Pseudopolyarthrite rhizomlique et maladie de Horton Dr El

Pseudopolyarthrite rhizomélique et maladie de Horton Dr El Kabbaj Pr N. Hajjaj Hassouni Hoital El AYachi

Objectifs 1 -Décrire la physiopathologie de PPR et MH 2 -Établir le diagnostic de PPR et MH 3 -Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH • Physiopathologie PPR • Physiopathologie de MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel • La corticothérapie • Médicament épargneurs • Traitement adjuvant • Critères d’activité

Introduction • La pseudopolyarthrite rhizomélique est un rhumatisme inflammatoire prédominant au ceintures • La maladie d’Horton est une vascularite touchant les artères de gros et moyen calibre • Les liens entre les deux entités ont été prouvés • L’absence de signes pathognomonique rend compte de la nécessité des critères diagnostiques • La corticothérapie reste le traitement de choix

Epidemiologie • La MH et la PPR touchent la même population Ces 2 entités sont fréquemment associées • 40% à 60% des patients atteints de MH présentent des symptômes de PPR • Entre 9% et 20% des patients atteints de PPR ont également une MH J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

MH • Prédominance féminine : 2 à 3 femmes pour un homme • Elle concerne la personne âgée et demeure exceptionnelle avant 50 ans avec un pic à 7080 ans • Gradient nord-sud • L’incidence annuelle estimée à 6 à 22 nouveaux cas pour 100000 habitants en Danemark et en Loire Martyn Patel et al. 2011 7 -11

PPR • Elle partage la même distribution que la MH en termes de sexe , âge et gradient nord-sud • L’incidence annuelle estimé à 13. 3 pour 100000 en Espagne J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

• Physiopathologi e PPR • Physiopathologi 1 -Décrire la e de MH physiopathologi e de PPR et MH

PPR/MH • Origine infectieuse : üVariations saisonnières dans l’incidence üPas de confrontations par des analyses microbiologiques • Origine génétique – HLA BRB 04 et DRB 01 – Certains cas familiales N Pipitone ; European journal of internal Medecine 2013

PPR • Synovial: Infiltrat inflammatoire constitué de macrophages et de lymphocytes T CD 4+ • Macrophages synthétisent : IL 1 béta et IL 6 • Présence de cellules dendritiques activées dans l’adventice de la paroi artérielle • Pas de production d’interferon gamma N Pipitone ; European journal of internal Medecine 2013

Maladie Horton • Panartérite segmentaire et focale : – Infiltrat de cellules polymorphes – Fragmentation de la limitante élastique – Hyperplasie intimale Kim-heangly. Autoimmunity reviews 2010

Maladie Horton Présentation l’antigéne par les cellules dendritiques activation lymphocyte T T Interferon gamma différentiation macrophages en cellules géante multinucléés Cytokines inflammatoires IL 1, IL 6 lésions endothéliales Facteur de croissance Kim-heangly. Autoimmunity reviews 2010 oblitération luminale

PPR/Horton • Taux plasmatiques élevés d’IL 6 chez les patients atteints de maladie de Horton, ainsi que dans les PPR. • Diminution drastique sous corticoïdes Sujets sains (1) Roche NE et al. A&R 1993; 36: 1286 -1294. PPR Horton

Diagnostic 2 -Établir le diagnostic de PPR et MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel

PPR : manifestations cliniques • Arthromyalgies inflammatoires – Invalidante à l’origine d’impotence fonctionnelle – Bilatérales symétriques évoluant depuis au moins un mois – Topographie rhizomélique : épaule , rachis cervical et racine des membres inférieures J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

PPR : manifestations cliniques • Les manifestations périphériques : 45% des cas – Polyarthrite asymétrique non érosive – Syndrome du canal carpien – Œdème des mains • Les manifestations générales : 33% des cas – Asthénie , anorexie , amaigrissement et fébricule N Pipitone ; European journal of internal Medecine 2013

Horton : manifestations cliniques • Signes crâniens – Céphalées récentes inhabituels pulsatiles temporales uni ou bilatérales – Hyperesthésie du cuir chevelu – Artères temporales: cordon induré avec abolition des pouls ( 40%) J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

Horton : manifestations cliniques • Signes oculaires (15%) : – baisse de l’acuité visuelle – Amaurose , paralysie oculomotrice , ptosis Devant le moindre signes oculaires : üComplications ischémique ophtalmologique üdiscuter corticothérapie en urgence vu le risque de cécité J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

Horton : manifestations cliniques • Localisations artéritiques extracrâniennes : – Aortite (15%) – Autres artères: rare • Atteintes cardiorespiratoire : rare • Atteintes neurologiques centrales: – AVC, AIT • Atteinte neurologique périphérique J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

Horton : manifestations cliniques • Manifestations articulaires: – Signes de PPR – Polyarthralgies inflammatoires • Manifestaions génerales : – Idem PPR J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

Diagnostic 2 -Établir le diagnostic de PPR et MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel

Biologie PPR/Horton • Syndrome inflammatoires : – VS accélérée souvent supérieure à 50 mm – CRP élevée La normalité de VS n’écarte pas le diagnostic de PPR ou d’Horton • Bilan hépatique perturbé : – ↗ GGT et PAL • IL 6: son dosage est l’apanage de laboratoires de recherche I. Marie. Revue de medecine interne 2013

Immunologie : MH • Anticorps antiphospholipides – les anticorps anti cardiolipines sont identifiés chez 20 à 59% des patients avec MH – La signification de la présence de ces anticorps n’est pas clairement élucidée Espinosa semin arthritis rheum 2010

Immunologie : MH • Anticorps anti-ferritine – En 2012 une équipe a suggéré l’utilité de ces anticorps dans le diagnostic de MH – dans ce travail ces anticorps étaient plus fréquemment décelés chez les patients avec MH par rapport aux sujets témoins – D’autres études sont nécessaires pour valider Intérêt de ces anticorps Baerlechen Ann Rheum Dis 2012

Biopsie de l’artère temporale • Indispensable au diagnostic de la MH • Elle doit être réalisée précocement sans retarder la mise en route de la corticothérapie • Elle peut être normal dans 25% des cas • La biopsie de l’artère temporale peut rester positive des semaines voir des mois après l’instauration de la corticothérapie I. Marie. Revue de medecine interne 2013

PPR: BAT? • La BAT n’est pas systématique devant un tableau de PPR • Elle est indiqué qu’en cas de manifestations cliniques de MH Gonzalez Drug aging 2006

Diagnostic Établir le diagnosti c de PPR et MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel

Echographie des artères temporales : MH • 3 signes fondamentaux : – Sténose – Occlusion – Signe de halo • Sensibilité 95% et spécificité 85% /histologie • L’échographie ne dispose pas de la BAT • Intérêt actuellement pour guider la BAT I. Marie. Revue de medecine interne 2013

Echographie des artères temporales I. Marie. Revue de medecine interne 2013

Angio-IRM et angio-scanner: MH • Intérét : – pour le diagnostic d’aortite • D’après les recommandations britaniques: – Une imagerie aortique est utile au moment du diagnostic de la MH – Radio du paumon 2 fois par an pour voir l’arque aortique M. Patel. Journal of clinical geron tology 2011

Angio-IRM et angio-scanner I Marie revue de medecine interne 2 O 13

PET-SCAN: MH • Intérêt: Øles formes frustes avec signes généraux dominants • Fixation du traceur sur les artères intéressées par le processus inflammatoire • Sa place reste à définir dans la panoplie diagnostic M. Patel. Journal of clinical geron tology 2011

PET-SCAN Salvarani C et al. Lancet 2008; 372: 234

Échographie articulaire: PPR • Intérét: – Bursite subacromiodeltoidienne BL : très évocatrice diagnostic PPR , sensibilité 93%, spécificité 99% et une valeur prédictive positive 98% – Bursite trochantérienne BL: 90% évocatrice du diagnostic • Limites: – Lésions dégénératives chez le sujet âgé N. BOUTRY. Revue de medecine interne 2010

Échographie articulaire N. BOUTRY. Revue de medecine interne 2010

IRM articulaires: PPR • • • Bursite de l’épaule: 98% Synovite gléno-humérale: 85% Tenosynovite biceps : 48% Bursite interépineuse cervical et lombaires Plus sensible que l’échographie pour les bursites de hanches I Marie Revue de medecine interne 2013

IRM articulaires (1) Salvarani C et al. Lancet 2008; 372: 234. (2) Cantini F. J Rheumatol 2001; 28: 1049 (3) Cantini F. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 462

IRM articulaires (1) Salvarani C et al. ARD 2008; 67: 758.

Établir le diagnosti c de PPR et MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel

Critères diagnostic : horton • Critères de l’ACR pour MH: q. Age de début de la maladie > 50 ans q. Céphalées d’apparition récente q. Anomalies de l’artère temporale à la palpation q. VS>50 mm q. BAT anormale Diagnostic retenu : 3 critères parmi les 5 Hunder Arthritis rheum 1990

Critères diagnostic : PPR • Critères de Bird et Wood q douleur bilatérale des épaule ou raideur q. Durée >2 semaines q VS>40 mm q. RM> 1 heure q. Age > 65 ans q. Impression de tension bilatérale dans les bras Le diagnostic de PPR est probable si 3 des 7 critères RAO JK. Ann inter Med. 1998

Critères diagnostic : PPR • Critères de Jones Hazelman q. Douleur de la ceinture pelvienne ou scapulaire q. Durée > 2 semaines q. RM> 1 heure q. VS> 30 ou CRP>6 mg q. Absence de polyarthrite rhumatoïde q. Absence de maladie musculaire La PPR est certaine si les six critères sont présents Healy. LA. Semin Arthritis Rheum. 1984

Critères diagnostic : PPR • Critères de Chuang Hunder q. Age > 50 ans q douleur bilatérale sévère ou modérément sévères intéressant 2 des sites suivant: v. Région cervicale ou torse vÉpaules ou région proximale des bras v. Hanches ou région proximale des cuisses q. VS> 40 q. Exclusion d’autres diagnostic La PPR est certaine si les 4 critères sont présents Bird HA. Ann Rheum Dis. 1979

Nouveaux critères diagnostic PPR 2012 sgupta B, et al. Ann Rheum Dis. 2012 Apr; 71(4): 484 -92.

Nouveaux critères diagnostic PPR 2012 • Score≥ 4: sensibilité 68% spécificité 78% • Score ≥ 5: sensibilité 66% spécificité 81% Dasgupta Arthritis Rheum 2012

Établir le diagnosti c de PPR et MH • Diagnostic positif: • Manifestations cliniques • biologie • Radiologie • critères diagnostic • Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel : PPR paranéoplasique PR à début rhizomélique Maladies microcristallines Spondyloarthropathie sujet âgé Maladie musculaires sujet âgé Lupus , sarcoïdose et endocardite infectieuse J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

Diagnostic différentiel: MH • Localisations temporales d’une vascularite systémique: – Artérite temporale juvénile – L’amylose temporale – La maladie de Takayashu J. Delbache. 2012. EMC. VOL 7

• La 3 -Expliquer la corticothérapie • Médicament prise en épargneurs charge thérapeutique • Traitement adjuvant de PPR et MH • Critères d’activité

Corticothérapie • En 2013 la corticothérapie reste le traitement de référence de la maladie PPR et MH • Ces deux maladies étant particulièrement corticosensibles

Corticothérapie: PPR Dose d’attaque: 10 à 20 mg pendant 4 semaines Dimunition de 2. 5 mg par 4 semaines jusqu’à dose <10 mg Diunition de 1 mg par 4 semaines jusqu’à dose <7. 5 maintenue 6 à 12 semaines M; Patel J of Clin ger 2012 Réduction 1 mg par semaine jusqu’à sevrage

MH: corticothérapie Dose d’attaque : 40 à 60 mg pendant 6 -8 semaines ↙ de 5 mg /semaine jusqu’à dose <20 mg ↙de 2. 5 mg par 2 semaines jusqu’à dose <10 mg M; Patel J of Clin ger 2012 ↙de 1 mg jusqu’à une dose < 7. 5 mg maintenue 6 -12 mois ↙ de 1 mg / 4 semaines jusqu’à sevrage

Corticothérapie: MH Complications visuels Ø Pas de consensus Ø Certains auteurs proposent des bolus de corticoïdes Ø Mais leur efficacité n’est pas prouvée Ø La cécité complète inaugurale est irréversible M. Patel. journal of clinical gerontology. 2011

• La corticothérapie Expliquer la • Médicament prise en épargneurs charge thérapeutique • Traitement adjuvant de PPR et MH • Critères d’activité

Methotrexate • MH – Méta analyse de trois études – Réduction de risque de premier ou seconde rechute de 35% à 51% chez les patients sous methotrexate – Réduction doses cumulées des corticoïdes de 842 mg sur 48 semaines – Pas de différence significative sur les effets indésirables des corticoïdes Mahr Arthritis rheum 2007

Methotrexate • MH – Effet d’epargne cortisonique modérée – Pas de réduction de risque non céphalique – Bénefice morbi-mortalité n’est pas établi L Sailler revue de medecine interne 2013

Methotrexate • PPR – Effet modéré • pour l’épargne cortisonique • Réduction de rechute – pas de réduction des effets indésirables de la corticothérapie Spies clin exp Rheumatol 2011

Hydroxychlorochine cyclophosphamide azathioprine Absence d’éfficacité M; Patel J of Clin ger 2012

Anti TNF : MH • Infliximab: – Étude comparative en double insu – Arrété après l’inclusion des moitié des patients vu l’absence compléte de l’éfficacité de l’infliximab • Adalimumab – Évaluation sans succés dans un essai français • Etanercept – Résultats non satisfaisant Hoffman Ann intern Mede 2007 Mariette. X arthritis Rheum 2011 Martinez ann rheum dis 2008

Anti TNF: PPR • Infliximab – Étude 51 PPR – Pas de réduction de rechute ni dose de corticothérapie • Etanercept – Étude randomisé double bras 20 PPR naïve de corticoïdes – Effet modérée activité de la maladie Salvarani ann Inter Med 2007 Kreiner F Arthritis Res Th 2010

Tocilizumab Ø MH 14 cas rapporté à ce jour • Effet positif sur l’épargne cortisonique et la rémission • essai international phase 3 Ø PPR Quelque cas avec des résultats positives L Sailler revue de medecine inetrne 2013

• La corticothérapie Expliquer la • Médicament prise en épargneurs charge thérapeutique • Traitement adjuvant: MH de PPR et MH • Critères d’activité

Aspirine : MH Ø Indications: – Manifestations ischémiques céphaliques au moment du diagnostic – HTA – Artérite des membres – ±Terrain athéromateux L Sailler revue de medecine inetrne 2013

Les anticoagulants: MH • Il existe peu de données sur l’utilité des anticoagulants • Plusieurs équipe prescrivent L’ HBPM durant les 2 premières semaines de corticoïdes au cour de la MH L Sailler revue de medecine inetrne 2013

• La corticothérapie Expliquer la • Médicament prise en épargneurs charge thérapeutique • Traitement adjuvant de PPR et MH • Critères d’activité

PPR: critères d’activité • PMR-AS: somme algébrique de ces paramètres qÉvaluation de la douleur par EVA entre 0 et 10 q. Durée de RM en min /10 q. Le geste d’élevation du membre supérieure scoré entre 1 et 3 q. CRP en mg/dl q. L’évaluation globale du médecin sur une échelle de 0 à 10 Leeb Rheum Dis 2004

PPR: critères d’activité <7 • Activité faible • Activité modérée 7<PMR-AS<17 >17 • Activité élevée Leeb Rheum Dis 2004

Horton: critères d’activité • La surveillance porte: ØRéapparition des manifestations initiales de la maladies ØSurvenue de complications vasculaire ØSyndrome inflammatoire C Masson Revue de rhumatisme 2010

conclusion • Absence de progrès thérapeutique robuste • La corticothérapie reste le traitement de référence • La prise en charge des effets secondaires de la corticothérapie doit faire partie de prise en charge globale