Pathologie du canal pritonovaginal pathologie testiculaire J Braud

Pathologie du canal péritonéo-vaginal pathologie testiculaire J. Bréaud – J. Y Kurzenne Service de chirurgie infantile CHU de Nice

Embryologie Physiopathologie

Canal péritonéo-vaginal = expansion péritonéale liée à la migration des gonades – Garçon ligament de Cloquet – Fille ligament de Nuck

Pathologies du canal péritonéo-vaginal Non fermeture du canal Mauvaise involution du canal Anomalie de migration de la gonade Hydrocèle – hernie – kyste du cordon – cryptorchidie Souffrance gonadique et intestinale

Hernie inguinale

Hernies - Anatomie Cavité péritonéale DEHORS DEDANS Vx épigastriques Sac herniaire pédicule spermatique vaginale Scrotum HERNIE DIRECTE

Différents types de hernies DIRECTE ACQUISE Oblique externe INDIRECTE CONGENITALE

Hernie inguinale ♂

Hernie étranglée • Dangereuse pour la gonade (testicule ++) plus que pour l’intestin • Transillumination négative • Souvent tuméfaction « rouge » • Douleur continue uniquement en début d’évolution • Nécessite une réduction totale

Hernie étranglée : diagnostics différentiels • Hydrocèle aigue • Torsion testiculaire • Kyste du cordon

Hydrocèle aigue • Risque testiculaire par compression vasculaire • Transillumination aisée • Souvent bleutée • Nécessite une réduction partielle

Torsion de testicule • Grosse bourse isolée rouge, douloureuse • Rétraction du testicule à l’anneau : manque dans 80% des cas (torsion intra vaginale) • Palpation du cordon : douloureuse • Transillumination : impossible • Orchi-épididymite : n’existe pas chez l’enfant entre 1 et 10 ans • Diagnostic différentiel principal : torsion d’hydatide

Torsion testicule

Torsion d’hydatide

Hernie inguinale ♀

Hernie de l’ovaire • • Tuméfaction en regard de l’orifice inguinal Rarement étranglée Jamais de tentative de réduction Si douloureuse : intervention en urgence

Hernie de l’ovaire

Torsion d’ovaire • Toujours y penser devant un syndrome douloureux abdominal d’une fosse iliaque ou de la région pelvienne • Réalisation systématique d’une échographie pelvienne en urgence • Le plus souvent torsion sur kyste ovarien

En pratique

La grosse bourse aigue Hernie étranglée – torsion testiculaire – hydrocèle sous tension… • Réduction de la hernie S. T. E. P (sortir les parents – tirer – exprimer – pousser) POUSSER HERNIE TIRER EXPRIMER Anneau inguinal

La grosse bourse aigue (2) • Détorsion de torsion testiculaire – Avec de la chance 1 2 SWISS MADE 6 6

Hernie ombilicale

Conduite à tenir • Etranglement très rare • Règle de : 2 – 2 ans – 2 cm (collet)

Cas clinique N° 1 • Petit garçon de 9 mois • Consultation aux urgences pour vomissements, pleurs, refus du biberon depuis 4 heures. • Interrogatoire : les parents décrivent une tuméfaction du pli de l’aine à G, apparue pour la première fois ce jour. • Examen : masse dure sensible à la palpation non régressive entre les pleurs. • 2 testicules en position scrotale (volume normal)

Cas clinique N° 1 - QUESTIONS 1. Quels sont les diagnostics à évoquer ? Hernie inguinale gauche étranglée, kyste du cordon. 2. En l’absence de traitement adapté, quels sont les risques évolutifs ? - Hernie: • ischémie infarcissement testiculaire par compression du pédicule spermatique avec risque d’atrophie 2 aire. • Ischémie et nécrose de l’anse digestive étranglée - Kyste du cordon: pas de risque évolutif particulier

Cas clinique N° 1 - QUESTIONS 3. Dès son admission, le praticien de garde réduit manuellement la masse inguinale, prévoyant avec les parents une intervention dans les 48 heures. Cela vous paraît-il justifié ? Pourquoi ? Trt justifié: intervention plus aisée à distance de l’étranglement 4. En cas de traitement chirurgical, doit-on se préoccuper du coté opposé ? Si oui, comment ? Oui: vérification controlatérale systématique (laparoscopique ou chirurgicale) car formes bilatérales fréquentes avant 2 ans.

Cas clinique N° 2 • Petit garçon de 6 mois qui présente depuis environ deux mois une grosse bourse droite, de volume variable, sans conséquences sur l’état général ni sur l’humeur de l’enfant. • A l’examen: la bourse est augmentée de volume à droite, à la transillumination l’ombre du testicule semble flotter au sein de la bourse translucide. • L’examen indolore permet de réduire cette tuméfaction à un volume quasi normal. • L’examen controlatéral retrouve les mêmes caractéristiques à minima.

Cas clinique N° 2 - QUESTIONS 1. Quel est le diagnostic à évoquer ? Demandezvous des examens complémentaires ? Hydrocèle communicante bilatérale. Pas d’examens complémentaires. 2. S’agit-il d’une anomalie congénitale ou acquise? Décrivez sa physiopathologie. Anomalie congénitale : perméabilité persistante du canal péritonéo-vaginal laissant passer du liquide d’origine péritonéale vers la vaginale du testicule.

Cas clinique N° 2 - QUESTIONS 3. Existe-t-il un risque évolutif testiculaire ? Absence de complication testiculaire. Attention à l’hydrocèle sous tension nécessitant une réduction même partielle. 4. Faut-il opérer l’enfant sans tarder ? Justifiez votre réponse. Pas d’indication chirurgicale, car la régression spontanée est possible avant un an, et l’hydrocèle sans hernie associée ne se complique pas.

Cas clinique N° 3 • Petite fille de 9 mois, adressée pour hernie inguinale droite. • A l’examen: tuméfaction du pli de l’aine à droite, permanente d’après les parents, apparemment indolore, mobile et sans retentissement sur l’état général. • Le diagnostic de hernie inguinale est confirmé.

Cas clinique N° 3 - QUESTIONS 1. A quoi correspond probablement cette tuméfaction permanente palpée ? Hernie de l’ovaire droit 2. Quels signes à l’examen clinique feraient suspecter un étranglement herniaire ? Masse inflammatoire douloureuse et fixée, vomissements 3. Faut-il réduire cette tuméfaction ? Justifiez. Il ne faut pas essayer de la réduire à tout prix pour ne pas léser l’ovaire

Cas clinique N° 3 - QUESTIONS 4. Quel est le risque évolutif principal à redouter ? Etranglement herniaire, ischémie puis infarcissement de la gonade étranglée 5. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Indication chirurgicale sans urgence (mais sans attendre une éventuelle complication)

Cas clinique N° 4 • Un enfant de 6 ans est amené par ses parents aux urgences pour tuméfaction inguino-scrotale droite très douloureuse, apparue il y a environ deux heures, et accompagnée d’un épisode de vomissements. • Il n’existe ni notion de traumatisme récent, ni antécédents connus de hernie inguinale ou d’ectopie testiculaire

Cas clinique N° 4 - QUESTIONS 1. Quels sont les deux diagnostics principaux à évoquer en urgence ? Hernie inguinale droite étranglée, torsion du cordon spermatique droit. 2. Que recherchez-vous à l’examen clinique pour les différencier ? La palpation d’un testicule dans le scrotum, indépendant de la masse douloureuse, élimine la torsion du cordon.

Cas clinique N° 4 - QUESTIONS 3. Quel examen para clinique peut être réalisé ? Justifiez. Echographie Doppler uniquement si l’examen n’entraîne pas de délai thérapeutique, le résultat n’étant pas formel. 4. Existe-t-il une différence dans la stratégie thérapeutique selon le diagnostic retenu Hernie inguinale étranglée : réduction manuelle puis chirurgie différée de 24 à 48 h. Torsion du cordon spermatique : intervention en urgence.