DOR IAM MELO 7 SEMESTRE FORTALEZA 2017 EPIDEMIOLOGIA

DOR IAMÊ MELO 7º SEMESTRE FORTALEZA, 2017

EPIDEMIOLOGIA - Estima-se que ate 30% da populac a o mundial sofra de dor cro nica. - Usando a definic a o de dor cro nica da IASP 35, 5% (11, 5% a 54, 9%) - Atualmente e um problema de sau de pu blica. - Pacientes com dor cro nica usam os servic os de sau de cinco vezes mais do que o restante da populac a o. - Cerca de 21% das pessoas com dor cro nica sofrem de depressa o

EPIDEMIOLOGIA Prevale ncia de Dor: Dor po s-operato ria: 30% a 70% Emerge ncia (PS): 90% Ca ncer: 55% a 85% SIDA: 30% a 90% Lombalgia em trabalhadores adultos: 18% a 90%

EPIDEMIOLOGIA - Em idosos institucionalizados : ate 80 % - Impacto econo mico e social – U$ 50 bilho es/ano - 5 analge sicos entre os 10 medicamentos mais vendidos Dor e prevalente e subtratada!!!

EPIDEMIOLOGIA Dor cro nica generalizada • Prevale ncia– 11, 8%(10, 1 -13%) • Homens– 7, 2%(3 -10, 5%) • Mulheres– 14, 7%(14, 7 -14, 9%)

EPIDEMIOLOGIA Em crianc as e adolescentes (ate 18 anos de idade) – Prevale ncia de 25% – Dor frequente e intensa - 8%.

EPIDEMIOLOGIA – Envelhecimento » Maior prevale ncia de dor - Transtornos musculoesquele ticos - Articulares - Neurolo gicos » Maior tempo de dor » Maior intensidade dolorosa

EPIDEMIOLOGIA Nu mero de regio es com dor » Ge nero » Divorciados » Em reabilitac a o » Recebendo pensa o por incapacidade » Fumantes » Pouca atividade fi sica » Alto IMC » Piora do estado de sau de » Distu rbios de sono » Sau de psicolo gica

EPIDEMIOLOGIA • Menor ni vel socioecono mico Maior intensidade de dor Maior prevale ncia de dor

PREVALÊNCIA • Portadores de neoplasias: Prevalência da dor aumenta à medida que a doença avança • Dor está presente de 30 a 40 % durante todo o período de tratamento • Acomete 70 a 90% dos pacientes em fase final de vida. • Pacientes com doença crônica não oncológica: Prevalência de 65% na fase final de vida 78% entre portadores de cardiopatias Mais de 50% em pacientes com AIDS

PREVALÊNCIA • Um dos sintomas mais prevalente nos pacientes em Cuidados paliativos. • 44% de todos pacientes com câncer relatam ter experimentado dor (mama 58%, colorretal 41%, pulmão 56%, mieloma múltiplo 100%, prostata 28%) • 59% dos pacientes em tratamento para o câncer apresentam dor • 60 -85% dos pacientes com câncer avançado relatam dor • 20%-33% apresentam dor, mesmo em remissão da doença, destes 44% em “surtos” (42% relacionados a atividade física) Green et al, 2011 van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep; 18(9): 1437 -49.

DOR “É uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita como tal. A dor sempre é subjetiva, sendo que cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de experiências traumáticas vividas anteriormente. ” MERSKEY, H. ; BOGDUK, N. Task force of taxonomy: classification of chronic pain. Seatle: IASP, 1994

SEMIOLOGIA DA DOR Q I L T F 2 A D C

CLASSIFICAÇÃO DOR AGUDA “Dor relacionada temporalmente a lesão e que se resolve durante o período adequado de recuperação, responde ao tratamento com analgésicos e a terapêutica da causa determinante” -Temporalidade: dor autolimitada, com resolução ligada a cura da lesão -Dupla responsabilidade: 1. Atuar de forma agressiva sobre a dor aguda 2. Não negligenciar o seguimento dos pacientes

SINAIS VITAIS Temperatura Pressão arterial Pulso Freqüência respiratória DOR

DOR CRÔNICA “ Sensac a o e experie ncia emocional desagrada vel associada a lesa o tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesa o. “ (IASP) – Dor que persiste depois do tempo esperado para cura ou cicatrizac a o (normalmente 3 meses). – Dor que persiste por mais de 6 meses apo s lesa o e por tempo maior que o usual para a recuperac a o deste tipo de lesa o, a dor continua na presenc a ou ause ncia de patologia demonstra vel. – Dor na o que na o responde aos tratamentos usuais para a dor.

DOR CRÔNICA Complicac o es da imobilidade Mu sculos e articulac o es Depressa o do sistema imune e maior susceptibilidade a doenc as Distu rbios de sono Diminuic a o do apetite / nutric a o Depende ncia de medicac a o Depende ncia da fami lia e cuidadores Uso inapropriado ou excessivo do sistema de sau de Isolamento da sociedade e da fami lia Ansiedade e medo Frustrac a o, depressa o e suici dio

CLASSIFICAÇÃO DOR NEUROPÁTICA CENTRAL PSICOGÊNICA PERIFÉRICA NOCICEPTIVA OSTEOMUSCULAR VISCERAL

DOR NEUROPÁTICA “Dor iniciada ou causada por uma lesão primaria ou disfunção no sistema nervoso central ou periférico que torna-se independente do estimulo inicial provocador “ Dormência Queimor Explosiva Ferroada, pontada Gelada Sensação de choques elétricos • Ardor na cicatriz • Pele hipersensível • Perda sensorial central • Hiperalgesia ao redor • Alodínia periférica • Sensacões posteriores ao estímulo • Fenômeno de “wind up”

DOR NEUROPÁTICA Origina-se de lesões ou compressões em estruturas do SNC ou SNP Disestésica: Ardência constante, choque, queimação, hiperalgesia ou alodínea Ex: neuropatia periférica do DM, radiculopatias, dor do membro fantasma Lancinante: Episódica, paroxismos tipo choque Ex: Invasão de plexo braquial ou lombossacral

DOR NEUROPÁTICA Sensações anormais Disestesia: sensação anormal espontânea (tato) Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação auditiva, gustativa e tatil Hiperalgesia: exagero no estímulo doloroso Alodínia: dor causada por um estímulo, que normalmente não é doloroso Hiperpatia: resposta explosiva e freqüentemente prolongada Dor episódica (breakthrough): incidental e transitória

DOR NOCICEPTIVA • Deriva de uma lesão tecidual contínua, e neste caso o sistema nervoso central se mantém íntegro. • Ocorre quando há ativação dos nociceptores, que são receptores sensoriais que enviam sinais que causam a percepção da dor em resposta a um estímulo potencial de dano. Os nociceptores são receptores silenciosos e não captam, respondem ou sentem estímulos normais. Somente quando estimulados por uma ameaça em potencial ao organismo humano, eles desencadeiam o reflexo da dor. • São exemplos de dor nociceptiva: - dor inflamatória; - dor traumática; - osteoartrite; - dor visceral; - dor pós-operatória.

DOR NOCICEPTIVA A sensação de dor nociceptiva compreende 3 mecanismos básicos: - Transdução: ativação de nociceptores por estímulo mecânico, térmico ou químico e transformação em potencial de ação - Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que permite a condução do impulso nervoso, causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e seu reconhecimento - Modulação: vias responsáveis pela supressão da dor

DOR NOCICEPTIVA Somática: Origem em receptores da pele e músculo-esqueléticos, bem localizada, contínua, em agulhada, latejante, agravada pelo movimento Ex: dor óssea, osteoartrose, infiltração de tecidos moles.

DOR NOCICEPTIVA Visceral: • Origem em receptores das vísceras • Paroxística, difusa e mal localizada, pode seguir trajeto de dermátomos e ser acompanhada por reações autonômicas e motoras • Não é dependente de lesão visceral, Não é evocada de todas as vísceras(Cervero, 1988) Ex: cólicas abdominais, obstrução intestinal, dor em couraça nas lesões de pulmão.

MISTA NOCICEPTIVA NEUROPÁTICA

DOR COMPLEXA OU MISTA Encontrada em pacientes com tumores que, pelo seu crescimento, podem causar inflamação e destruição de estruturas Dor de múltiplas características

COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPÇÃO Aspectos discriminativos, emocionais e ao simbolismo das sensações em geral Loeser JD, Cousins MJ. Contemporary pain management. Med J Aust. 1990; 153: 208 -12, 216.

• MEDO DA DOR • MEDO DA MORTE

Fatores que modificam a apreciação da dor § § E. C. do tratamento Insônia Perda de apetite Alterações no humor Físico Depressão Dor total § § Perda da posi. Ansiedade § ção social § Sensação de § Medo § Preocupação c/ § impotência § a família e finanças § Conflito Revolta Demora / diagnós. Dificuldades buroc. Insucesso terap. Ausência de amigos

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR • Linguagem acessível ao paciente. • Descrever intensidade e o tipo da dor. • Explicar corretamente ao paciente o uso da escala. • A melhor escala é aquela que é bem aplicada • É preciso acreditar no paciente!!

Escalas de Dor Unidimensionais Escala Numérica de 0 a 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de Descritores Verbais sem dor leve dor moderada dor intensa dor insuportável Escala Visual Analógica Sem Dor Whaley and Wong, 1987. Bieri et al, 1990 Dor máxima

Escalas de Dor Unidimensionais Escalas conhecidas Escala de círculos e cores(CEPON)

Escalas de Dor Unidimensionais Escala de Copos Escala de Faces de Adulto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Whaley and Wong, 1987. Bieri et al, 1990

Tratamento medicamentoso Intensidade Score Tratamento Fraca-moderada 1 – 4 Não opióides Moderada-intensa fracos Intensa 5 – 7 N/opióides-opióides 8 – 10 Opióides fortes

DOR PLANEJAR MANEJO: Farmacológico e não farmacológico

Tratamento Multimodal Análogos de GABA Antidepressivos Ansiolíticos Anticonvulsivantes Neurolépticos Corticosteróides Opióides

Princípios Básicos – WHO : 1. Pela Boca 2. Pelo Relógio 3. Pela Escada 4. Para o indivíduo 5. Uso de Adjuvantes 6. Atenção aos Detalhes

Tratamento da Dor Relacionada ao Câncer Dor Aguda Dor Intensa oxicodona, morfina, metadona, fentanil AINEs ADJUVANTES Dor Moderada oxicodona até 20 mg/dia morfina até 30 mg/dia tramadol codeína Dor leve ANALGÉSICO AINEs ADJUVANTES oxicodona tramadol 1 cp 10 mg 2 x/dia 1 cp de 50 mg 3 x/dia Dor Crônica Adaptado de: WHO. Cancer pain relief with a guide to opioid availability. 2 nd ed. Geneva: WHO; 1996. European consensus guideline for the primary care management of chronic osteoarthritic pain. 2008. Available at: www. eguidelines. co. uk National Opioid Use Guideline Group, Canada, 2010 Adaptado de Mary Lynn Mc Pherson, em Desmistifying Opioid Conversion Calculation, 2010, American Society of Health-System Pharmacistis

Drogas adjuvantes DOR CRÔNICA Antidepressivos tricíclicos Ansiolíticos Anticonvulsivantes Neurolépticos Corticosteróides Bisfosfonados

anticonvulsivantes Inibição da dor Analgésicos -antiinflamatórios Anestésicos gerais Antidepressivos tricíclicos Acupuntura Anestésicos locais periferia Via inibitória descendente Inibidores de receptores NMDA Opioides

AINES Possuem efeito teto Nefrotóxico, hepatotóxico, gastrite, úlcera Cetoprofeno- 100 mg 12 -12 h ou 50 mg 6 -6 h Nimesulida- 100 mg 12 -12 h Meloxicam – 7, 5 -15 mg dia – 24 -24 h Usa por 5 -10 dias *uso de anticoagulantes ( diminui adesividade plaquetária) Celecoxibes – receita carbonada- receituario de controle especial

“ TRISTE ÉPOCA A NOSSA, É MAIS DIFÍCIL QUEBRAR UM PRECONCEITO DO QUE UM ÁTOMO”

OPIÓIDES § Analgesia inadequada § Doses insuficientes § Intervalos prolongados § Vias de administração

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo do Paciente Medo dos familiares Medo da Equipe de saúde. Médicos. Enfermeiros. Farmaceuticos

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo da Equipe de Saúde Crenças infundadas Prescrições com esquemas analgésicos insuficientes Falta de anotações pela enfrmagem das queixas de dor retarda o reajuste de dose pelo médico Importância do V Sinal Vital Enfermagem reluta em administrar analgesia de resgate Medo da enfermagem semelhante ao medo do médico

PREOCUPAÇÕES Medo da Equipe de Saúde RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo da Equipe de Saúde Farmacêuticos : Defendem obediência exagerada a lei Fraude , Roubo, Doses exageradas Investigação da Vigilância Sanitária Adicção Dispensação para 30 dias

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo da Equipe de Saúde Médicos Prescrição de opióides vinculada ao preenchimento de formulários especiais Burocracia para aquisição de opióide fora do ambiente hospitalar dificuldade de prescrição e dispensação Educação/Cursos de atualização e reciclagem: farmacologia e efeitos colaterais dos opióides ↑

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo do paciente e seus familiares Dúvidas quanto ao uso crônico de opióides Antecipar e responder de forma clara e objetiva Melhor adesão do paciente ao tratamento Melhor qualidade de vida

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo do paciente e seus familiares O que é a dor ? Porque a dor tem que ser tratada? Porque se utilizam vários medicamentos para tratar a dor ?

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Medo do paciente e seus familiares Mesmo sem dor devo continuar tomando analgésicos? Vou ficar viciado ? E mais tarde os anlgésicos vão continuar aliviando minha dor ?

PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS AOS OPIÓIDES Dependência física Dependência psicológica Adicção Tolerância Depressão do SNC Sanções e riscos legais

OPIÓIDES CAUSAM ADICÇÃO, DEPENDÊNCIA E TOLER NCIA? Estes efeitos podem ocorrer Eles são raros nos pacientes que têm dor devido a causas psciológicas Estes efeitos são superestimados Não deve ser impedimento para uma boa terapia analgésica

OPIÓIDES TOLER NCIA “Fenômeno no qual a exposição do organismo a um agente induz a mudanças que resultam numa diminuição do efeito clínico da droga, com a mesma dose, ao longo do tempo”

PSEUDOTOLER NCIA Doença progressiva Nova patologia Não concordância / rodízio opióide Interação medicamentosa Desvio de droga Adicção Pappagallo M. J Pharm Care Pain Sympt Control 1998; 6(2): 95 -98

PSEUDO-ADICÇÃO Comportamento de “busca de droga”, resulta do subtratamento • Requer doses antes do horário • Ciclo vicioso de raiva, isolamento, e completa desconfiança Weissman DE, Haddox DJ. Pain 1989; 36: 363 -6 Aumento da dose do opióide de 50% Dose disponível p/ garantir o alívio da “breakthrough pain” Queixas são resolvidas quando a analgesia é estabilizada

OPIÓIDES DEPENDÊNCIA FÍSICA “ É o estado no qual se produz uma síndrome de abstinência após interrupção do uso da droga, ou rápida queda dos níveis séricos ou ainda, pela administração de droga antagonista” P. Prithvi Raj, 2001

OPIÓIDES ADICÇÃO = VÍCIO “É uma doença neurobiológica, crônica, primária, com fatores ambientais, genéticos e psicossociais influenciando seu desenvolvimento e suas manifestações” Caracteriza-se pelo uso compulsivo, incapacidade de controle sobre o uso da droga e a manutenção do uso, embora seja conhecido o dano.

OPIÓIDES “O dependente de opióide o usa para manter uma adequação e uma socialização c/ o mundo real que o cerca, enquanto que o viciado o usa para penetrar num mundo irreal. ” (Melzack)

ATENÇÃO !!! SINAIS DE ABUSO DE OPIÓIDES Preocupação com a droga/comportamento de busca da droga u • • • recusa tentar diminuir relata que nada mais lhe aliva preferência por opióides de ação curta ou em bolus multiplas prescrições; multiplas farmácias perda de controle sobre o uso da medicação, sempre acaba antes e não se submete a outras terapias

OPIÓIDES - INDICAÇÕES üAnalgesia pós-operatória (sozinhos ou combinados) üAnalgesia oncológica (associados) üSíndrome Dolorosa Regional Complexa üPatologias reumatológicas e ósteoarticulares não oncológicas üSíndrome de dor de membro fantasma üTratar pacientes com adicção opióide üMiofascialgias üDispneia

OPIÓIDES ØAGONISTAS PUROS Tramadol Morfina, Codeína, Propoxifeno, Oxicodona, Meperidina Metadona Hidromorfona, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil,

OPIÓIDES ØAGONISTA ANTAGONISTA Nalbufina Butorfanol* Pentazocina* Levorfanol* ØANTAGONISTA Naloxone Naltrexone*

OPIÓIDES Vias de administração Oral Sublingual Endovenosa Intramuscular Subcutânea Retal Intra articular § Transdérmica § Espinhal § Bomba de infusão § PCA

OPIÓIDES: EVOLUÇÃO DE VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Oral Tramadol, morfina, oxicodona metadona Subcutânea Transdérmica Morfina. Metadona Buprenorfina. Fentanyl

QUAL O OPIÓIDE DEVO INICIAR O TRATAMENTO? • Morfina- Padrão Ouro • Baixo custo • Iniciar sempre com pequenas doses até titular a dose ideal

OPIÓIDES Morfina Origem: extratos da papoula – Papaver Somnifera 1803 – Sertuerner • Tolerância • Hidrossolúvel • Dependência física / • Agonista receptor m psíquica • Não possui efeito teto • Analgesia, sedação • Síndrome de abstinência

Metadona § Origem: um produto da guerra (Alemanha) § Opióide sintético - efeitos semelhantes / morfina § Administração por via oral § Eficácia reduzida pela metade quando usada por via subcutânea § Meia vida plasmática – varia de 8 a 80 horas § Níveis de Estabilização – 7 a 14 dias § Possui efeito cumulativo § Analgesia – 6 a 12 horas § Liberação de serotonina(5 HT), inibe a recaptação de noradrenalina e a sensibilização de receptor NMDA

OPIÓIDES CODEÍNA • Agonista de receptor µ - opióide fraco • Se comporta como um PRO Fármaco que requer a presença da enzima de citocromo P-450 para sua conversão em morfina – princípio ativo • 10% da Raça Branca não responde ao efeito analgésico da codeina • Início de ação – 30 -60 min • Analgesia – 4 a 6 h • Vida média – 2. 5 a 3. 5 h • Dose Max = 400 mg/dia

OPIÓIDES Tramadol Analgésico sintético, ação central, opióide fraco Potência equivalente a Meperidina Ação agonista, liga-se receptor μ Metabólito – O-desmetil-tramadol ( M 1) Liberação de serotonina(5 HT), inibe a recaptação de noradrenalina e a sensibilização de receptor NMDA Depressão respiratória – raramente ocorre Dependência – risco baixo Ação – 3 a 4 hs (IV, IM e oral) Dose Máx = 400 mg → passar para opióide forte Tem efeito teto

Oxicodona Usada clinicamente desde 1915 Potente ação analgésica Opióide agonista puro – m Não possui efeito teto Ausência de picos e quedas na concentração plasmática Eficácia • Dor aguda • Dor crônica maligna • Dor crônica não maligna

Fentanil Agonista sintético mais potente que a morfina Início e duração menor que a morfina Existe possibilidade de acumulação intensa redistribuição – mais lipofílico Metabolização hepática Evitar o uso em pacientes não expostos previamente a opióides Não indicado para dor aguda Dor estabilizada Ação prolongada – 72 horas (transdérmico)

Nalbufina Agonista antagonista sintético Analgesia limitada Sedação leve Possui efeito teto Depressão respiratória – efeito colateral raro Dose – 0. 15 -0. 3 mg/kg IV/IM Duração de ação – 4 a 6 hs Não produz dependência

Opioide potentes AGONISTAS PARCIAIS – Buprenorfina • • 30 X mais potente que a morfina VO, parenteral, sublingual Elevada afinidade pelos receptores e Analgesia prolongada Naloxona reverte pouco – menos abstinência Menos emese, constipação que morfina Uso com fentanila – analgesia prolongada e satisfatória – menos depressão respiratória (revertida por doxapram)

Meperidina Agonista puro sintético, opióide forte Atividade anticolinérgica – FC Duração de ação – 4 a 6 hs Metabólito tóxico – Normeperidina Potência – 1/10 da morfina Dose – 1 a 2 mg/kg. Via IM ou (1/2 dose IV)

Naloxone Antagonista puro dos opióides Antagoniza todos os efeitos dos opióides, inclusive analgesia

PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA OU RENAL, POSSO UTILIZAR OPIÓIDE? • 90 -95% excretados por via renal • Doença renal Morfina-2 metabólitos: M 6 G -ativo, com meiavida mais longa. Reduzir dose, aumentar o intervalo, usar liberação imediata, aumentar vigilância Iniciar com metade da dose usual • Doença Hepática Menos impactante, considerar redução da dose e aumento do intervalo

ATENÇÃO MEPERIDINA/DOLANTINA • Metabólito-Normeperidina Não analgésico Meia-vida longa Excreção renal Tóxico – excitação do SNC (tremores, ansiedade, disforia, mioclonia, convulsões)

ALERGIA A MORFINA? • Alergias x efeitos adversos: Investigar adequadamente • Se comprovada alergia(broncoespasmo, anafilaxia) : –Fentanil –Metadona

EXISTE DOSE MÁXIMA? • Não existe “efeito-teto” com os opióides puros, exceto codeína • Reajustar dose até obter controle adequado da dor ou até que se tenha efeitos indesejáveis

COMO TITULAR A DOSE ? • Morfina - Reajustar a cada 24 -72 horas • Fentanil Transdérmico deve ser reajustado a cada 72 h • Buprenorfina transdérmica a cada 7 dias- dose de 5, 10, 20 mg • Metadona - Reajustar a cada 5 -7 dias

COMO REAJUSTAR? • Dor Fraca–aumentar em 25% • Dor Moderada–aumentar em 50% • Dor Severa –aumentar em 100%

DOR INCIDENTAL • Dose de resgate Opióide de liberação imediata • 10 -15% da dose de 24 horas.

NÃO SUSPENDER SUBTAMENTE ABSTINÊNCIA • • • Dor e irritabilidade Hiperventilação Disforia e depressão Inquietação e insônia Hostilidade Aumento da pressão arterial Diarréia Dilatação pupilar Hipertermia Lacrimejamento, coriza Ejaculação espontânea Tremores

OPIÓIDES EM TERAPIA DA DOR Ø ATENÇÃO!! PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO 1. Não administrar opióide fraco + opióide fraco, concomitante. Ex. : codeína + tramadol Justificativa: Não aumenta analgesia, apenas aumenta efeitos colaterais

OPIÓIDES EM TERAPIA DA DOR 2. Não administrar opióide fraco + opióide forte, concomitante Ex. : codeína + morfina ou tramadol+ morfina Justificativa: não há acréscimo na na analgesia, apenas de efeitos colaterais

OPIÓIDES EM TERAPIA DA DOR 3. Só administrar opióide forte + opióide forte, quando estiver usando opióide de liberação prolongada e necessitar de opióide de ação rápida para dose de resgate Ex. Morfina de ação rápida + Fentanil transdérmico

OPIÓIDES EM TERAPIA DA DOR 4. Não administrar agonista de + antagonista (Ex. morfina ou meperidina + nalbufina) Risco de comprometer analgesia 5. Não associar opióides por diferentes vias de administração: epidural e intramuscular (� ventilatória)

OPIÓIDES EM TERAPIA DA DOR Jamais associar agonista-antagonista (ex. nalbufina) ou agonistas parciais (ex. buprenorfina) a agonistas opióides (todos os demais) Imprevisibilidade de resposta e comprometimento da analgesia

HIPERALGESIA INDUZIDA • Reajustar a dose de opióide e avaliar a eficácia Fazer diagnóstico diferencial com tolerância • Ao diminuir dose de opióide, avaliar HIPERALGESIA • Utilizar opióides com propriedades que possam reduzir a HIPERALGESIA (metadona, buprenorfina) • Usar antagonistas de receptores NMDA concomitantemente • Combinar terapia com inibidores específicos de COX-2

RODÍZIO DE OPIÓIDES METADONA MORFINA FENTANIL OXICODONA TRANSDÉRMICO CODEINA

OPIÓIDES Efeitos colaterais §Náuseas • Tontura • Confusão mental • Euforia §Vômitos §Constipação §Sedação §Prurido §Retenção urinária • Tonus do esfincter das vias biliares • Depressão respiratória

Manejo dos efeitos adversos dos opióides Efeito adverso dos opióides Manejo Constipação Na prevenção da constipação é obrigatória a prescrição de um laxante. A constipação é dose-dependente e não há tolerância. Opções de prescrição (em dose única noturna): bisacodil, hidróxido de magnésio, Senna, etc. . A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta. Se 3 dias sem evacuar: enema. Óleo mineral não deve ser usado regularmente. Náusea / vômito Ocorre tolerância com uso crônico. Haloperidol 1 a 2 mg/dia é bastante eficaz. Ondansetrona é opção útil e segura. Excluir constipação como causa. Sedação Desenvolve tolerância com uso crônico. Pode ser 1º sinal de sobredose da medicação. Considerar redução de dose e excluir outras causas: metabólicas, hidroeletrolíticas, infecciosas, lesão do SNC, etc. . Depressão respiratória, hipoventilação Desenvolve tolerância com uso crônico. A dor é o maior analéptico respiratório. Se freqüência respiratória < 9/min e paciente não responde aos estímulos, iniciar medidas de suporte ventilatório. Considerar uso de naloxona (ex. 0, 04 mg IV/IM) com cuidado para não reverter analgesia e causar síndrome de abstinência. Rever dose de opióide e se há interações medicamentosas.

“OPIOFOBIA” A falta de preparo e atualização técnica e científica, a falta de vontade ou de condições adequadas de trabalho do profissional de saúde, em assistir de modo efetivo ao enfermo que padece às angustias causadas pela dor de qualquer origem, pode ser considerada uma séria quebra de sua responsabilidade ética e grave lesão aos preceitos da Declaração Universal dos Direitos Humanos

. OPIÓIDES Séc. XVII Dr. THOMAS SYDENHAN: Entre os remédios que Deus Todo-Poderoso se agradou em oferecer ao homem para aliviar seu sofrimento, nenhum é tão universal e eficaz quanto o ópio.

TABELA DE DOSES EQUIANALGÉSICAS Opióide Via oral Via parenteral Morfina 30 mg 10 mg Codeina 200 mg - Metadona 20 mg 10 mg Oxicodona 20 -30 mg 10 -15 mg hidromorfona 7, 5 mg 1, 5 mg Indelicato RA e Portenoy RK, 2002

TABELA DE DOSES EQUIANALGÉSICAS Dose de Morfina/dia Morfina: Metadona <100 mg 4: 1 101 -299 mg 8: 1 >300 mg 12: 1 Ripamonti, 1998.

Doses equianalgésicas (potência relativa) 10 mg de morfina IM/IV = 30 mg de morfina oral 30 μg de morfina oral = 10 - 30 mg metadona oral 10 mg de morfina oral = 5 mg de oxicodona oral 1, 5 mg de morfina oral = 60 mg de codeína oral 30 a 120 mg de morfina oral/dia = 25 μg/h citrato de fentanila transdérmico Equipotência Analgésica Dose de morfina mg de 4/4 h Citrato de fentanila transdérmico μg/h 5 – 20 25 25 – 35 50 40 – 50 75 55 – 65 100

USO CLÍNICO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE (FIXAR DOSE INDIVIDUALMENTE)

Apresentações de codeína e tramadol Nome químico Dose oral adulto Intervalo entre as doses Dose máxima diária Codeína 30 a 60 mg 4 horas 720 mg Codeína + paracetamol 30 a 60 mg 4 horas 360 mg Codeína + diclofenaco Na+ 50 mg 8 horas 150 mg* Tramadol 50 a 100 mg 6 horas 400 mg Tramadol + paracetamol 37, 5 + 325 mg 4 – 6 hrs 300 mg*

Drogas Adjuvantes no Tratamento da Dor Antidepressivos e antiepiléticos – dosagem e efeitos colaterais Antidepressivos Amitriptilina Dose: 10 a 25 mg à noite; dose máxima de 150 mg Muitos efeitos anticolinérgicos Nortriptilina Dose: 25 mg pela manhã ou à noite; dose máxima 150 mg Menor incidência de efeitos colaterais Fluoxetina 10 a 20 mg ao dia até 80 mg ao dia para tratamento da fibromialgia Sedação, náusea, diminuição da líbido, disfunção sexual, cefaléia. ganho de peso Paroxetina Semelhante à fluoxetina Menos efeitos Venlaxifina 37, 5 mg ao dia até 300 mg Cefaléia, náusea, sudorese, sedação, hipertensão arterial e convulsões. Em doses superiores a 150 , g/dia, além do efeito serotoninérgico, ocorre efeito noradrenérgico

Drogas Adjuvantes no Tratamento da Dor Antidepressivos e antiepiléticos – dosagem e efeitos colaterais Antiepiléticos Carbamazepina 200 mg ao dia até 1200 mg Tonturas, náusea, anemia aplástica Fenitoína 100 mg à noite até 500 mg Tonturas, ataxia, confusão, náusea, rash, fala confusa Gabapentina 100 a 300 mg à noite até 3. 600 mg Torpor, tontura, fadiga, náusea, sedação e ganho de peso Lamotrigina 50 mg até 400 mg Tontura, constipação, náusea