MS centrum Neurologick oddlen Nemocnice Teplice pednosta MUDr

MS centrum Neurologické oddělení Nemocnice Teplice přednosta MUDr. Jaroslav Pejša Moderní postupy v léčbě RS Praha ILF, 21. 11. 2009 MUDr. Marta Vachová 1

Začátek léčby v ČR do 1. 5. 2009 l Kortikoidy – zaléčí ataku a pak udržovací dlouhodobé užívání (Medrol, Prednison) l Kombinace s cytostatikem – efekt za 2 M (Imuran, Azathioprine, při nedostatečném efektu, či nesnášenlivosti Cyclofosfamide, Metotrexat) l ČEKÁNÍ NA DALŠÍ ATAKU! 2

Čekání na léčbu? Už ne! Kriteria k zařazení pacienta v ČR platná od 1. 5. 2009: jistá RS v RA formě, 2 ataky během 1 roku či 3/2 roky, EDSS do 4. 5 (ujít bez opory 300 m), neefektivita klasické imunosupresivní léčby. l První příznaky nemoci - CIS, které bylo nutno zaléčit infuzí kortikoidy, MRI a LP nález odpovídá vysokému riziku rozvoje RS, byla vyloučena jiná diagnóza l 3

Preparáty l. volby interferony l l l Interferony beta FALEŠNÝ TELEGRAM. Snížení aktivity o 40 -70%, ale jen 40% totálních responderů. Nástup efektu za 3 m. Flu like sy – zvýšená teplota, horečka, bolesti kloubů, hlavy, zimnice, únava (vymizí do 2 m Tp, preventivně Ibuprofen 800 mg, paracetamol 1000 mg nebo jiné antiflogistikum) Lokální reakce – zarudnutí a bolest v místě vpichu zvýšení JT, snížení počtu bílých krvinek nebo destiček, orgánové autoprotilátky (štítná žláza), psychické rozlady, deprese Rozvoj neutralizačních protilátek – ztráta efektu 4

Interferony beta Avonex® – interferon beta la (ovariální bb. čínských křečků), aplikace 1 x týdně do svalu l Betaferon®/Extavia® – interferon beta lb (E. coli), aplikace 1 x ob den podkožně l Rebif 22® – interferon beta la, aplikace 3 x týdně podkožně l Rebif 44® – interferon beta la, aplikace 3 x týdně podkožně l 5

Preparáty l. volby Copaxone Glatiramer acetát –KOST PRO PSA. l Copaxone 1 xd podkožně – umělá molekula napodobující látky v myelinovém obalu centrálních nervů. Pomalejší nástup 3 -6 m, ale produkce látek opravujících CNS. l l Vedlejší účinky: lokální reakce v místě vpichu, bolestivost, svědění, vyrážka, lipoatrofie, alergické reakce (proniknutí látky do systému), dušnost, tlaky na hrudi, zrudnutí, úzkost – mizí do 15 min. 6

7

Selhání léčby léky první volby l l l Léčba: min 9 měsíců Relapsy: 2 a více relapsů za 9 -12 měsíců s neúplnou úpravou nebo progrese EDSS. MRI: aktivita nemoci dokumentována přítomností gadolinium vychytávajících ložisek (nabarví se po podání kontrastní látky do žíly), přibývání ložisek zánětu, ubývání tkáně mozku LP: zánětlivý nález v likvoru (zvýšený počet buněk imunitního systému nad 10/3), ale ne akutní infekce. Vedlejší účinky pro které nelze lék dál užívat. 8

Preparáty 2. volby Tysabri l Tysabri monoklonální protilátka, blokuje vstup bílých krvinek do mozku a míchy. 9

Tysabri (natalizumab) Infuze 1 x za 28 dnů: infuzní pumpa, 1 hodinu, dále sledování 1 hodinu. l Efektivita léčby: Mezi 6. týdnem léčby a 6. podáním natalizumabu nedošlo k relapsu ani ke zhoršení EDSS. A dále max 1 relaps za rok, bez horšení EDSS. l Vedlejší účinky: poinfuzní reakce (20% bolest hlavy, únava, maátnost x 4% alrgie, zvýšení jaterních testů, melanom, Progresivní multifokální encefalopatie - JC virus (kognitivní deficit, zrakové potíže, motorika), 1/1000 léčených l 10

Bezpečnostní pravidla pro podání Tysabri l l l l l Dostatečný počet bílých krvinek Nesmí být v předchozích 3 měsících léčen cytostatiky Odstup od pulsů mitoxantronu (modrá krev) nebo cyklofosfamid min 6 měsíců Vynechání léků první volby max. 3 -6 týdnů Nesmí se užívat ani kortikosteroidy, jen krátké pulzy k zaléčení ataky (3 -5 dnů) Žádná rakovina ani prekancerózu posledních 10 letech. 6 měsíců žádné invazivní mykotické infekce Oparová infekce (Herpes simplex) nebo pásový opar (herpes zoster) v posledních 4 týdnech, při opakovaných infekcích dlouhodobá profylaxe acyclovirem, Pacient nesmí mít v době nasazení akutní infekt (močových cest, plic). MRI vstupní a dále pravidelné kontroly 11

Preparáty 2. volby - IVIG l IVIG – problém dávky, 15 g lx měsíčně, u nemocných s RA formou jako alternace k DMD, prvních 6 měsíců po porodu (6 x 15 g), u SP při nesnášenlivosti alespoň 3 druhů cytostatik do EDSS 6, 5 l Vedlejší účinky: alergie, anafylaxe 12

13

Selhání léčby Pulzy cytostatik – mohou zabránit progresi a zachovat schopnost chůze. l mitoxantrone (modrá krev) maximální kumulační dávka, riziko pro srdce, onemocnění krve l cyclofosfamide – dlouhodobé podávání infuzně i v tabletách, při dávce nad 50 g riziko nádoru močového měchýře l Vysokodávkovaná imunoablace u maligní RS – kmenové buňky l 14

15

Nové látky v tabletách Cladribin – cytostatikum, původně k léčbě leukemií, několik tablet za rok l FTY 720=fingolimod – lymfocyty v domácím vězení v uzlinách, ochrana nervových buněk, 1 xd l Fumarát (3 xd), Laquinimod (1 xd) – příznivé naladění imunitních buněk, ochrana nervů l Teriflunomide - blok tvorby nových aktivních lymfocytů, 1 xd l 16

Monoklonální proti. Iátky I. Účinná látka Firemní název AE 150 či 300 mg s. c. 1 x. M Anti CD 25 Kožní reakce Cam. Path H® 5 x 12 mg i. v, za rok 3 x 12 mg Anti CD 52 Krvácení Štítná žláza Good. Pasture Mabthera® Rituxan® 1 g/d i. v. 2 x Anti CD 20 po 14. D á 6 M PML – zánět mozku Fáze I, II 100 -1000 mg 2 x 14 dnů, Opakovat za 6 M PML Alemtuzumab Ofatumumab , Ocrelizumab Cílová molekula Zenapax. C Daclizumab Rituximab Dávkování Humaniz anti CD 20 17

Symptomatická léčba l Léčba spasticity – křeče, ztuhlost (Sirdalud, Baclofen, Myolastan, botulotoxin) l Antidepresiva l Bolest poškozených nervů a poruchy citlivosti (TCA, antiepileptika, analgetika, marihuana) l Sfinkterové potíže a sexuální dysfce l Únava (Vigil) l RHB – komplexní, Vojta…, lázně 18

Podpůrná terapie prevence viroz – Viregyt K (od října do konce dubna), nedoporučujeme očkování, pouze proti tetanu l prevence osteoporozy při kortikoidní léčbě (Ca 1 g/d + Vitamin D 3 př, Caltrate plus, Calcichew. D 3, Vigantol gtt) l vitaminoterapie – vit. C 250 mg/d, E 200 mg, B komplex lxd, či B 12 2 -3 x ročně (B 1, 6) l alternativní medicína – Wobenzym, pupalka, kombucha, homeopatika, včely l 19

Obecná opatření l l l Udržovat dobrou fyzickou kondici, dostatečná fyzická aktivita, nepřetěžovat ani příliš nešetřit – zlatá střední cesta Vyvarovat se infekcím a jiným stresům Správná životospráva – bílé maso, celozrnné pečivo, mořské ryby, jogurty, tvrdé sýry Vyvarovat se alergenům Těhotenství možné v klidové fázi, nekojit déle než 6 M, střídavá péče, porod přirozenou cestou, epidurální analgezie možná ROSKA, SMS 20

Závěr RS je léčitelné onemocnění, čím dříve s léčbou začneme tím větší máme šanci na úspěch l Umíme zpomalit zánět a progresi nemoci, ale neumíme opravit již zničené nervy l Proto je nutné léčit ihned a efektivními prostředky l Můžeme zajistit téměř normální život, včetně zachování pracovní schopnosti, pokud nepromarníme správný čas na léčbu l M NENÍ NA CO ČEKAT „ČAS JSOU NERVY!!“ 21

22