Pathologie non traumatique du systme extenseur Ou microtraumatique

Pathologie non traumatique du système extenseur Ou micro-traumatique • Maladie d’Osgood-Schlatter • Maladie de Sinding-Larsen-Johanson • Tendinopathies rotuliennes

Maladie d’Osgood-Schlatter Il s'agit d'une affection qui siège au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, à l'insertion du tendon rotulien. Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissance à ce niveau et elle est soumise, par l'intermédiaire du tendon rotulien, à des tractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.

Développement normal de la TTA Les aspects radiologiques de la tubérosité varient avec l'âge. Apparition d'une excroissance en avant de la chondro-épiphyse tibiale Elle se sépare de la métaphyse après la naissance, avec développement d'une plaque de croissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativement descendante par rapport à la métaphyse. Puis il se développe un deuxième centre d'ossification dans la partie distale de la tubérosité

Développement normal de la TTA L'ossification commence entre 7 et 9 ans et se fait de façon centrifuge. Il y a un front d'ossification qui va à la rencontre du foyer distal. Entre les 2 persistera un mince pont cartilagineux (pseudo fracture). Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre métaphyse et épiphyse puis au niveau de la tubérosité. C'est vers 15 ans, pour la fille et 18 ans, pour le garçon que se produit l'épiphysiodèse physiologique et la fermeture

Dans la maladie d'Osgood, il se produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité, attirés vers le haut par le tendon (tractions multipes et répétées du tendon)

Osgood : diagnostic • • • Garçon atteint plus souvent (10 à 13 ans) Douleurs exacerbées par le sport Bilatéralité habituelle Tubérosité saillante Douleur à la pression Douleur à l’extension forcée

Signes d’examen • • Tuméfaction douloureuse Douleur à la palpation Douleur à l’extension contrariée du genou Douleur à l’étirement

Osgood : radiologie • • Aspect “flou” du rostre épiphysaire Zone “rongée” de l’os épiphysaire sous-chondral Corps étrangers intratendineux Fragmentation de la zone d'insertion du tendon correspondant à des micro-arrachements ostéopériostés. • Déplacement antérieur du bec rostral • Rarement, arrachement complet • Œdème du tendon à l’IRM

Aspects radiologiques profil + rayons mous • • • Aspect “flou” du rostre épiphysaire Corps étrangers intratendineux Fragmentation de la zone d'insertion Déplacement antérieur du bec rostral Rarement, arrachement complet

Oedème du tendon à l’IRM

Le traitement • Arrêt momentané de la pratique sportive • Dans les formes hyperalgiques, on peut préconiser le port d'un plâtre pendant 4 à 6 semaines avec une reprise progressive de l'activité (footing, natation, vélo) • On a pu constater une guérison plus rapide après immobilisation • Il faut interdire les sports violents (la gymnastique, l'athlétisme) pendant 3 à 4 mois. interdire les sauts et les shoots • Il faut contre-indiquer formellement les infiltrations locales de corticoïdes • Étirements sous pelviens +++ (quadriceps, IJ, Jumeaux etc. . ) • Il faut surveiller régulièrement ces enfants jusqu’à la guérison

• L'évolution se fait spontanément en 12 à 18 mois. Elle est toujours favorable • Exceptionnellement, on peut noter une épiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure • L’évolution est toujours plus longue quand on n’immobilise pas

Évolution avec immobilisation Radios E Brunet-Guedj

Évolution non plâtrée • Elle est plus lente • Séquelles plus fréquentes Exemple d’évolution sur 1 an Séquelles : éperon derrière le tendon +/- Calcification mobile Radios E Brunet-Guedj

Osgood Schlatter : séquelles

Traitement des séquelles Ablation des fragments situés derrière le tendon

Osgood : complications • • • Chronicité simple peu douloureuse Périodes subaiguës paroxystiques Aspect insesthétique Arrachement du rostre Tubérosité douloureuse de l’adulte Rétraction du tendon rotulien (syndrome rotulien) • Genu recurvatum (rares cas d’épiphysiodèse de la tubérosité) Arrachement du rostre au cours de l’évolution

Arrachement de la tubérosité sur Osgood Traitement chirurgical nécessaire : Ostéosynthèse la plus atraumatique possible (risque d’épiphysiodèse)

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen

Maladie de Sinding-Larsen-Johanson • « Osgood » de la pointe de la rotule (noyau d’ossification apical) • Traction du tendon rotulien • Cette affection frappe surtout le garçon de 10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à l'effort.

Aspects cliniques et radio • Symptomatologie proche de l’Osgood • Confusion possible avec un syndrome rotulien • Douleur précise à la pression de la pointe de la rotule. • Radiographie : petites modifications de la pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché

L'évolution est favorable avec le repos. L'évolution est lente et dure de 12 à 18 mois. Évolution radiologique favorable Radios E Brunet-Guedj

• Le traitement est le même que dans la maladie d'Osgood. • Les complications sont exceptionnelles. Elles peuvent exister sous la forme d'un arrachement

Séquelles Les séquelles sont rares, elles sont morphologiques modification de la forme de la pointe de la rotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte" Radios E Brunet-Guedj

Séquelle classique «the nose»

Autre pathologie microtraumatique de la rotule Traction répétée sur le tendon quadricipital

Ostéochondrose de la rotule Fragmentation de la rotule Guérison 1 an plus tard

Tendinites rotuliennes

Les tendinopathies rotuliennes Elles se divisent en plusieurs catégories : • Les tendinopathies atteinte dégénérative du tendon • Les tendinites atteinte inflammatoire du tendon • Les para-tendinites inflammation de la gaine du tendon • Les bursites

Le tendon rotulien IRM Anatomie

Le tendon rotulien Documents Y. Carillon

Le tendon rotulien en IRM Documents Y. Carillon

Les lésions de tendinite sont dues à des sollicitations brutales et répétées Elles sont localisées au niveau d'un point plus faible, situé sous la pointe de la rotule Les douleurs ressenties sont rythmées par les efforts L'examen est pauvre Douleur à la pression de la pointe de la rotule Rarement il existe une nodosité Plus rarement des lésions de ruptures partielles et dégénératives avec constitution de pseudo kystes

Les tendinopathies rotuliennes Morphologie : • Épaississement localisé • Foyer de micro-rupture, de dégénérescence • Calcification tendineuse • Œdème, inflammation

Les examens para cliniques - La radiographie peut permettre de dépister des calcifications intra tendineuses - L'écho-tomographie permet de dépister l'existence de kystes intra tendineux - L'IRM montre la nécrose ou des nodules et parfois des calcifications

Les tendinopathies rotuliennes Yu JS, Am J Roentgenol 1995 Documents Y. Carillon

Tendinopathie rotulienne Documents Y. Carillon

Les tendinopathies rotuliennes Elles peuvent être favorisées par des rotules dont la pointe est hypertrophiée (séquelles de Sinding) Shalaby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 1999.

Les tendinopathies rotuliennes Histologie : • Au début : Dégénérescence mucoïde du collagène Foyers de dégénérescence intra-tendineuse Micro-ruptures • 6 -12 mois : Formations fibro-cartilagineuses avec fibrose Macro-calcifications avec formation de tissu myxoide • • Plus tard : Formations chondroïdes Transformation fibro-cartilagineuse de l’enthèse

Tendinopathie rotulienne Documents Y. Carillon

Tendinopathie rotulienne Documents Y. Carillon

Tendinopathie rotulienne Documents Y. Carillon

Épaississement localisé Documents Y. Carillon

Épaississement localisé Calcifications Documents Y. Carillon

Diagnoctic différentiel des tendinites : Les douleurs antérieures du genou • Anomalie des segments antérieurs des ménisques • Instabilité rotulienne • Chondropathie rotulienne • Maladie de Hoffa • Plica • Tumeurs synoviales • Fracture… Mc. Loughlin RF, Radiology 1995

Diagnoctic différentiel des tendinites Maladie de Hoffa Documents Y. Carillon

Diagnoctic différentiel des tendinites Les tumeurs synoviales Documents Y. Carillon

Diagnoctic différentiel des tendinites Synovite villo-nodulaire hémopigmentée localisée derrière le tendon rotulien ou diffuse

Diagnoctic différentiel des tendinites Bursite prérotulienne Documents Y. Carillon

Traitement médical L'évolution se fait vers la guérison en quelques semaines avec le repos. Celui-ci doit être complet ou modulé en fonction de l'activité sportive. Il faut essayer d'analyser les facteurs ayant pu provoquer la tendinite, facteurs qui pourraient entraîner des modifications dans l'entraînement. étirements, surtout du quadriceps, mais aussi de tous les muscles sous pelviens. Un traitement anti-inflammatoire pendant 4 à 6 semaines est utile et il faut savoir utiliser la physiothérapie. Il est rare qu'un accident de rupture survienne au niveau du tendon. Cela peut se voir sur un tendon malencontreusement fragilisé à la suite d'infiltrations de corticoïdes intra tendineux (qu'il faut proscrire).

Le traitement chirurgical s'adresse aux cas rebelles et aux Calcifications, nodules, micro kystes, foyers de sclérose Nettoyage du tendon. Certains associent à l'excision, le peignage du tendon. On peut aussi ajouter dans l'épaisseur du tendon malade, une greffe de tendon sain, prélevé sur un tendon voisin (patte d'oie ou tendon du quadriceps) Tendinite haute du tendon rotulien à l’IRM. Lésions à l’opération. Greffe d’une bandelette de tendon quadricipital Photos B. Moyen

Fin