PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE
PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE A LA LUMIÈRE DES NOUVELLES RECOMMANDATION Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail. com
La maladie coronaire 7. 2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA
Annual event rates in stable CAD outpatients is high Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1 -year follow-up 1. 4 Non-fatal MI UA 6. 44 CABG 3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year 1. 4 PCI 3. 8 CHF 4. 9 CV death 1. 8 Death/MI/ Stroke/Hosp* 15. 2 0 PG Steg, et al. JAMA. 2007; 297: 1197 -1206. 5 10 15
Angor stable : pronostic à 2 ans Framingham Heart Study - 1993 Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88: 2548– 2555
Maladie coronaire stable Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires Episodes réversibles d’ischémie Peut s’agir de situation en post SCA à très faible risque L’ischémie silencieuse
Mecanismes Obstruction artérielle Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples
Eliminer … Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive Un rétrécissement aortique Une arythmie
L’angine de poitrine Inconfort thoracique…
Types de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La probabilité clinique pré test ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Dc non invasif Niveau de probabilité ECG Test biochimiques Holter. ECG : Arythmies ? ? Echo cœur Echo. Doppler des TSA Rx du thorax
Echographie Doppler ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Le Holter rythmique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Tests biochimiques Hb TSH Glycémie , glycémie post prandiale , HBA 1 C Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion d’angor instable CRP hs ( Pc)
Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ECG d’effort Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 % Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
L’ECG d’effort : moins efficace BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme
Autres examens Echo d’effort Echo dobutamine + ou – contraste Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CMR
L’imagerie de stress ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Le coroscanner Patient à faible risque Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65 b/min Sensibilité à 95 -99 % Specificité à 64 -83 % Stents ? ? ( artefacts ) Pontages ++
Angiocoroscanner ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Sensibilité et spécificité des differents examens ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Indication des tests chez le patient asymptomatique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La coronarographie Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote ) Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée
FFR lors de la CORO Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine FFR >0. 80 : TTT médical meilleur FFR<ou = 0. 8 plus test d’ischémie positif : revascularisation
Stratification du risque Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress L’anatomie coronaire
Les elements Pc dans l’angor stable Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141– 151
Stratification du risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Angor avec coronaires « normales » Angor avec test d’ischémie positif Atteinte microvasculaire Echo dobutamine Injestion d’adenosine Injection d’acetylcholine Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine
Traitement non pharmacologique Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses Contrôle du diabète HBA 1 C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Traitement pharmacologique Les buts Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité
Les approches thérapeutiques dans l’angor stable Augmenter l’apport en O 2 Nitrates Inhibiteurs calciques Diminuer la consommation en O 2 Bêtabloqueurs Inhibiteurs calciques Et l’approche métabolique Trimétazidine Levée de la sténose
Traitement pharmacologique Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol Les inhibiteurs calciques Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB
Traitement pharmacologique Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques
Traitement pharmacologique La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil d’ischémie à l’effort
Médicament pour la prévention des événements Aspirine 75 -150 mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine Bithérapie : n’est pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque d’evenements ischémiques Statine IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La revascularisation par angioplastie Mortalité < 0. 5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé , ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Angor stable : pronostic à 4, 6 ans COURAGE - 2007 Survie sans infarctus du myocarde Traitement Médical ‘Optimal’ Angioplastie + TM ‘O’ 1. 0 0. 9 0. 8 0. 7 Pronostic à 4, 6 ans Décès ou Id. M : 19% Décès : 8% SCA : 12% 0. 6 0. 5 P = 0. 62 0. 0 0 1 2 Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 : 1503 -1516 3 Années 4 5 6 7
TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472– 482
TTT medical Vs PCI mortalité cardiovasculaire Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472– 482
TTT medical Vs PCI incidence des IDM Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472– 482
the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472– 482
Revascularisation Vs TTT médical Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation
Angioplastie ou Pontage ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Lésion du tronc commun ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
3 cas particuliers
Le cas de la femme La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales ( mortalité , AVC , IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive que chez l’homme Adopter une approche conservative
Le patient diabetique Mortalité 2 a 5 fois plus élevées Objectif HBA 1 C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team
Les sujet agé Plus de comorbidités Souvent sous traités Symptômes atypiques Souvent référés pour l’angioplastie que pour pontage Plus de complications post procédurales
Conclusion Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique Un « bon » traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie
- Slides: 54