Pathologie traumatique du systme extenseur Ruptures musculaires Ruptures

Pathologie traumatique du système extenseur • • • Ruptures musculaires Ruptures du tendon quadricipital Fractures de la rotule Ruptures du tendon rotulien Arrachements de la tubérosité

Rappel anatomique

Face externe de la cuisse Tenseur du fascia lata Bandelette ilio-tibiale Quadriceps Biceps

1/ Les lésions musculaires traumatiques

Lésions musculaires traumatiques – Contusions – Élongations – Déchirures ou claquages – Ruptures ou désinsertions (partielles-totales)

L’élongation • • Accident banal Douleur retardée Poursuite de l’effort Cicatrisation en quelques jours

La déchirure ou claquage • • Rupture de plusieurs fibres Douleur brutale Arrêt de l’effort, boiterie Récupération en 4 à 6 semaines

La rupture • • • Rupture de plusieurs faisceaux Douleur brutale Impotence complète Encoche précoce Récupération en plus de 3 mois

Mécanisme des lésions indirectes • Étirement passif brutal • Contraction excentrique (déséquilibre agoniste/antagoniste) • Facteurs favorisants – – Raideur musculo-tendineuse Fatigue, surentraînement Absence d’échauffement ge

• • Voussure ou tuméfaction Ecchymose Encoche Signe du ballottement

Rupture du droit antérieur • La plus fréquente. • Football +++ accident du shoot • Rupture totale = tt chirurgical

L’échographie Suffusion • Hématome (ponction guidée) • Rupture • Désinsertion

L’IRM Indications limitées en urgence

La plupart des complications et des séquelles sont liées à l’hématome Fibrose cicatricielle Ossification Enkystement

L’hématome

Evolution des lésions musculaires • Dégénérescence (qqs jours) • Régénération musculaire (c de Mauro) • Production fibroblastique

Traitement • Assurer une reprise sûre et dans les meilleurs délais • Favoriser une récupération optimale de la fonction • Prévenir les récidives les complications Les lésions graves doivent être dépistées rapidement pour une éventuelle prise en charge chirurgicale

Traitement Sur le terrain : empêcher la formation de l'hématome Compression et froid Arrêt immédiat Secondairement : réduire le volume de l'hématome Froid prolongé Mise en décharge Ponction éventuelle Drainage postural Massages de drainage à distance Contention élastique Retarder l'administration des anti-inflammatoires

Limiter la production fibroblastique • Anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens • Ultra-sons

Orienter les fibres régénérées • Rééducation précoce - non agressive - • Etirements • Contractions isométriques • Contractions isotoniques – concentriques puis excentriques – en décharge puis en charge

Optimiser leur fonction (équilibre enzymatique, capillarisation) • • vélo, natation, footing renforcement isocinétique travail proprioceptif accélérations démarrages, sauts travail spécifique compétition

Rupture du droit antérieur Rupture tendino-musculaire Rupture en battant de cloche

Traitement • Fonctionnel en cas de rupture partielle • Chirurgical en cas de rupture totale

Complications des ruptures musculaires • • Cicatrice fibreuse Hématome enkysté Ossification Dégénérescence graisseuse Symptômes – Douleurs traînantes – Douleurs récidivantes – Accélération et shoot impossibles – Diminution de la force

Cicatrice fibreuse • • Nodule ou cordon induré Douleur à l’étirement Palpation normale Échographie : – image hyperéchogène • IRM – Hyposignal T 2 – Rehaussement gadolinium • Traitement à visée « défibrosante » – – – Ultra-sons Anti-inflammatoires stéroïdiens (avec éviction du sportif -loi Buffet) Étirements

Séquelles : cicatrices fibreuses douloureuses possibles

Hématome enkysté • • Tuméfaction Écho ++ Ponction possible Chirurgie : – Évacuation – Avivement de la paroi

Remaniements mixtes : hématome +fibrose • Récidive d’une lésion en cours de cicatrisation • Images mixtes • Aspect pseudotumoral

Hématome calcifié • Tableau de claquage traînant ou récidivant • Voussure • Induration localisée

Scanner : vérifie l’absence de modifications des parties molles adjacentes (dgc dciel tumeurs)

Traitement des ossifications • • • Pas de massages ! Pas de chirurgie sauf séquelle ancienne gênante Radiothérapie anti-inflammatoire ? Biphosphonates ? Résorption spontanée 3 à 6 mois

Prévention • Préparation correcte – Étirements – Renforcement excentrique • Hygiène de vie • Progressivité en début de saison • Eviter la répétition rapprochée des matchs

2/ Ruptures du tendon quadricipital

Rupture du tendon quadricipital Chez l’enfant : décalottement rotulien Rotule basse - basculée en avant

Décalottement quadricipital Parfois la rotule est scalpée et il y a des petits arrachements osseux attirés en haut par la rétraction du tendon

Décallotement quadricipital C. . . 13 ans Accident au Basket : réception de saut / craquement Appui impossible

Cerclage équatorial et embrochage

Parfois la rupture survient en 2 temps, après un autre traumatisme et un délai d’immobilisation plâtrée de 2 à 3 semaines

Rupture du tendon quadricipital chez l’adulte La rupture se situe dans le tendon lui-même

Rupture du tendon quadricipital chez l’adulte La rupture se situe dans le tendon lui-même

Rupture du tendon quadricipital Réparation chirurgicale

Rupture du tendon quadricipital négligée

Rupture du tendon quadricipital négligée Calcifications au sommet de la rotule

Ruptures du tendon rotulien

Ruptures en plein tendon ou arrachement de l’insertion tibiale

Arrachement du tendon rotulien M. . 11 ans n n Violente contraction du quadriceps n Arrachement du tendon rotulien Impotence complète

Ostéosynthèse par fils+broche Résultat 2 ans 34 mm 35 mm

Rupture du tendon rotulien Réparation chirurgicale : suture et protection par un cerclage

Ruptures anciennes Patella alta et insuffisance de la force de d’extension du genou

Séquelles

Séquelles Calcifications sous-rotuliennes : aspect de double rotule

Arrachement de la tubérosité

Fractures-avulsions de la TTA chez l’enfant Stades de Ogden Type 1 3 Type 2 Type

Type 3 Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale

Traitement chirurgical : ostéosynthèse par vis

Exemples d’ostéosynthèses de la TTA

Pathologie non traumatique du système extenseur Ou micro-traumatique

Maladie d’Osgood-Schlatter Il s'agit d'une affection qui siège au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, à l'insertion du tendon rotulien. Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissance à ce niveau et elle est soumise, par l'intermédiaire du tendon rotulien, à des tractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.

Développement normal de la TTA Les aspects radiologiques de la tubérosité varient avec l'âge. Apparition d'une excroissance en avant de la chondro-épiphyse tibiale Elle se sépare de la métaphyse après la naissance, avec développement d'une plaque de croissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativement descendante par rapport à la métaphyse. Puis il se développe un deuxième centre d'ossification dans la partie distale de la tubérosité

Développement normal de la TTA L'ossification commence entre 7 et 9 ans et se fait de façon centrifuge. Il y a un front d'ossification qui va à la rencontre du foyer distal. Entre les 2 persistera un mince pont cartilagineux (pseudo fracture). Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre métaphyse et épiphyse puis au niveau de la tubérosité. C'est vers 15 ans, pour la fille et 18 ans, pour le garçon que se produit l'épiphysiodèse physiologique et la fermeture

Dans la maladie d'Osgood, il se produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité, attirés vers le haut par le tendon (tractions multipes et répétées du tendon)

Osgood : diagnostic • • • Garçon (10 à 13 ans) Douleurs exacerbées par le sport Bilatéralité Tubérosité saillante Douleur à la pression Douleur à l’extension forcée

Signes d’examen • • Tuméfaction douloureuse Douleur à la palpation Douleur à l’extension contrariée du genou Douleur à l’étirement

Osgood : radiologie • • Aspect “flou” du rostre épiphysaire Zone “rongée” de l’os épiphysaire sous-chondral Corps étrangers intratendineux Fragmentation de la zone d'insertion du tendon correspondant à des micro-arrachements ostéopériostés. • Déplacement antérieur du bec rostral • Rarement, arrachement complet • Œdème du tendon à l’IRM

Aspects radio profil rayons mous

Le traitement • Arrêt momentané de la pratique sportive • Dans les formes hyperalgiques on peut préconiser le port d'un plâtre pendant 4 à 6 semaines avec une reprise progressive de l'activité (footing, natation, vélo). • On a pu constater une guérison survenant plus rapidement après immobilisation. • Il faut interdire les sports violents (la gymnastique, l'athlétisme) pendant 3 à 4 mois. interdire les sauts et les shoots. • Il faut contre-indiquer formellement les infiltrations locales de corticoïdes. • Étirements sous pelviens • Il faut surveiller régulièrement ces enfants jusqu’à la guérison

• L'évolution se fait spontanément en 12 à 18 mois. Elle est toujours favorable. Exceptionnellement, on peut noter une épiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure. L’évolution est toujours plus longue quand on n’immobilise pas.

Évolution avec immobilisation

Évolution non plâtrée • Lente • Séquelles++

Osgood Schlatter : séquelles

Traitement des séquelles Ablation des fragments situés derrière le tendon

Osgood : complications • • • Chronicité simple peu douloureuse Périodes subaiguës paroxystiques Aspect insesthétique Arrachement du rostre Tubérosité douloureuse de l’adulte Rétraction du tendon rotulien (syndrome rotulien) • Genu recurvatum

Arrachement de la tubérosité sur Osgood Traitement chirurgical nécessaire : Ostéosynthèse la plus atraumatique possible (risque d’épiphysiodèse)

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen • « Osgood » de la pointe de la rotule (noyau d’ossification apical) • Traction du tendon rotulien • Cette affection frappe surtout le garçon de 10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à l'effort.

Aspects cliniques et radio • Symptomatologie proche de l’Osgood • Confusion possible avec un syndrome rotulien • Douleur précise à la pression de la pointe de la rotule. • Radiographie : petites modifications de la pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché

L'évolution est favorable avec le repos. L'évolution est lente et dure de 12 à 18 mois. Évolution radiologique favorable

• Le traitement est le même que dans la maladie d'Osgood. • Les complications sont exceptionnelles. Elles peuvent exister sous la forme d'un arrachement

Séquelles Les séquelles sont rares, elles sont morphologiques modification de la forme de la pointe de la rotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte"

Séquelle classique « the nose »

Autre pathologie microtraumatique de la rotule Traction répétée sur le tendon quadricipital

Ostéochondrose de la rotule

FIN