Preveno do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clnicos Quando

Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento mbgazzana@gmail. com

Potenciais Conflito de Interesse • Cargos • Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre • Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento • Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT • Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica • Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis • Remuneração para conferências • Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis • Patrocínio para congressos • Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Objetivos • Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes clínicos • Relatar as principais medidas preventivas disponíveis • Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em pacientes clínicos • Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Principais Diretrizes MBGazzana

Profilaxia é a Única Intervenção Possível Pacientes com TEP 630. 000 Morrem na 1ª hora 11% 67. 000 Sobrevivem após 1ª hora 89% 563. 000 Sem diagnóstico 71% 400. 000 Morrem 30% 120. 000 MBGazzana Sobrevivem 70% 280. 000 Diagnóstico / Tratamento 29% 163. 000 Morrem 8% 13. 000 Sobrevivem 92% 150. 000 Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36: 417

Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos * MBGazzana * Na ausência de profilaxia

Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo ENDORSE MBGazzana Registro Multinacional – N = 68. 183 ( Clínico 55% - 37. 356 ) Lancet 2008; 371: 387

“ Todo paciente hospitalizado DEVE ter aferido o seu grau de risco de TEV e receber a respectiva profilaxia ” MBGazzana

Escore de Predição de Padua Características dos pacientes Escore Câncer em atividade* 3 História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) 3 Mobilidade reduzida** 3 Trombofilia conhecida*** 3 Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2 Idade avançada (≥ 70 anos) 1 Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1 Infecções e/ou doenças reumatológicas 1 Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1 Obesidade (IMC ≥ 30) 1 Terapia hormonal atual 1 MBGazzana Risco alto ≥ 4

Escore de Padua É Bom Preditor de Risco MBGazzana

Tromboembolismo Venoso Medidas Profiláticas • Deambulação precoce • Medidas Mecânicas • Medidas Farmacológicas – Meias elásticas de compressão graduada – Compressão pneumática intermitente – Filtro de veia cava inferior – Heparina não fracionada – Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina) – Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana) – Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Desfechos nos Estudos • Incidência de TEV – Sintomática – Exames de imagem • Mortalidade – Total – Por TEP MBGazzana • Sangramento – Qualquer – Clinicamente significativo – Maior / menor • Custo-efetividade

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Critérios para Escolha do Método • Evidencia • Facilidade na aplicação • Contexto clínico • Disponibilidade • Custo (custo-efetividade) – Eficácia – Segurança – Doença principal – Comorbidades • Contra-indicações – Risco de sangramento – Insuficiência renal – Plaquetopenia MBGazzana – Via – Posologia

Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEP em Pacientes Clínicos Metanálise: 9 estudos ( N = 19. 958 ) MBGazzana Ann Intern Med 2007; 146: 278

Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo MEDENOX • ECR • N = 1102 • Enoxaparina • Placebo • Incidência TEV • 2 o: Mortalidade MBGazzana N Engl J Med 1999; 341: 793

Enoxaparina X HNF Metanálise: 4 estudos ( N = 3. 600 ) MBGazzana J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina Reduz Incidência de TEV em Relação HNF Metanálise: 4 estudos ( N = 3. 600 ) MBGazzana J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade Quando Comparado a MECG Isolada em CTI LIFENOX • ECR • N = 8. 307 • Enoxaparina 40 mg • MECG abaixo ou acima do joelho • Mortalidade MBGazzana N Engl J Med 2011; 365: 2463

Dalteparina Não É Superior a HNF 5. 000 bid PROTECT • ECR • N = 3764 • Dalteparina 5. 000 UI • HNF 5. 000 UI bid • Incidência de TEV MBGazzana N Engl J Med 2011; 364: 1305

Fondaparina Reduz a Mortalidade Quando Comparado a Placebo ARTEMIS • ECR • N = 838 • Clínicos, >= 60 a • Fondaparina 2, 5 mg • Placebo • TVP (venografia) • 2 o: Mortalidade MBGazzana Turpie A et al. BMJ 2006

Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina • ECR • N = 8. 101 • Enoxa 40 mg • Rivarox 10 mg • Combinado MBGazzana N Engl J Med 2013; 368: 513

Extensão da Profilaxia com Enoxaparina Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento VTE incidence day 28+/-4 (%) P = 0. 022 P = 0. 0004 P = 0. 0052 RRR 38% P = 0. 22 RRR 36% Placebo (N=2510) Enoxaparin (N=2485) N=100 N= 95 N= 61 N=60 RRR 79% N= 24 N= 5 Total VTE MBGazzana NNT = 65 Proximal DVT Symptomatic VTE N= 5 N= 1 All PE Ann Intern Med 2010; 153: 8

Compressão Pneumática Intermitente Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos MBGazzana Chest 2012; 141: e 195 S

Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV Aumenta com Tempo de Hospitalização IMPROVE • Observacional • Registro • N = 10. 863 MBGazzana Chest 2011; 139: 69

Tipo de Profilaxia X Sangramento IMPROVE MBGazzana Chest 2011; 139: 69

Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia No Yes Contraindication to prophylaxis MBGazzana Chest 2011; 139: 69

Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento MBGazzana Chest 2011; 139: 69

“ Deve-se avaliar o real risco de sangramento e acompanhar diariamente se persista contra-indicação” MBGazzana

Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico Metanálise: 4 estudos ( N = 1. 000) MBGazzana HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS ) J Thromb Haemost 2011; 9: 893

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Duração • Ensaios clínicos: 6 a 14 dias • Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 ) • Experts: até deambulação ou alta hospitalar MBGazzana

Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV MBGazzana J Thromb Haemost 2010; 8: 1230

Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV • ECR • N = 2. 493 • Padua ≥ 4 sem profilaxia • Aviso pessoal • Incidência TEV MBGazzana Circulation 2009; 119: 2196

Pacientes Clínicos Protocolos Institucionais ( locais ) MBGazzana Versão 2013

Mensagens • A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos • Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes • As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV • A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica • São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV MBGazzana

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos • Quando ? Sempre, avaliando o nível de risco • Como ? Profilaxia farmacológica conforme risco • Por quanto tempo ? Até 14 dias (após individualizar) MBGazzana

Obrigado pela atenção ! mbgazzana@gmail. com UFRGS – Campus da Saúde MBGazzana