ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE INTRODUCTION La pathologie

ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

INTRODUCTION � La pathologie post traumatique, connue de longue date, réactualisée par: Ø les récents conflits armées, Ø les déplacements de population, Ø les attentats, Ø les agressions, Ø les catastrophes naturelles et industrielles. � Révolution Tunisienne

HISTORIQUE � Hippocrate: rêves traumatiques, � Hérodote, livre VI de l’enquête 450 ans avant J-C. � Batailles napoléoniennes « syndrome de vent du boulet » . � Oppenheim, 1884: névrose traumatique, importance de l’effroi. � Charcot: rattache la névrose traumatique à l’hystérie

� Freud: hésitation puis penche pour l’autonomie de la névrose traumatique. � Kraepelin: « névrose d’effroi » . � Ferenzi: "une explosion de bombe, si elle est suffisamment intense rend tout être humain “ fou ” , inconscient, sans connaissance".

�Regain d’intérêt pour ces troubles �L’actualité du psycho traumatisme depuis le 11 septembre 2001 a été orientée vers les victimes du terrorisme puis depuis décembre 2004 après le tsunami vers les victimes de catastrophes naturelles.

CLASSIFICATIONS �DSM IV TR: Etat de stress post traumatique. �CIM -10: ESPT+modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe.

EPIDEMIOLGIE � Prévalence vie entière: 1% � Sexe ratio: 2 femmes/ 1 homme � Femmes: agressions plus graves/sexuelles � Après évènements potentiellement traumatique: 10% ESPT � Comorbidités: 80%, dépression, troubles anxieux, conduites addictives.

� Facteurs de risque: sexe féminin Ø Antécédents psychiatriques Ø Comorbidités troubles anxieux Ø Personnalité vulnérable Ø Intention humaine d’agressivité Ø

STRESS & TRAUMA Les deux registres desquels relèvent les concepts de « stress » et « trauma » : « Stress » : registre neurophysiologique. « Trauma » : registre psychologique.

STRESS & TRAUMA � Le stress peut être adaptatif ( « salvateur » ) ou dépassé (pathologique). � Le trauma correspond au bouleversement psychologique, à l’effraction des défenses psychiques, à la confrontation inopinée avec le réel de la mort.

TRAUMATISME PSYCHIQUE � Une image incongrue s’enracine ou s’implante dans l’appareil psychique. � Il y a rencontre avec le « vide » et le « réel de la mort » . � Il y a « expérience de l’effroi » . � Se retrouve toujours en amont soit une perception, soit une sensation. � Se retrouver témoin de « l’horreur » .

STRESS Stress adapté: � Réaction de sauvetage � Focalise l’attention � Mobilise les capacités physiques et psychologiques � Prépare à l’action

STRESS � Couteux en énergie � S’accompagne de symptômes gênants (pâleur, tachycardie, spasmes digestifs) � Normalement de courte durée (cf. quelques minutes à plusieurs heures) � Se termine généralement par des réactions de décharge émotionnelle, physique et psychologique.

STRESS Stress dépassé: � Sidération � Agitation � Fuite panique � Comportement d’automate

STRESS Réactions névrotiques: � Réaction anxieuse, hystérique, phobique. Réactions psychotiques: � Réaction confusionnelle, délirante, maniaque, mélancolique.

LES CIRCUITS DE LA PEUR CORTEX = disque dur (stockage d’information). Cortex = “Hard drive” Storage of information AMYGDALE = Encodage définitif de la peur & déclenchement des souvenirs affectifs. HIPPOCAMPE = Clavier (saisie des données, voie d’accès à l’information affective.

PSYCHOPHYSIOLOGIE DE LA PEUR SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (SNA): • Système sympathique (Se battre ou fuir. Épinéphrine, Norépinéphrine). • Système parasympathique (Se détendre. Relaxation). *Il y a normalement équilibre entre les deux systèmes (homéostasie).

L’évènement traumatique � Sujet confronté brutalement à une situation de menace pour lui-même ou pour autrui et/ou des sujets sont décédés ou gravement blessés. � La réaction est marquée par une frayeur, un sentiment d’horreur et d’impuissance

Classification de Raquel Cohen Mental health services for victims of disasters. World Psychiatry, 2002, 1, 149 -153 1 – victimes primaires : morts, blessés physiques, blessés psychiques, rescapés 2 – victimes secondaires : parents et endeuillés hors-site 3 – victimes de 3ème niveau : sauveteurs et soignants intervenants et témoins de scènes traumatisantes 4 – victimes de 4ème niveau : décideurs et médias, qui ont eu une souffrance émotionnelle et ont assisté à des scènes éprouvantes 5 – « victimes » de 5ème niveau : le public, n’était par présent mais a souffert par empathie ( « suffered by proxy » ) en voyant les reportages des médias. � Nota : référence implicite à l’attentat du 11 septembre, où certains ont déclaré que la population US avait été « traumatisée » 21

Besoins de la victime �Besoins physiques : ◦ Soins médicaux, abri, vêtements, nourriture, boisson, subsides, aide matérielle �Besoins cognitifs : ◦ Orientation dans le temps et l’espace, information sur ses propres réactions et sur ses symptômes présents et futurs, information sur les postes de secours et d’aide, et sur les démarches administratives �Besoins émotionnels et affectifs : ◦ Besoin de la présence des sauveteurs (1/ contre l’illusion d’abandon, 2/ fonction « contenante » 3/ fonction d’écoute empathique) ◦ Besoin d’être rassuré contre la peur ◦ Besoin de verbaliser son vécu (pour y mettre du sens) 22

Troubles immédiats brefs (qlq min, rarement qlq heures) � Réactions inadaptées: Réaction de sidération, sujet figé, hébété, incapable d’éviter le danger. Ø Agitation improductive avec cris déambulation incessante, gênant les secours. Ø Fuite panique sans choix logique. Ø Action automatique avec gestes mécaniques stéréotypés. Ø

Sd dissociatif: qlq min ou 10 aine min ü Restriction du champ de conscience ü Amnésie dissociative avec oubli d’un fait important et parfois de la situation traumatique ü Déréalisation, dépersonnalisation ü Le temps est vécu au ralenti et l’espace rétréci à la scène traumatique Ø

Etat de stress aigu: 2 j à 1 mois � ¾ des symptômes dissociatifs: Torpeur, détachement ou une disparition de la réactivité émotionnelle Ø Diminution de l’état de conscience de l’environnement: impression de brouillard Ø Déréalisation/dépersonnalisation Ø Amnésie dissociative: oubli d’un aspect important du traumatisme Ø

� Réviviscence: image, pensées, rêves � Conduite d’évitement � Anxiété et manifestations neurovégétatives

ESPT ≥ 1 mois �Syndrome de répétition ou de reviviscence: pathognomonique: spontané ou réactionnel �Conduites d’évitement et émoussement affectif �Hypervigilance et trouble du sommeil

� Réactivité neurovégétative � Manifestations anxieuses � Dimension dépressive � Troubles cognitifs � Troubles corporels: asthénie, algies, blanchiment de mèches, calvities généralisées, poussées de psoriais, diabète, trb rythme…

Evolution � Régression complète: 50% à 3 mois, 60 à 80% à 1 an � Evolution défavorable 20 % à 5 ans � Comorbidités anxieuses, dépressives, conduites addictives � Remaniement de la personnalité

Pronostic � Facteurs de bon pronostic: Début rapide des symptômes Ø Extinction précoce de moins de 6 mois Ø Bon fonctionnement prémorbide Ø Bon support social Ø Absence de trouble médical Ø Absence de trouble psychiatrique surajouté Ø

� Facteurs de mauvais pronostic Enfants: pas de mécanisme adaptatif permettant de gérer l’attente émotionnelle Ø Sujets âgés: mécanismes de défense plus rigides, moins flexibles, incapacités physiques Ø Troubles psychiatriques préexistants: augmentent les effets du stress Ø

PRISE EN CHARGE DE L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

Prise en charge � Victimes, témoins, impliqués, sauveteurs et soignants, peuvent présenter un état de stress post traumatique, suite aux événements actuels. � Volets préventif et curatif.

TRAITEMENT PREVENTIF

SOINS SUR LE TERRAIN/DEFUSING �Soins immédiats � Prise en charge dispensée par des spécialistes des soins psychiatriques et psychologiques formés à la gestion du stress. � Le thérapeute offre un espace d’écoute et une aide au sujet qui éprouve un besoin de parler et tente une remise en ordre du chaos, selon son « tempo » afin de retrouver ses repères.

DEFUSING � Durée: +/- 45 minutes � Délai d’intervention: 8 heures suivant l’événement � Groupe: 6 à 8 personnes/ +/-même degré d’exposition � Lieu: calme et neutre

DEFUSING � Expliquer le but de la réunion � Confidentialité � Demander ce qui s’est passé � Partager les expériences et les réactions � Rassurer � Informer des possibilités de prise en charge et donner des contacts. � Détecter les sujets qui auraient besoin d’une prise en charge individuelle.

DEFUSING � Le defusing qui viserait à obtenir une abréaction, chez une victime en état de stress dépassé, en sollicitant la reviviscence par une verbalisation immédiate, serait délétère.

LE DEBRIFING/POST IMMEDIAT Permet aux victimes et aux sauveteurs: ü Verbaliser l’expérience de l’événement post traumatique, dans ses dimensions factuelles (déroulement de l’événement), cognitives (pensées et expressions), et émotionnelles (peur, frustrations, impuissance, culpabilité) ü Etre informés sur les réactions normales précoces et sur d’éventuels symptômes ultérieurs afin d’en assurer une certaines maîtrise, dans le but d’un soulagement immédiat.

LE DEBRIFING � Durée: entre 1 h 30 et 2 H � Délai: 48 – 72 h � Cible: groupe 4 -20 personnes; l’idéal 8 – 10 personnes � +/- même degré d’exposition � Spécialistes de la santé mentale formés, au moins 2, l’idéal 3. � Local: environnement neutre et calme

Le CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (1) 1983. J. MITCHELL, pompier et psychologue � Méthode fondée sur le récit narratif � � Principes : se démarque du thérapeute, se veut préventif Calmer, expliquer le caractère absurde de l’événement, rendre les sujets opérationnels, prévenir les évolutions patho - déroulement strict vs déroulement souple - raconter vs revivre - ne pas interpréter vs interpréter � - expliquer vs écoute neutre � � Fonde une société, enseigne 25. 000 personnes dans 28 pays � Forme des psychiatres et des psychologues, mais aussi des peers (les pairs : officiers, cadres, camarades) �

INTRODUCTION/PRÉSENTATION � Présentation des « intervenants » . � Ce qu’on y fait et pourquoi on le fait. � Confidentialité. � Chacun s’exprime s’il le souhaite. � On ne parle pas à la place de l’autre.

EXPLORATION DES FAITS/ PHASE DESCRIPTIVE � « Vous êtes…? » � « Quel était votre rôle? » � « D’après vous, qu’est-ce qui s’est produit? »

EXPLORATION DES PENSÉES L’ASPECT COGNITIF � « Qu’est-ce qui vous est venu à l’esprit en tout premier lieu? » � « À quoi avez-vous pensé quand tout a commencé? »

EXPLORATION DES RÉACTIONS LE « RESSENTI » � « Selon vous, quelle est la pire chose qui s’est produite? » � « Qu’est-ce qui était le plus pénible? » � « Si vous pouviez gommer quelque chose, que gommeriez-vous? »

EXPLORATION DES SYMPTÔMES � Les symptômes lors des événements ou de l’incident. � Les symptômes après les événements ou peu de temps après l’incident. � Quels sont les symptômes qui persistent?

LA PHASE DIDACTIQUE � Tout un chacun réagirait sans doute de la même manière (ou presque)… � Prendre soin de soi (alimentation, exercices, etc. ). � Le train-train quotidien. � « Vous pouvez vous attendre à… » � Être attentif(s) aux inquiétudes, aux préoccupations.

SYNTHÈSE ET CLÔTURE � « Des questions? » �Donner des adresses, contacts. �La confidentialité.

LE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (2) � Leader et co-leader, � 7 phases qui se déroulent en V 1 – INTRODUCTION 7 – RETOUR (reentry) � (présentation, confidentialité) cognitif (explications, � 2 – FAITS instructions pour le futur) � � (chacun : ce qu’il a vu et fait) 3 – COGNITIONS 6 - ENSEIGNEMENT � (chacun : ce qu’il a pensé) ( « cognitions erronées » � 4 – REACTIONS « réaction normale » � (au moment des faits) affectif à situation anormale » ) � 5 – SYMPTÔMES � (ressentis actuellement) �

TRAITEMENT CURATIF

IRSS � Sertraline, paroxétine, fluoxétine les plus documentées. � La paroxétine et la sertraline étant approuvées par la FDA. � La comparaison de l’efficacité de ces molécules donne des arguments en faveur de la paroxétine et dans une moindre mesure, de la sertraline pour réduire la sévérité des symptômes de l’ESPT

PAROXETINE SERTRALINE FLUOXETINE REVIVISENCE +++ ++ + EVITEMENT +++ ++ émoussement NEUROVEGTAT IF +++ ++ hyper vigilance EFFICACITE AU LONG COURS +++ ++ PREVENTION RECHUTE +++ ++ Symptômes dépressifs ++ Sommeil ESCITALOPRAM FLUVOXAMINE + + +/- + + hyper vigilance +/- +

IRSNa � La venlafaxine a montré une efficacité dans l’amélioration des symptômes de reviviscence, de l’évitement, l’émoussement mais pas de l’hypervigilence.

TÉTRACYCLIQUES � Mirtazapine: efficacité équivalente à celle de la paroxétine, de phénelzine et de l’amitriptyline et supérieure à la sertaline. (National Institute for clinical excellence 2005)

IMAO et TRICYCLIQUES � Premiers antidépresseurs à être utilisés dans l’ESPT. � IMAO auraient une efficacité dans la réduction de la sévérité des différents symptômes de l’ESPT. Cependant, peu d’études témoins ont été réalisées. � Les données sur les tricycliques sont contradictoires, la plus part des études suggèrent un effet modeste: Ø Pas d’efficacité sur les symptômes d’évitement et d’émoussement de l’hyper réactivité. Ø Dose des tricycliques devait être d’au moins 200 mg/j durant au moins six à huit semaines.

ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES � Risperidone: a prouvé le plus d’efficacité dans le traitement de l’ESPT. Ø traitement supplémentaire en cas d’inefficacité des antidépresseurs seuls. Ø Intérêt surtout dans l’ESPT chronique avec caractéristiques psychotiques. Ø � Autres: certaines études de cas ont montré l’efficacité de l’olanzapine, la quetiapine, la clozapine et l’aripiprazole dans le traitement de l’ESPT.

LES ANTICONVULSIVANTS Propriétés antistimulantes. � Acide valproique: améliore la neurotransmission gabaergique et sérotoninergique, il pourrait ainsi être efficace dans le traitement de l’anxiété, de la dépression, de l’hyperréactivité et du syndrome de reviviscence. � Lamotrigine: pourrait être efficace par inhibition de la neurotransmission glutamatergique. � Carbamazépine: pourrait être utile dans le traitement de l’irritabilité et de l’agressivité

AUTRES MOLÉCULES � Benzodiazepines: action non spécifique sur certains symptômes et peuvent être nuisibles si prescrits seuls � Inhibiteurs adrenergiques: Prazosin Une alternative prometteuse pour les cas d’ESPT où les cauchemars et l’insomnie sont les symptômes prédominants � Propranol: les pensées intrusives, les cauchemars, l’insomnie, les explosions de colère, les réactions de sursaut et l’hypersomnie. � Antagonistes opioides: Certaines études suggèrent leur efficacité dans le traitement de l’évitement.

CONSENUS D’EXPERT ESPT v IRSS en première ligne Ø Sertraline, paroxétine: reconnues par La FDA Ø Fluoxétine: alternative Doses similaires voire plus élevées que pour la dépression majeure � Réponse au bout de six à douze semaines voire 4 à 6 mois � Maintien du traitement 6 à 12 mois pour ESPT aigu et 12 à 24 mois pour ESPT chronique � Si intolérance ou inefficacité changer par un autre antidépresseur � Si réponse partielle associer un stabilisateur de l’humeur ou un neuroleptique atypique. � v Venlafaxine et mirtazapine en deuxième ligne v Tricyclique et IMAO: troisième ligne. v Etude cas témoins nécessaires pour citalopram et fluvoxamine. (NICE 2005, ballenger JCP 2004, Foa JCP 1999, Carlier AMP 2008 )

Les thérapies comportementales et cognitives � La méthode la plus utilisée est la désensibilisation systématique: le sujet se représente des éléments de plus en plus anxiogènes liés au traumatisme. � Lors de l’exposition in vivo, le patient qui a acquis une certaine maîtrise de son anxiété, affronte graduellement des lieux et des objets anxiogènes, selon un programme pré -établi. � Lors de la restructuration cognitive visant en particulier les pensées négatives de soi, la honte, la culpabilité, l’incompétence ou la vision d’un monde dangereux.

Conclusion Antidote contre: � Le chaos: présence structurante � L’anxiété: approche calme et rassurante � La perte de maitrise: informations justes � L’impuissance: l’action