STEATOSE HEPATIQUE AIGUE GRAVIDIQUE SHAG Docteur Jean Louis

STEATOSE HEPATIQUE AIGUE GRAVIDIQUE SHAG Docteur Jean Louis PALLOT 2009

SHAG INTRODUCTION SHAG décrite par SHEEHAN en 1940 - Rare : de prévalence imprécise - Spécifique de la grossesse (2ème moitié) Maladie - Etiologie indéterminée - Grave : potentiellement mortelle - Pronostic amélioré par un diagnostic et un accouchement précoce Insuffisance hépato-cellulaire d’aggravation progressive avec complications infectieuses, hémorragiques, troubles de l’hémostase.

SHAG HISTOLOGIE Stéatose micro-vacuolaire centro-lobulaire Microvacuoles intra cytoplasmique remplies de graisses (AGL) noyau hépatocytaire en place Nécrose hépatocytaire limitée Cholestase inconstante Infiltration cellulaire inflammatoire Localisation centro-lobulaire Régression stéatose sans séquelle

SHAG ETIOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE (1) Facteur étiologique incontournable LA GROSSESSE 1 er conflit entre l’enfant avec sa MÊÊÊRE et son père DES HYPOTHESES NON CONFIRMEES Causes nutritionnelles HTA gravidique (Pré éclampsie) Hyperoestrogénie Agent infectieux (virus) Immaturité du foie foetal Cause toxique - SHAG et tétracycline à fortes doses - Toxine alimentaire

SHAG ETIOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE (2) UNE AVANCEE Déficit fœtal d’une enzyme de la oxydation mitochondriale des acides gras (long-chain 3 -hydroxyacyl Co. A dehydrogenase (LCHAD) Mutation G 1528 C du gêne codant pour la LCHAD - fœtus homozygote - parents hétérozygotes Treem WR Hepatology 1994. SIMS H. Proc Natl Acced Sci 1995 Ibdah JA. N. Engl J Med 1999 MAIS Anomalies génétiques absentes - Etude Française : Mansouri A. J. Hepatol. 1996 - Etude Américaine : Maitra Pediatr. Res. 2002 EN PRATIQUE Recherche systématique de la mutation G 1528 C chez l’enfant et les 2 parents en cas de SHAG Plusieurs entités pour une même expression clinique ?

SHAG PREVALENCE Maladie rare - Los Angeles 1 cas / 6659 grossesses (Castro MA. Am. J Obstet Gynecol 1999) - Santiago du Chili 1 cas / 15900 grossesses (Reyes H. Gut 1994) - Pays de Galles 1 cas / 1000 accouchements ? (Ch’ng. Cl. Gut 2002) ANGLETERRE (UK) 57 SHAG pour 1 132 964 accouchements Février 2005 Août 2006 1 cas / 20 000 accouchements Knight M. Hepatology 2009 FRANCE Inconnue EN CONCLUSION 1 cas pour 10 000 à 20 000 accouchements Prévalence augmentée - Fœtus male - Grossesses multiples - Primiparité

SHAG DIAGNOSTIC Un diagnostic précoce à la phase pré ictérique permet le geste salvateur L’interruption rapide voire urgente de la grossesse Amélioration du pronostic maternel et foetal

SHAG AMELIORATION DU PRONOSTIC AVANT 1970 ENTRE 1970 - 1980 ENTRE 1980 - 1990 Mortalité maternelle 92 % Mortalité maternelle 80 % Mortalité maternelle 25 % Mortalité fœtale 75 % Mortalité fœtale 40 % Mortalité fœtale 60 % Etudes Type Etud e 1 MA Castro Boston Los Angeles R 2 M Bahloul Tunisie R 3 MF Fesenmeier Cincinatti Lexington R 4 CL Ch’ng Pays de Galles P 5 M Knight UK P Période SHAG (n) Décès maternel (n / %) Naissance (n) Mortalité infantile (n / %) 1 MFIU 1982 – 1987 28 30 (7 %) 1 Décès néo natal 7 (32 %) 1993 – 2003 22 ND ND 23 3 MFIU (13 %) 5 2 (12. 5 %) 1993 – 2003 16 1990 -2000 5 1 (2 %) 2005 – 2006 1 MA Castro 1999 Am J Obstet Gynecol 6 MFIU 57 67 2 Bahloul 2005 Réanimation 4 M Knight 2008 GUT (10 %) 1 Décès néo natal 3 MF Fesenmeier 2005 AM. J. Obstet Gynécol 5 CL Ch’ng 2002 GUT

SHAG CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC A LA PHASE PRE-ICTERIQUE (1) SURVENUE AU COURS DU 3ème TRIMESTRE D’UN SYNDROME DIGESTIF - Nausées - vomissements - Douleurs abdominales sus mésocoliques ASSOCIE - Un syndrome toxémique 50 % des cas (céphalées – HTA) - Une polyuro polydipsie (10 %) ++++ - Un prurit (3%) ++ Ce tableau symptomatique dans la seconde moitié de la grossesse, bien que non spécifique, doit faire évoquer le diagnostic

SHAG CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC A LA PHASE PRE-ICTERIQUE (2) ANOMALIES BIOLOGIQUES NON SPECIFIQUES MAIS TRES EVOCATRICES Elévation de la créatinine (N < 80 µmol / l) Hyperuricémie Elévation des aminotransférases (< 10 N) Abaissement du TP et du facteur V Le diagnostic est quasiment porté L’imagerie peut affirmer le diagnostic

SHAG CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC A LA PHASE PRE-ICTERIQUE (3) ECHOGRAPHIE HEPATIQUE Hyperéchogénicité diffuse Diagnostic positif interruption de grossesse Normale : n’élimine pas le diagnostic TDM HEPATIQUE Hypodensité hépatique diffuse Diagnostic positif interruption de grossesse Normale : n’élimine pas le diagnostic

SHAG CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC QUE FAIRE SI L’IMAGERIE N’AFFIRME PAS LE DIAGNOSTIC ? PBH + / Voie transjugulaire Fixateur ne dissolvant pas les graisses INTERRUPTION GROSSESSE ++++ Si faisceau d’arguments cliniques suffisants Valeur diagnostique -De la polyurie polydipsie -Des anomalies biologiques TP et facteur V -Du prurit Au moindre doute INTERET PBH EN POST PARTUM POUR DIAGNOSTIC DE CERTITUDE ?

SHAG CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC A LA PHASE ICTERIQUE ICTERE = FORME EVOLUEE 1 à 3 semaines d’évolution URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Tableau évocateur d’aggravation rapidement progressive Ictère constant Encéphalopathie hépatique Insuffisance hépato-cellulaire Hypoglycémie Insuffisance rénale aiguë Troubles de l’hémostase Syndrome hémorragique ANOMALIES BIOLOGIQUES La cytolyse hépatique reste modérée L’hyperuricémie est franche TP bas et FV diminuée +++ L’ANAMNESE LA PHASE PRE ICTERIQUE Conforte un diagnostic évident INTERRUPTION DE LA GROSSESSE EN URGENCE

SHAG DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A LA PHASE PRE-ICTERIQUE (1) 1 - CHOLESTASE INTRA HEPATIQUE GRAVIDIQUE FACILEMENT ELIMINEE Prurit premier plan ++++ lésions de grattage insomnie ALAT très augmentée > 10 N TP normal Facteur V toujours normal Plaquettes normales Ictère 10 % des cas après le prurit 2 - HEPATITE VIRALE AIGUE OU FULMINANTE Augmentation majeure des ASAT et ALAT Diagnostic établi ou infirmé sur les sérologies HVA HVB 3 - HEPATITE AIGUE TOXIQUE Enquête prise de toxique 4 - SHU et PTT - Anémie hémolytique mécanique - IRA plus marquée en cas de SHU - Atteinte neurologique en cas de PTT

SHAG DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AUX DEUXPHASE DU SHAG (2) UN SEUL DIAGNOSTIC DIFFICILE Toxémie gravidique (TG) (Pré éclampsie sévère, Eclampsie, HELLP syndrome) CRITERES COMMUNS -Douleurs abdominales -Hypercréatininémie -Hyperuricémie -Augmentation aminotransférases -Thrombopénie -Anomalies de l’hémostase + ASSOCIATION SHAG – SYNDROME TOXEMIQUE 50 % DES CAS

SHAG DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (3) CRITERES DISCRIMINANTS TG SHAG +/- +++ Polyuro-polydipsie - ++++ Prurit modéré - ++ Fièvre - +/- Ictère - + Encéphalopathie hépatique - + Hypoglycémie - + ALAT > 10 N + - Hémolyse mécanique + +/- Hyperamoniémie - + Retard staturo-pondéral + - Anomalie flux utéro-placentaire + - Hyperéchogénicité hépatique Echo - + Hypodensité hépatique (TDM) - + Infarctus hépatique + - Hématome sous-capsulaire du foie + - Symptomatologie abdominale inaugurale MAIS SANCTION THERAPEUTIQUE IDENTIQUE Interruption RAPIDE voire URGENTE de la grossesse

SHAG INTERRUPTION DE LA GROSSESSE (1) URGENCE D’AUTANT PLUS URGENTE QUE L’ATTEINTE HEPATIQUE MATERNELLE EST PLUS GRAVE DEUX VOIES POSSIBLES SELON LE CONTEXTE CLINIQUE MATERNO-FŒTALE -Césarienne -Voie basse

SHAG INTERRUPTION DE LA GROSSESSE (2) EN PRATIQUE 5 SITUATIONS CLINIQUES MORT FŒTALE IN UTERO Extraction utérine d’urgence -Césarienne -Voie basse rare SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE Extraction utérine d’urgence -Césarienne SHAG EVOLUEE Extraction utérine d’urgence -Césarienne SHAG PRE-ICTERIQUE -Césarienne si TP, FV < 50 % -Voie basse si pas de trouble crase sanguine SI LE TRAVAIL EST DECLENCHE -Voie basse -Césarienne EN CONCLUSION CESARIENNE DANS LA MAJORITE DES CAS SOUS ANESTHESIE GENERALE

SHAG INTERRUPTION DE LA GROSSESSE (3) CORRECTION PREALABLE DES TROUBLES DE L’HEMOSTASE Administration de PFC + ou Administration de fibrinogène (Clottagen) Transfusion de plaquettes LA CORRECTION DES TROUBLES DE L’HEMOSTASE NE DOIT PAS RETARDER LA CESARIENNE SE POURSUIT PENDANT L’ACTE

SHAG INTERRUPTION DE LA GROSSESSE (4) Modalités d’interruption de la grossesse Dans l’étude prospective anglaise de 57 SHAG Modalité d’accouchement Indications de la césarienne Diagnostic SHAG Ante natal – 42 cas N (%) Diagnostic SHAG Post natal – 15 cas N (%) Voie basse spontanée Voie basse instrumentale Total voie basse 7 (16) 4 (10) 11 (26) 4 (26) 0 4 (26) Césarienne avant travail SHAG sévère Syndrome toxémique Détresse fœtale aiguë Siège Dystocie Total 20 0 5 2 1 28 (67 %) 0 2 4 1 0 7 (47 %) 3 3 (7%) 4 4 (27 %) 31 (74 %) 11 (74 %) Nombre % 57 15 42 23 100 % 26 % 74 % 55 % des césariennes Césarienne pendant travail Détresse fœtale aiguë Total césarienne SHAG Total Voie basse Césarienne Anesthésie générale

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (1) Le risque de survenue de complications en post-partum est d’autant plus élevé que l’atteinte hépatique est sévère EVOLUTION DES FORMES MINEURES DIAGNOSTIC PRECOCE -Evolution favorable en 1 à 2 semaines -Correction troubles de l’hémostase en 4 à 8 jours -Correction IRA en 5 à 15 jours -Pas d’hémorragie / pas d’infection -Restitution ad integrum du foie Prévention systématique de l’hypoglycémie Perfusion de G 10 % 2 à 4 jours

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (2) EVOLUTION DES FORMES SEVERES DIAGNOSTIC TARDIF COMPLICATIONS Hypoglycémie Insuffisance hépato-cellulaire Encéphalopathie hépatique Syndrome hémorragique ++++ Syndrome de rétention hydrosodée Insuffisance rénale aiguë +++ Complications infectieuses ++++ Pancréatite nécrotico-hémorragique (rare) MISE EN JEU PRONOSTIC VITAL

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (3) EVOLUTION DES FORMES SEVERES DIAGNOSTIC TARDIF HYPOGLYCEMIE Quasi constante Durée 2 à 4 jours Fonction degré de l’IHC G 10 % - G 30 % Surveillance dextro +++ ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE Syndrome confusionnel Agitation Trouble de la conscience Mouvements anormaux Hyperventilation Ascite Gravité fonction de la sévérité de l’insuffisance hépato-cellulaire -Hémofiltration veino-veineuse continue -Épuration toxines hépatiques (MARS) -Greffe hépatique en urgence

SHAG Vacuité utérine ocytocique EVOLUTION MATERNELLE (4) COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ++++ Origine Insuffisance hépato-cellulaire + / - CIVD + / - anomalie hémostase primaire Hémorragie génitale +++++ Rétention placentaire Inertie utérine Hémorragie filière génitale Hématome pariétal Traitement -Correction troubles de l’hémostase PFC, fibrinogène, plaquettes, FVII active - Transfusion sanguine Hémorragie extra génitale Digestive Embolisation Ligature hypogastrique Hystérectomie d’hémostase

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (5) Insuffisance rénale aiguë (IRA) Rétention hydrosodée IRA MULTIFACTORIELLE -IRF de l’IHC -Hypovolémie – spoliation sanguine -Ascite (hypoalbuminémie HPT sinusoïdale -Effet antidiurétique des ocytociques TYPE DE L’ATTEINTE RENALE -IRF ++++ : guérison avec normalisation hépatique -NTA + : facteurs associés (CIVD / anémie) TRAITEMENT IRF : - remplissage vasculaire - Salbumine 20 % 40 g / j (2 à 4 jours) - Lévophed ou Glypressine NTA : - EER (HDI ou EERc) - + / - diurétiques de l’anse

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (6) COMPLICATIONS INFECTIEUSES ++++ Complications infectieuses d’autant plus à craindre que l’insuffisance Hépato-cellulaire est plus sévère Infections urinaires Infection du liquide d’ascite Abcès de paroi Infection génitale (nécrose utérine) TRAITEMENT -Antibiothérapie empirique sur BG – -Antibiothérapie adaptée (IRA / IHC) -Chirurgie Pas d’aminoside si ascite AB Anti anaerobie

SHAG EVOLUTION MATERNELLE (7) PROBLEME DES GROSSESSES ULTERIEURES RECIDIVE GROSSESSE ULTERIEURE Déficit en LCHAD par mutation G 1528 C : 20 à 70 % Sans déficit en LCHAD : exceptionnel DEROULEMENT DE LA GROSSESSE SOUS ETROITE SURVEILLANCE RENFORCEE A PARTIR DE LA 28ème SA -Éducation de la patiente -Surveillance clinique et biologique

SHAG EVOLUTION INFANTILE RISQUE DE MORT IN UTERO -Important (10 %) -Imprévisible -Extrêmement brutal PRONOSTIC DES ENFANTS NES VIVANTS FAVORABLE Mortalité néonatale faible (1, 5 % à 2 %) LE DIAGNOSTIC PRECOCE ET L’INTERRUPTION RAPIDE DE LA GROSSESSE EST LE MEILLEUR GARANT D’UNE EVOLUTION INFANTILE FAVORABLE

SHAG CONCLUSION (1) NECESSITE D’UN DIAGNOSTIC PRECOCE DONC SAVOIR Y PENSER DEVANT UNE SYMPTOMATOLOGIE DIGESTIVE A PARTIR DE LA 28ème SA RECHER SYSTEMATIQUEMENT UNE POLYURO POLYDIPSIE ET UN PRURIT ET CONNAÎTRE LES ANOMALIES BIOLOGIQUES EVOCATRICES INTERRUPTION RAPIDE VOIRE URGENTE DE LA GROSSESSE SEUL TRAITEMENT A VISEE ETIOLOGIQUE DU SHAG SEULE CHANCE DE SURVIE MATERNELLE ET INFANTILE

SHAG CONCLUSION (2) REGLES THERAPEUTIQUES IMPERATIVES DU POST PARTUM DES FORMES GRAVES DU SHAG Prévenir les hypoglycémies Corriger les troubles de l’hémostase Compensation des pertes sanguines sans retard Maintenir une pression de perfusion viscérale efficace -optimisation volémie -vasopresseur Antibioprophylaxie césarienne comportant un antibiotique anti anaerobie Traquer la survenue d’une complication infectieuse Prise en charge agressive de l’insuffisance hépato-cellulaire