Maladies autoimmunes et grossesse Alain BERREBI CHU Paule

Maladies auto-immunes et grossesse Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse 1

Introduction (1) Ø Maladies auto-immunes : sont, en fait, la même maladie +++ Ø Prise en charge multi-disciplinaire +++ Ø Surtout lupus érythémateux disséminé (LED) Ø Consultation préconceptionnelle +++ üPronostic de la grossesse üPlanification du suivi obstétrical üAdaptation des traitements 2

Introduction (2) Ø Evolution, pendant la grossesse, variable en fonction du type de maladie : üAtteintes articulaires et digestives ont tendance à s’améliorer üAtteintes viscérales (surtout rénales) ont tendance à s’aggraver Ø Idéal : maladie stable depuis plus d’un an, pas d’atteinte rénale et traitement adapté à la grossesse +++ 3

LED (1) Ø Maladie auto-immune fréquente (1/1000) Ø Maladie très polymorphe : üErythèmes cutanés et photosensibilité üPolyarthrite non érosive üAtteinte rénale, neurologique (neuro-lupus) üAtteinte hématologique (thrombopénie) üThromboses (a. PL ou ACC) Ø LED si 4 critères simultanés ou successifs 4

LED (2) Ø Les anticorps : üAc antinucléaires üAc anti DNA natifs : inconstants mais spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale üAc anti ENA : • Anti Sm : rares mais très spécifiques • Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) : lupus néonatal et BAV congénital • Anti RNP : syndrome de Sharp üa. PL ou ACC : thromboses üComplément sérique : C 3, C 4 et CH 50 en cas de poussée ou atteinte rénale grave 5

LED (3) Ø Risques gestationnels : üPrématurité (17 à 49%) : poussées et HTA üMFIU (20%) : poussées et a. PL ou ACC üToxémie surajoutée üIMG : risque maternel ou RCIU majeur Ø Grossesse contre-indiquée si : üCréatinémie > 140 -180 µmol/l et CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel) üGlomérulonéphrite proliférative diffuse üHTA sévère üSyndrome néphrotique 6

LED (4) Ø Poussées lupiques : üPendant la grossesse et le PP : 20 à 75% üPlus fréquentes qu’en dehors de la grossesse üSi pas de poussées pendant la grossesse : risque accru en période néonatale (RR 2, 4) Ø Effet sur la fonction rénale : üDégradation transitoire : 17% üDégradation permanente : 8% üFacteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA et protéinurie 3 g/24 h 7

LED (5) Ø Risque de toxémie gravidique : üPré-éclampsie : 3 à 30% üSurtout si néphropathie pré-existante üDifférence avec poussée lupique difficile : protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie, HTA dans les deux cas ( C 3 et C 4, anti DNA, uricémie stable) Ø Traitements : üPlaquénil à poursuivre +++ üCortancyl et Aspégic début de grossesse üImmurel le mieux connu 8

Lupus néonatal (1) Ø Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre des Ag solubles du noyau (ENA) appelés SSA/Ro et SSB/La maternels d’isotope Ig. G Ø Existent respectivement chez 30% et 10% des patientes atteintes de LED Ø Mais aussi Gougerot-Sjögren, connectivites indifférenciées et en l’absence de maladie auto-immune (1/3) 9

Lupus néonatal (2) Ø Le plus grave : le BAV congénital +++ Ø Le plus souvent complet (3 e degré) Ø Taux élevé de morbidité et mortalité Ø RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent et plus le risque d’anasarque par insuffisance cardiaque fœtale est grand Ø Nécessite le plus souvent la pose d’un pacemaker à la naissance 10

Lupus néonatal (3) Ø Autres anomalies cardiaque : üBlocs incomplets üBradycardies sinusales üAllongement de l’intervalle QT (anti SSA) : risque accru de MFIU Ø Décès in utero : üDéfaillance cardiaque majeure üMyocardiopathie dilatée (5 à 10%) 11

Lupus néonatal (4) Ø Atteinte cutanée : üTransitoire +++ (disparition des Ac) üRash cutané semblable à celui du LED üExposition aux UV : facteur déclenchant Ø Traitement : rarement nécessaire Ø Anomalies biologiques : üHématologiques : anémie, thrombopénie üHépatique : transaminases à la cholestase sévère 12

Lupus néonatal (5) Ø Dépistage : üPas d’antécédent de BAV : échocardio. Tous les 15 j entre 16 et 26 SA üAntécédent de BAV : échocardio. toutes les semaines entre 16 et 26 SA Ø Pas de traitement préventif reconnu Ø En cas de BAV : extraction fœtale en fonction de la prématurité et de la sévérité de l’atteinte cardiaque 13

SAPL (1) Ø SAPL primaire : entité clinique (manifestations thromboemboliques, neurologiques ou obstétricales) due à des a. PL et/ou leurs cofacteurs (1995) Ø SAPL secondaire : associé à d’autres maladie auto-immunes (surtout LED) Ø Critères obstétricaux : üFCS > 12 SA üAP < 36 SA dû à une toxémie üFCS à répétition < 12 SA sans étiologie 14

SAPL (2) Ø Conséquences obstétricales : üFCS üPré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP üRCIU et MFIU üPlacenta : thromboses, dépôts de fibrine, prolifération cytotrophoblastique, vascularite, nécrose fibrinoïde Ø Vasculopathie : üNon inflammatoire avec thromboses üLED : inflammatoire avec dépôts de complément et de complexes immuns 15

SAPL (3) Ø Traitements : üCorticoïdes : pour SAPL secondaire +++ üRéférence : aspirine + HBPM üBénéfice aspirine seule (plusieurs études bien conduites) üTaux de grossesses menées à terme avec ce traitement : 66 à 87% üIdem si toxémie associée à un SAPL 16

Gougerot-Sjögren Ø Forme primitive : üSyndrome sec : salive, œil, vagin üPeu de conséquences obstétricales Ø Forme systémique : üSouvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%) üComplications obstétricales selon maladies Ø Forme systémique souvent associée à des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc. 17

PR (1) Ø Seconde connectivite la plus fréquente Ø Maladie systémique inflammatoire et articulaire Ø Incidence : 1/2000 femmes en âge de procréer Ø Amélioration fréquente pendant la grossesse avec poussées dans le PP 18

PR (2) Ø Association faible avec le SAPL mais présence des Ac anti SSA-SSB 30% Ø Sinon pas de risque particulier pour la grossesse et pour l’enfant Ø Consultation pré-conceptionnelle : surtout adaptation thérapeutique +++ 19

Sclérodermie (1) Ø Effets de la grossesse sur la maladie : ü 60% stable ü 20% aggravation ü 20% amélioration : peut persister jusqu’à 1 an après (taux élevés de relaxine) Ø Pronostic : üMaladie localisée ou diffuse üStabilité de la maladie üImportance des lésions viscérales, surtout rénale et pulmonaire (HTAP) 20

Sclérodermie (2) Ø La crise rénale aiguë sclérodermique : üRares mais très sévères üFréquence non augmentée par la grossesse üHTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie (prééclampsie) üFavorisée par une maladie diffuse récente (<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la prise de diurétiques ou corticoïdes 21

Sclérodermie (3) Ø Importance du conseil prégestatonnel +++ Ø Contre-indications à la grossesse : üHTA pulmonaire : rare mais très mal tolérée üInsuffisance sévère respiratoire, cardiaque ou rénale 22

Sclérodermie (4) Ø Autres problèmes : üŒsophagite plus fréquente : reflux et sclérose de l’œsophage üCicatrisation anormale : césarienne üIntubation peut être difficile par limitation caractéristique ouverture de la bouche Ø Etiopathogénie : microchimérisme et réaction chronique du greffon contre l’hôte? 23

Conclusion (1) Ø Maladies immunologiques fréquentes Ø Même étiopathogénie +++ Ø Ont pratiquement toutes les mêmes risques pour la grossesse et l’enfant mais à des degrés divers : üSuivi standardisé üPlus ou moins rapproché en fonction de la maladie 24

Conclusion (2) Ø Consultation pré-conceptionnelle +++ : accord grossesse et adaptation du T° Ø Première consultation pré-natale 12 SA : planification du suivi Ø 1 à 3 bilans en hospitalisation de jour : üExamen clinique et courbe TA üECHO détaillée + dopplers ECHOCARDIO üBilan vasculo-rénal üBilan immunologique 25