GLANDES SURRENALES RAPPEL ANATOMIQUE Surrenale droite Surrenale gauche

GLANDES SURRENALES

RAPPEL ANATOMIQUE Surrenale droite Surrenale gauche

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE CORTICOSURRENALE § Zone glomérulée: Aldosterone (métabolisme du Sodium) § Zone fasciculée: Cortisol ( MEDULLOSURRENALE CATECHOLAMINES Adrenaline Noradrenaline métabolisme glucidique et protidique) § zone réticulée : Hormones sexuelles: ü Testostérone et autres androgènes ü Estradiol et autres estrogènes Sous la dépendance de ACTH hypophysaire (Adreno-Cortico. Trophine. Hormone)

REGULATION DE LA SECRETION DE CORTISOL

HYPERCORTICISMES : syndrome de CUSHING • Sécrétion augmentée de cortisol: maladie d’évolution grave sans traitement. • ORIGINE • Surrénalienne primitive par tumeur bénigne (adénome) ou maligne (corticosurrénalome) • Hypophysaire par sécrétion anormale d’ACTH (maladie de Cushing) par adénome hypophysaire • Ectopique par sécrétion anormale d’ACTH par tumeur endocrine ou non (pulmonaire)

Causes surrenaliennes rares d’hypercorticisme • Hyperplasie nodulaire bilatérale des surrénales ü Sporadique ü Familiale: parfois syndrome de Carney (hypercorticisme, myxome, lésions cutanées pigmentées, schwannomes) • Hyperplasie macronodulaire des surrénales par existence de récepteurs aberrants pour GIP, HCG, LH, vasopressine • Syndrome de Mac Cune – Albright (mutations activantes des protéines de transduction couplées aux récepteurs des hormones protéiques)

PROBLEMES POSES PAR LES HYPERCORTICISMES • Existence de faux Cushing chez les obèses et les alcooliques • Origine de la maladie souvent difficile (origine hypophysaire ou par sécrétion ectopique? ) • Décision chirurgicale difficile • Traitement médical lourd

SIGNES CLINIQUES • Anomalie de répartition des graisses ü Surcharge facio-tronculaire ü Bosse de bison ü Amyotrophie et absence de graisses au niveau des cuisses, fesses, bras ü Atrophie cutanée : vergetures rosées ou rouges à la racine • Douleurs osseuses, ostéoporose (tassements vertébraux) • Hyperandrogénie ( acné, hirsutisme) • Érythrose faciale • HTA • Troubles psychiatriques

Vergetures rouges du Cushing

Forme évoluée

SIGNES BIOLOGIQUES : le Diagnostic • Augmentation du Cortisol libre urinaire sur 24 h ou 12 h (technique parfaite de recueil) • Augmentation de la cortisolémie et perte du rythme nycthéméral (cycle Cortisol)(taux le plus élevé le matin et minimal à 0 h). Un cortisol sanguin élevé le matin peut se voir chez les stressés, les obèses et les éthyliques UNE CORTISOLEMIE TRES BASSE (<100 nmol) A 0 H ELIMINE UN CUSHING • • • Absence de freinage par la dexaméthasone 1 mg (Dectancyl*2 cp à donner à 0 h et dosage du cortisol à 8 h) UN FREINAGE PARFAIT DU CORTISOL ( < 60 nmol) LE MATIN ELIMINE UN CUSHING PARFOIS IL FAUT REPETER LES TESTS A PLUSIEURS SEMAINES D’INTERVALLE POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC Autres freinages plus forts rarement pratiqués Autres signes indirects: hyperglycémie, hypokaliémie

SIGNES BIOLOGIQUES: la cause • Dosage ACTH plasmatique (taux normal entre 20 et 40 ng/ml le matin) ü Très bas (<5 ng) dans les Cushing surrénaliens ü Normal, un peu élevé (entre 40 et 150 ng) ü très élevé (>150 ng) dans les Cushing hypophysaires ou par sécrétion ectopique

TESTS DYNAMIQUES en cas de doute sur la cause du Cushing • Test de freinage fort à la Dexaméthasone • • Technique : 8 mg/jour de Dectancyl pendant 2 jours ( 2 mg= 4 cp toutes les 6 h) Recueil des urines des 24 h avant le test et le 2 e jour du test pour CLU Prise de sang pour cortisolémie avant et après le test Résultats normaux : freinage puissant de la cortisolémie et du CLU. Un freinage >50% évoque une cause hypophysaire. Une absence de freinage se voit en cas de sécrétion ectopique d’acth ou de Cushing surrénalien • Test à la CRH pour différencier sécrétion anormale hypophysaire • • ou ectopique CRH=hormone hypothalamique stimulant la synthèse d’ACTH Technique: injection IV de CRH ( 1µg/kg) et dosages aux temps 0, 15, 30, 60, 90, 120 mn Dosages cortisol et ACTH Résultats : ACTH augmente > 50% et Cortisol > 20%. Une augmentation très importante de ACTH et cortisol élimine une sécrétion ectopique

IMAGERIE • TOMODENSITOMETRIE SURRENALIENNE • Détecte toutes les tumeurs > 5 mm ü IRM HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE § Détecte les adénomes > 3 mm § Faux positifs et faux négatifs • EN CAS DE DOUTE CATHETERISME DU SINUS PETREUX AVEC DOSAGE ACTH (rare) • SCINTIGRAPHIE SURRENALIENNE A L’IODO-CHOLESTEROL peu utilisée • Fixation unilatérale dans les adénomes • Fixation bilatérale dans les Cushing hypophysaires et ectopiques • Pas de fixation dans les corticosurrénalomes malins

Adénome surrénalien droit (SCANNER)

TRAITEMENT DU SYNDROME DE CUSHING • Adénome surrénalien : surrénalectomie • Adénome hypophysaire : adénomectomie (en cas d’échec : radiothérapie, surrénalectomie ou medicaments) • Tumeur ectopique : exerese chirurgicale (si possible) • Si impossible : médicaments anticortisoliques • OP’DDD ( Mitotane) • Aminoglutéthimide (Orimétène) • EN CAS DE SURRENALECTOMIE OU DE TRT MEDICAL/ traitement substitutif par HYDROCORTISONE

HYPERALDOSTERONISME • L’Aldostérone est stimulée par ü l’Hyperkaliémie ü La baisse de la volémie et du débit sanguin rénal (stimulation du système rénineangiotensine) • L’Aldostérone augmente la réabsorption du Na+ et la sécrétion du K+ au niveau du tube contourné distal et du tube collecteur • CAUSES ü HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE par diminution du débit sanguin rénal ou troubles de l’équilibre hydro-électrolytique ü HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE par Tumeur unilatérale (syndrome de CONN) Hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée

SIGNES • CLINIQUES • • • HTA bien tolérée, sans complication, résistante parfois aux médicaments habituels Fatigue musculaire, crampes, ou paralysies périodiques Polyuro-polydipsie modérée • BIOLOGIQUES • HYPOKALIEMIE+++ faible ou nette (toujours <3, 9 mmol/l) avec K urinaire conservé ou augmenté • ALDOSTERONEMIE augmentée ++ Conditions de prélèvement: au repos, en décubitus , le matin à jeun ARRET DE TOUT TRAITEMENT ANTI HTA depuis 2 semaines SAUF inhibiteurs calciques et Prazosine. Spironolactone arrêté depuis 6 semaines REGIME NORMOSODE + 6 g Na. Cl la semaine avant le dosage + 3 g Kcl RENINE PLASMATIQUE basse SURTOUT AUGMENTATION DU RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE

TESTS DYNAMIQUES (differenciation adenome ou hyperplasie) • Epreuve d’orthostatisme (provoque l’augmentation de la rénine) • Dosage aldostérone/rénine avant le lever du matin puis après 4 h de station debout • Sujets normaux avec HTA essentielle ou hyperplasie : augmentation de l’aldostérone • Adénomes surrénaliens : aldostérone non modifiée • • • Test au captopril (provoque une baisse de la rénine) 1 mg/kg per os puis dosage 3 h plus tard Sujets normaux ou hyperplasie : baisse de l’aldostérone Adénome sécrétant: pas de freinage d’aldostérone PLUS TRES UTILISE

IMAGERIE • • Tomodensitométrie surrénalienne Normale en cas d’hyperplasie Adénome>5 mm visible Autres examens rarement pratiqués : scintigraphie et cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes • MAIS peut se poser le problème d’une HTA avec « incidentalome » surrénalien (tuméfaction bénigne non sécrétante de découverte fortuite) fréquent++ • Toujours se fier aux dosages hormonaux • Importance des protocoles et des conditions de prélèvement+++

TRAITEMENT • Adénome de CONN : surrénalectomie unilatérale après préparation (réduction de l’HTA, recharge en K). Guérison si HTA récente. Traitement médical à discuter • Hyperplasie surrénalienne : • Spironolactone (Aldactone, Spiroctan) mais effets secondaires ( gynécomastie) • Amiloride (Modamide) • Un autre antihypertenseur est souvent nécessaire

INSUFFISANCE SURRENALIENNE • L’insuffisance surrénale (IS) ( insuffisance de sécrétion du cortisol)S est: • Soit surrénalienne: autoimmune (maladie d’Addison), métastatique, hémorragique, tuberculeuse • Soit hypothalamo-hypophysaire (insuffisance tumorale ou post-chirurgicale ou d’origine iatrogène++ (corticothérapie prolongée) • La décompensation aigue peut la révéler ou être une complication d’une IS connue • Mesures préventives+++

MALADIE D’ADDISON • Signes cliniques • Asthénie+++ ü Constante, physique, psychique, sexuelle ü Augmentant dans la journée • Amaigrissement++ • Troubles digestifs • Anorexie, nausées, douleurs, diarrhée • Hypotension++ • Melanodermie aux plis, régions découvertes, zones pigmentées, cicatrices, brun « sale » ou « bronzage » • Pigmentation des muqueuses • Stries foncées sur les ongles • Signes biologiques non hormonaux • Rares • Hyponatrémie • Hyperkaliémie • Hypoglycémie

MELANODERMIE DE LA MALADIE D’ADDISON

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE HORMONAL • Cortisolémie basse le matin (<150 nmol/l) et pas ou faiblement stimulée par ACTH (Synacthène 250 mg IV ou IM) (dosage à 1 h) • ACTH élevée++ affirmant l’origine surrénalienne primitive de la maladie

CAUSES DES IS LENTES ACQUISES • Pathologie auto-immune (60%) : • IS isolée = maladie d’Addison (Présence d’anticorps anti-surrénaliens) • ou associée à d’autres maladies Ø PEA type 2 (IS 100%, hypothyroidie 69%, diabète 52%, vitiligo 4, 5%) Ø PEA type 1 (enfant) (IS 67%, hypoparathyroidie 82%, candidose cutanéo-muqueuse 75%, alopécie 30%, Biermer 14%, insuffisance gonadique 15%)

CAUSES DES IS LENTES ACQUISES • Tuberculose ( <20%) Antécédent tuberculeux Calcifications surrénaliennes • Infections non tuberculeuses Histoplasmose, coccidioidomycose, balstomycose, candidose, VIH et agents opportunistes) • Médicaments Anticortisoliques Anticoagulants (hémorragie surrénalienne) • Tumeurs malignes et métastases • amylose

TRAITEMENT • • Efficace de façon spectaculaire et rapide Hydrocortisone* : comprimé 10 mg 20 à 30 mg/j ( 2 matin, ½ ou 1 midi) Doses à doubler ou tripler en cas de traumatisme, infection, chirurgie, stress majeur, maladie sévère aigue • REGIME NORMALEMENT SALE • Suivi sur état clinique, TA, poids, ionogramme sanguin • Fludrocortisone (florinef*) 50 à 100µg/jour • En cas d’asthénie persistante et TA basse

IS LENTE HYPOTHALAMOHYPOPHYSAIRE MEDICAMENTEUSE • IS par carence ACTH ne portant que sur le cortisol et les androgènes, peu sur l’aldostérone donc moins sévère. • Risque de la méconnaître( sujets agés)et de la diagnostiquer lors d’une décompensation aigüe • Tableau clinique : asthénie isolée sans mélanodermie, plutôt paleur • Tableau biologique : hyponatrémie souvent importante, cortisolémie basse peu stimulée par synacthène (par absence prolongée d’ACTH), ACTH bas.

CAUSE = CORTICOTHERAPIE PROLONGEE • Patients de dermato, pneumo, rhumato sous corticoides pendant des mois. • Une dose >10 mg de Prednisone pendant plus de 2 semaines peut freiner la surrénale • L’insuffisance surrénale durera d’autant plus que la corticothérapie a été forte et longue. • Seul signe= asthénie isolée après arrêt de la corticothérapie • Biologie= cortisolémie basse • Traitement : hydrocortisone 20 mg/jour

INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE § Soit par IS lente méconnue ou mal traitée+++ § Soit par hémorragie bilatérale des surrénales § Mortelle en quelques heures § § CIRCONSTANCES DE SURVENUE Méconnaissance du diagnostic Arrêt du traitement par hydrocortisone Insuffisance de traitement en cas d’augmentation des besoins § Régime sans sel, déshydratation, chaleur

SIGNES • Signes cliniques progressifs ou brutaux: fièvre, anorexie, nausées, vomissements, asthénie majeure, hypotension, déshydratation • Sans traitement: collapsus, coma, mort • Biologie • Hyponatrémie++ • Kaliémie limite supérieure ou haute • Na urinaire élevé (fuite sodée) • Prélèvement pour doser cortisolémie et ACTH et commencer le traitement avant le résultat

TRAITEMENT DE L’IS AIGUE • Patient sous surveillance permanente (courbes vitales : Pls, TA, bilan des entrées et sorties) • Rehydratation : • 1 litre G 5% + 9 g Na. Cl les 30 premières minutes • Puis 1 litre toutes les 4 h pendant 24 h • Traitement substitutif glucocorticoide • Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg IV toutes les 6 heures pendant 24 h puis 50 mg toutes les 6 h puis 100 mg /24 h ensuite puis • Hydrocortisone per os • Traitement substitutif minéralocorticoide rarement nécessaire • Syncortyl 5/10 mg/12 h IM

INSUFFISANT SURRENALIEN CHRONIQUE STRESS INFECTION SEVERE INFECTION MINIME ARRET ALIMENTATION AVULSION DENTAIRE PATIENT MEDECIN TRAITANT HC * 2 OU 3 HSHC 50 mg*3 hydratation INTERVENTION TRAUMATISME INFARCTUS ACCOUCHEMENT HOSPITALISATION HSHC IV ou IM 100 mg puis 50 mg/6 h PREVENTION DE L’INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE Pas de régime sans sel+++

PHEOCHROMOCYTOME • Tumeurs rares de la médullosurrénale (90%) et sécrétant des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) • Parfois tumeurs ectopiques (10%) entre le trou occipital et le sacrum. • Risque de mort subite par trouble du rythme • Dans 10% des cas, formes familiales (formes bilatérales du sujet jeune) dans le cadre d’une NEM type 2 (recherche cancer médullaire, hyperparathyroidie)

SIGNES CLINIQUES • HTA PAROXYSTIQUE (25%) • Début brutal avec céphalées, tachycardie, sueurs, pâleur, constriction abdominale puis thoracique • TA >20 puis se normalise en quelques minutes • HTA permanente (60%) • Instable avec poussées asymptomatiques (Holter) • Anxiété, sueurs, palpitations • Signes atypiques • Douleurs abdominales • Troubles digestifs • Accès de tremblements • Oedeme pulmonaire

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE • DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ü Mise en évidence d’une hypersécrétion des catécholamines surtout au décours d’un paroxysme ü Dosages urinaires sur 24 h des dérivés méthoxylés des catécholamines ( métanéphrines urinaires): sur urines acidifiées, avec dosage de la créatininurie (vérification du bon recueil) ü Dosage plasmatique de l’adrénaline, noradrénaline et des métanéphrines (sujet au repos strict, 3 prélèvements à 15 mn après mise en place d’un cathéter veineux, centrifugation à froid, et congélation immédiate. • DIAGNOSTIC DE LOCALISATION ü IRM surrénalienne et abdominale ü Scintigraphie à la MIBG même en cas de découverte d’une tumeur en IRM car possibilité de localisations multiples

Phéochromocytome bilatéral Phéochromocytome droit

TRAITEMENT • Chirurgical après préparation médicale Prazosine pendant 10 jours + B bloquant ou IEC ou inhibiteur calcique pour opérer un malade normotendu Contrôle tensionnel per-opératoire