SYNDROME SEC SYNDROME DE GOUGEROTSJOGREN Professeur J P

SYNDROME SEC SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN Professeur J. P. DUCROIX

Maladie de Gougerot-Sjögren l La plus fréquente des maladies de système l Dans le syndrome de Gougerot-Sjögren existe une prolifération lymphoplasmocytaire qui va atteindre tous les parenchymes glandulaires réalisant : « Une atteinte des glandes exocrines ce qui va entraîner le syndrome sec particulièrement oculaire et buccal « L’apparition de signes cliniques identiques à ceux des maladies de système (myalgies – purpura - phénomène de Raynaud – fibrose pulmonaire interstitielle) « Parfois une exubérance de la prolifération lymphoïde qui peut aboutir à la malignité.

Maladie de Gougerot-Sjögren l Femme de 40 -55 ans l Isolée ou l Associée à d’autres maladies auto-immunes (lupus, PR, CBP…) l N : 2 à 3% des autopsies 3 à 5% en gériatrie l Anti RO – SSA dirigé contre des ribonucléoprotéines 40 -75% SGS primaire l Anti LA – SSB 30 -45% primaires l Facteurs : « Génétiques, hormonaux « Viraux : rétrovirus dommages viraux altération de soi Ag cachés l Séquences similaires entre SSA et rétrovirus

XEROPHTALMIE Fréquence des symptômes fonctionnels oculaires d’après Bloch et coll. Symptômes Fréquence (%) Sensation de corps étrangers Brûlures Excès de sécrétion Absence de larmes après irritation ou émotion Fatigue, sensibilité, douleurs Rougeur Photosensibilité Sensation de voile Prurit oculaire Modifications de l’acuité visuelle Difficultés à mouvoir les paupières 74 66 63 63 57 53 53 52 49 32 23

XEROPHTALMIE l On affirme la sécheresse oculaire par le test de Schirmer (le break up time) l On recherche une complication du segment antérieur de l’œil : conjonctivite et surtout kératite l Test de Schirmer T : 5 minutes après la pose du buvard au niveau de la paupière inférieure Syndrome sec : < 5 mm L’imbibition du buvard dans le G-S est < 5 mm. Normalement, le buvard s’imprègne sur 10 à 30 mm

XEROPHTALMIE l Break up time 10 µl de fluorescéine à 1% On mesure le temps entre l’application et l’apparition de la déchirure du film coloré homogène 3 mesures l Test au Rose Bengale ou un autre colorant «On met en place un colorant «Le colorant est éliminé par du sérum physiologique «S’il existe une kératite, le colorant demeure au siège des lésions Kératite ponctuée - filamenteuse

XEROSTOMIE Signes buccaux du syndrome de Gougerot-Sjögren d’après Bloch et coll. Symptômes Sécheresse de la bouche Diminution ou absence de salive Difficulté à la mastication (aliments collant à la bouche) Ingestion fréquente de liquide durant les repas Ingestion fréquente de liquide en général Fissurations ou ulcérations de la bouche ou des lèvres Douleurs de la bouche Problèmes dentaires Fréquence (%) 90 81 66 63 42 58 47 60

XEROSTOMIE l Recher par l’interrogatoire un ou plusieurs épisodes de gonflement d’une ou plusieurs glandes salivaires (épisodes inflammatoires résolutifs) l Palpation des glandes salivaires car possibilité d’une transformation lymphomateuse. l Test du morceau de sucre : doit fondre en moins de 5 minutes l Recherche d’un abaissement du p. H salivaire (mesure du flux salivaire) l Scintigraphie des glandes salivaires+++ l (Sialographie parotidienne)

HYPOSECRETION AU NIVEAU D’AUTRES MUQUEUSES l ORL l BRONCHIQUES l DIGESTIVES l GENITALES

PRINCIPALES CAUSES DES ASIALIES ET DES TUMEFACTIONS PAROTIDIENNES Déficit salivaire et xérostomie l Affections congénitales : aplasie des glandes salivaires, dysfonctionnement, imperforation des canaux salivaires l Atteintes organiques des glandes salivaires : parotidectomies et évidemment sous-maxillaire l Antécédents de radiothérapie cervico-faciale, notamment cavum l Déficits transitoires : déshydratation cellulaire (diabète, fièvre, etc), médicaments : Parasympathicolytiques (belladone, atropine, antiparkinsionniens), Opiacés, Psychotropes, Réserpine l Déficits chroniques : Asialies neurologiques : sclérose en plaques, diabète insipide post-traumatique, maladies de Parkinson Intoxication médicamenteuses chroniques Xérose des sujets âgés

PRINCIPALES CAUSES DES ASIALIES ET DES TUMEFACTIONS PAROTIDIENNES Tuméfactions parotidiennes l Causes infectieuses : virales : oreillons, coxsackies, cytomégalovirus bactériennes y compris tuberculose, sialodénite chronique, actinomycose et cytoplasmose. l Causes systémiques : sarcoïdose, maladie coeliaque, fibrose kystique du pancréas, sialadénose l Causes nutritionnelles : cirrhose du foie, hyperlipoprotéinémie, diabète, malnutrition chronique, déficits vitaminiques A, B 6, C l Affections tumorales : tumeurs mixtes, lymphome malin et leucémie lymphoïde chronique, cystadénolymphome

ARTHRALGIES l 3 patients sur 4 l Transitoires mais récidivantes l Tableau de polyarthrite « symétrique « intermittente « durée : plusieurs mois l Métacarpophalangiennes l IPP, Genoux l Raideur matinale l Synovite discrète PR l Diagnostic différentiel : PR « A la radio dans Gougerot-Sjögren : jamais d’érosions, jamais de destructions l Positivité : « AAN+ « Facteurs rhumatoïdes+ = diagnostic différentiel parfois difficile avec PR d’autant plus que la maladie de GS peut s’associer à la PR « Ac anti Ss. A Ss. B

LES AUTRES ATTEINTES l Atteinte cutanée « Syndrome de Raynaud « Purpura vasculaire (cryoglobuline) « Syndrome sec cutané l Atteinte pulmonaire « Pneumopathie interstitielle l Atteinte rénale « Néphrite interstitielle lymphocytaire ou GN à complexes immuns Acidose tubulaire l Atteinte neurologique « Multinévrite sensitivo motrice « Syndrome du canal carpien « Mononévrite sensitive (V)

BIOLOGIE l Possibilité de rencontrer « Anémie inflammatoire « Leucopénie « Thrombopénie l VS augmentée > 50 mm à la première heure « Dissociée de la CRP qui est normale « La VS augmentée est due à une hypergammaglobulinémie polyclonale à l’ électrophorèse l Augmentation des protides totaux

BIOLOGIE l Facteurs rhumatoïdes « Présence fréquente l Cryoglobuline retrouvée positive « En rapport avec la présence de FR l Positivité des Ac antinucléaires l Positivité des Ac dirigés contre les antigènes nucléaires solubles « Anti Ss. A+++ « Anti Ss. B

DIAGNOSTIC l Suspecté sur la scintigraphie des glandes salivaires « Défaut de captation « Défaut d’excrétion du traceur

DIAGNOSTIC l Suspecté sur la scintigraphie des glandes salivaires « Défaut de captation « Défaut d’excrétion du traceur l Biopsie de glande salivaire accessoire (lèvre inférieure) « Examen facile « rentable

DIAGNOSTIC l Raréfaction des acini glandulaires l Dilatation des canaux excréteurs l Présence d’une infiltration dont l’importance est appréciée par le score de Chisholm « Grade 1 : léger infiltrat lymphocytaire « Grade 2 : infiltrat modéré comportant moins de 50 lymphocytes et histiocytes « Grade 3 : infiltrat modéré comportant au moins 50 lymphocytes et histiocytes « Grade 4 : présence de plus d’un focus (groupe de 50 lymphocytes) par surface de 4 mm 2

MALADIES ASSOCIEES AU SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN l Polyarthrite rhumatoïde l Lupus érythémateux systémique l Sclérodermie l Connectivite mixte+ l Périartérite noueuse l Syndrome de Mc Duffie l Polymyosite l Polychondrite l Syndrome de Shulman l Affections auto-immunes l Cirrhose biliaire primitive+++ l Hépatite chronique active++ l Thyroïdite de Hashimoto++ l Hypo et hyperthyroïdie

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UN SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN quand le symptôme révélateur n’est ni oculaire ni buccal CIRCONSTANCES CLINIQUES «Maladies systémiques : PR, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, etc… «Maladies «auto-immunes » : hépatopathie, thyroïdite, etc…. «Manifestations articulaires : arthralgies, arthrites «Manifestations musculaires : myalgies, myosites «Fibrose pulmonaire «Purpura vasculaire «Vascularite avec ou sans neuropathie «Syndrome de Raynaud «Syndrome lymphoprolifératif

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UN SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN quand le symptôme révélateur n’est ni oculaire ni buccal CIRCONSTANCES BIOLOGIQUES «Elévation de la VS «Hypergammaglobulinémie polyclonale «Anémie «Leucopénie «Cryoglobulinémie «Présence de facteur rhumatoïde «Présence d’auto-anticorps, notamment antinucléaires «Présence d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles = «Ro (SSA ou La (SSB)

A CE TERME 1. On peut éliminer un syndrome sec dû à une autre cause et en particulier à des médicaments 2. On peut reconnaître un syndrome sec associé à une maladie systémique en particulier PR – Lupus – Hépatopathies autoimmunes…. 3. Le syndrome sec paraît isolé « Femme « Jeune 30 -40 ans « Positivité des Ac anti SSA 4. L’évolution peut se faire vers un lymphome

EVOLUTION l Survenue possible de lymphomes de bas grade de malignité l Lymphomes de la zone marginale (lymphomes de type MALT) prolifération de lymphocytes B «Au niveau des glandes salivaires du poumon de l’estomac «Suspecté devant une prolifération tumorale une opacité pulmonaire unique ou multiple une surélévation de la muqueuse gastrique «Association possible à une hypergammaglobulinémie monoclonale « La recherche par électro immunofixation

TRAITEMENT l XEROPHTALMIE « Larmes artificielles 6 à 8 fois/jours « Gel larme « Insert « Clou + traitement kératite surinfection Suivi 3 à 6 mois contraignant

TRAITEMENT Nom de spécialité Composition Conservateur Présentation LARMES Chlorure de Borate de ARTIFICIELLES sodium à 1, 4% phénylmercure Flacon de 15 ml DULCILARMES Polyvidone Flacon de 10 ml Thiomersalate GEL-LARMES Carbomère 934 p Mercurothiolate Tube de 5 g sodique LACRIGEL Carbomère 940 Cétrimide LACRISERT Hydroxypropyl -cellulose Tube de 5 g 60 inserts +2 applications

TRAITEMENT l XEROSTOMIE Le plus difficile à traiter « Salive artificielle artisial « Augmenter les boissons « Sucer un noyau, du citron « Potion à la pilocarpine - 30 cg de chlorhydrate de Pilocarpine - 100 ml de sirop simple - 600 ml eau + traitement caries mycoses

TRAITEMENT IMMUDERPRESSEUR l FORMES GRAVES Corticothérapie Cyclosporine NE PAS UTILISER DE MEDICAMENTS QUI PEUVENT AGGRAVER LE SYNDROME SEC

BOUCHE SECHE ET MEDICAMENTS l ILS SONT NOMBREUX : « Atropiniques : ðViscéralgine – Buscopan « Anti-parkinsoniens : ðArtane – Akineton – Lepticur « Médicaments incontinence : ðDitropan « Antidépresseurs tricycliques : ðAnafranil - Laroxyl « Neuroleptiques du groupe des phénothiazines : ðLargatil – Melleril – Nozinan ðNeuroleptil – Moditen « Antihistaminiques : ðAtarax - Nautamine « Antihypertenseurs : ðCatapressan - Aldomet « IMAO : ðMarsilid « Par toxicité directe : ðOncovin – Velbé - Misulban « Due à une stomatite ðTrolovol – Sels d’or – INH « Diurétiques

CRITERES EUROPEENS REVISES OU INTERNATIONAUX DU SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN I - Symptômes oculaires : au moins 1 des 3 critères ci-dessous ð Sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de 3 mois ð Sensation de sable ou de grains dans les yeux ð Utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour II - Symptômes buccaux : au moins 1 des 3 critères ci-dessous ð sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 moi ? ð à l’âge adulte, épisodes récidivants ou permanents de gonflement paroditien ð Consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs III - Signes objectifs d’atteinte oculaire Au moins 1 des 2 tests ci-dessous positifs : ð Test de Shiermer ( 5 mm en 5 minutes) ð Score van Bijsterveld 4 (après examen au vert de Lissamine) IV – Signes histologiques : ð Sialadénite avec focus score = 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (focus score = nombre de foyers par 4 mm 2 de tissu glandulaire, un foyer étant défini par l’agglomérat d’au moins 50 lymphocytes) V – Signes objectifs d’atteinte salivaire Au moins 1 des 3 tests ci-dessous positifs : ð Flux salivaire non stimulé 1, 5 ml/15 min. ð Sialographie parotidienne (ectasies canalaires cavités ou destructions canalaires) ð Scintigraphie salivaire (captation retardée, diminution de la concentration et/ou de l’excrétion du traceur) VI – Auto-anticorps : ð Présence d’anticorps anti-SSA(Ro) ou anti. SSB (La) : § Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif « 4/6 critères avec au moins critères IV ou VI présents « 3 au moins des critères III, IV, V, VI ; § Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire Association d’une autre connectivite bien définie et de la présence de l’item I ou II + deux des items III, IV et V

pa to bil iar y ys He Kidn e Low G-I Pancréas gs Lun a gin Va in Sk Up . G I Up . A KC S a om m Ly Internal organ -W Xerost Surface EXOCRINE omia Skin joints les Musc sae Sero S CN S PN Inflammatory vascular NON EXOCRINE Non Inflammatory vascular do a u e m Ps ho p lym Monoclonal B cell Autoimmune Endocrine Mediator induced Lup u Thy s roid itis PR CB P Fe ve r ue tig Fa ud ato Hem ic Log enia p cyto Rayna ph