Gammapathie monoclonale pidmiologie Anomalie frquente Anomalie qui augmente

Gammapathie monoclonale

Épidémiologie Anomalie fréquente Anomalie qui augmente avec l’âge Prévalence : 3% > 50 ans 9% ♂> 85 ans, 7% ♀>85 ans 2 x plus fréquentes chez les noirs, rares chez asiatiques Ig. G : 55 à 65 % Ig. M : 15 à 20 % Ig. A : 10 à 15 % 2 pics : 5% Isotype k 2/3 des cas Isotype l 1/3 des cas Les MGUS sont 100 x plus fréquentes que les myélomes

Définition : gammapathie monoclonale de signification indéterminée = MGUS Taux de protéine monoclonale sérique < 30 g/l Plasmocytose < 10% Pas d’autres causes de prolifération lymphocytaire Absence d’atteinte organique attribuée à la gammapathie

Définition : myélome asymptomatique Taux de protéine monoclonale sérique ≥ 30 g/l et/ou plasmocytose ≥ 10% Absence d’atteinte organique attribuée à la gammapathie

Définition : myélome symptomatique Plasmocytose Protéine monoclonale sérique et/ou urinaire Atteinte organique attribuée à la gammapathie

Définition : myélome symptomatique Atteinte organique attribuée à la gammapathie – – C Hypercalcémie ( > 0, 25 mmol/l/N) R Insuffisance rénale (> 173 μmol/L) A Anémie (<10 g/d. L) B Lésions osseuses – Hyperviscosité symptomatique – Amylose – Infections bactériennes récurrentes ( >2 épisodes/an)

Attention tout myélome ne s’accompagne pas d’un pic Hypogammaglobulinémie Myélome à chaines légères

Maladie de Waldenström Prolifération lymphoplasmocytaire Sécrétion d’Ig. M MGUS MW asymptomatique MW symptomatique -Signes généraux : sueurs, fièvre, asthénie -Activités délétères de l’Ig. M : syndrome d’hyperviscosité, cryo, neuropathie périphérique sévère, amylose AL -Anémie < 10 g/dl et / ou plaquettes <100000 -Masse tumorale importante, ADP, SMG, HMG -Syndromes hémorragiques cutanés, muqueux voire rétiniens

Explorations à effectuer devant un pic Examen clinique • Syndrome tumoral hépato-spléno-ganglionnaire (lymphome, amylose) • Douleurs osseuses, signes d’hypercalcémie • Examen neurologique (compression médullaire, neuropathie amyloide, anti-MAG) • Infections à répétitions, altération état général, fièvre, sueurs

Explorations biologiques à effectuer devant un pic Caractérisation de la gammapathie IEP sang et urines Retentissement de la gammapathie Calcémie Créatinine NFS plaquettes Protéinurie des 24 h (Protéinurie de BJ) Critères pronostiques Albumine LDH, β 2 microglobuline, CRP (reflet de la masse tumorale) Dosage pondéral des Ig, Dosage des chaînes légères libres sériques

Autres explorations effectuer devant un pic Explorations iconographiques Si Ig. M : échographie abdominale et Rx P (+/- TDM TAP) Si Ig. A ou Ig. G >10 g/L - crâne (F et P) - rachis (F et P) Radiographies - gril costal - bassin - fémurs (F et P), humérus (F et P) +/- IRM rachis (avis spécialiste) Explorations histologiques (avis spécialiste) Myélogramme pour une Ig. G >10 g/L et pour toute Ig. A BOM : Ig. M

Évolution des MGUS Taux de progression vers un myélome symptomatique ou autre désordre 1% par an Nombreux critères pronostiques → Scores pronostiques Sur un suivi de 25 ans, ¼ des patients évoluent en MM

MGUS : Critères pronostiques • Le type de protéine monoclonale – Ig. M et Ig. A • La concentration sérique de la protéine monoclonale – À 10 ans, 6% de risque de progression si ≤ 5 g/l – À 10 ans, 34% si 30 g/ l – À 20 ans, 64 % si 30 g/l • Ratio des chaînes légères κ/λ anormal

Transformation des MGUS • Ig. M – LMNH – Waldenström – LLC – Amylose • Ig. G et Ig. A – Myélome multiple

Circonstances de découverte d’un pic Bilan réalisé devant un signe clinique ou biologique en faveur d’une gammapathie symptomatique CRAB Altération état général, sueurs ADP, SMG, HMG Syndrome d’hyperviscosité Syndrome hémorragique Neuropathie Avis spécialiste

Avis spécialiste en urgence Hypercalcémie > 3 mmol/L Insuffisance rénale aiguë Compression médullaire Fracture pathologique

Circonstances de découverte d’un pic Bilan d’ostéoporose densitométrique ou de fracture ostéoporotique Avis spécialiste

Circonstances de découverte d’un pic Fortuite Bilan biologique complet

Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Pas de signe symptomatique pic < 10 g/L Ig. G Je contrôle à 3 ou 6 mois EPS, calcémie, créatinine, hémogramme

Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Pas de signe symptomatique pic > 10 g/L ou Ig. A ou Ig. M Avis spécialiste pour myélogramme

Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Signe clinique symptomatique quel que soit le pic Avis spécialiste pour myélogramme

Suivi en cas de MGUS ou MMA ou MWA Suivi biologique EPS, NFS, Calcémie, créatininémie Suivi clinique Recher HSMG et ADP A quel rythme ? MGUS : tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1/an MMA ou MWA surveillance tous les 3 mois

Ne pas évoquer les hémopathies malignes ou les cancers lors de la découverte d’un pic monoclonal devant le patient car le plus souvent, c’est une simple MGUS!

Dans la pratique clinique, le médecin est inquiet et souhaite à raison des explorations de sécurité, toujours utiles Mise en place d’une filière d’explorations des patients en rhumatologie Bilan lors d’une HDJ (une matinée) Avec exploration du pic monoclonal Et recherche d’une ostéoporose présente une fois sur 3

Traitement du myélome Uniquement au stade de myélome multiple symptomatique Traitements utilisés inhibiteur du protéasome : bortézomib (Velcade®) immunomodulateurs : thalidomide, lenalidomide (Revlimid®) alkylants : melphalan (Alkeran®), cyclophosphamide (Endoxan®) corticothérapie Protocoles < 65 ans Chimiothérapie d’induction (VTD) Recueil des cellules souches Intensification (melphalan) et autogreffe de cellules souches Ø 65 ans pas d’intensification thérapeutique MTP (Melphalan, Predisone, Thalidomide) ou Revlimid + Dexamethasone + bisphonates + EPO