Aula 4 Vis e Confundimento em Epidemiologia O

Aula 4 Viés e Confundimento em Epidemiologia

O que é Viés? Viés é um dos três maiores perigos para a VALIDADE INTERNA: 1 - Viés 2 - Confundimento 3 - Erro aleatório / Acaso (Precisão)

O que é Viés? • Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões que são sistematicamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001) • Um processo em qualquer momento da inferência que produz resultados que se desviam sistematicamente dos valores (Fletcher et al, 1988) • Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo (Szklo et al, 2000)

Viés é um erro sistemático Erros podem ser diferenciais (sistemáticos) ou não-diferenciais (aleatórios) • Erro Aleatório: uso de medida do desfecho que classifica erradamente tanto casos como controles • Erro Diferencial: uso de medidas inválidas que classificam casos ema direação e controles na outra. O termo ‘viés' deveria ser reservado para o erro sistemático ou diferencial

Erro Aleatório % Tamanho da induração (mm)

Erro Sistemático % Tamanho da induração (mm) WHO (www)

Acaso x Viés O acaso está associado ao erro aleatório O Viés Está associado ao erro sistemático Os erros devidos ao acaso desaparecerão com o maumento do tamanho da amostra. Os erros derivados de um viés não desaparecem com o aumento do tamanho da amostra. O erro aleatório conduz a resultados imprecisos. O Viés conduz a resultados inexatos.

Tipos de Viés 1. Viés de Seleção: Natureza representativa da amostra não 2. Viés de Informação (erro de classificação): Erros nas medidas de exposição da doença

Viés de Seleção Diferenças seletivas entre grupos de comparação que impactam a associação entre exposição e desfecho Usualmente resulta de grupos de comparação que não provêm da mesma população base do estudo, E portanto não são representativos Vie s de selec a o: ocorre quando certos indivi duos te m mais chance de serem selecionados em uma amostra. • auto-selec a o (vie s do voluntariado) • perdas (proporc a o de na o-respostas) • admissa o (servic os de sau de), • prevale ncia (ou prevale ncia/incide ncia)

Exemplos de Viés de Seleção Viés de auto-seleção = Viés de publicidade • Pessoas que se auto-referem para pesquisadores, após um anúncio publicitário de um estudo; • Auto-referência de indivíduos é considerada uma ameaça à validade, pois as razões para a auto-referência podem estar associadas com o desfecho em estudo;

Exemplos de Viés de Seleção Viés de auto-seleção = Efeito do trabalhador saudável • Pessoas empregadas são pessoas relativamente saudáveis, enquanto pessoas desempregadas, aposentadas, incapacitadas, ou que por qualquer outro motivo estejam fora do mercado de trabalho constituem um grupo menos saudável; • Provavelmente menos pessoas empregadas se candidatariam para um estudo.

Exemplos de Viés de Seleção • Viés de Diagnóstico • Este é um outro tipo de viés de seleção que ocorre antes que os indivíduos sejam identificados para o estudo; • Exemplo: Em um estudo sobre a associação entre Trombose Venosa Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres com sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais frequentemente referenciadas ao hospital. • Este viés é também conhecido como viés de admissão hospitalar.

Exemplos de Viés de Seleção • Viés de perda de seguimento • Quando há uma perda diferencial de seguimento que está relacionada com a exposição; • O planejamento e a implementação do estudo deveriam tentar minimizar este tipo de perda, e deveria ser tentado um seguimento completo e igualmente rigoroso pra todos os grupos; • o cegamento único ou duplo é recurso para se garantir que todos os grupos serão igualmente seguidos.

Exemplos de Viés de Seleção • Viés de sobrevida seletiva • Isso ocorre quando casos prevalentes são usados para se estudar a associação exposição-doença e está relacionada a dois fenômenos: • Uma vez que a pessoa recebe um diagnóstico, ela pode trocar o hábito que está associado à doença; • Casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à situação de exposição, que pode estar enviesada.

Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Método para reunião de informação é inadequado e produz erros sistemáticos na aferição da exposição ou dos desfechos; Distorce a verdadeira força de associação.

Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Fontes de viés de informação: • • Variação Individual Variação entre observadores Deficiência dos instrumentos Erros técnicos de aferição

Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Viés de memória: Os casos têm uma maior sensibilidade lembrar-se da exposição (especificidade reduzida) - quando a história de exposição é obtida retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua história de exposição; - indivíduos sem a carga da doença, tendem a se esquecer mais facilmente de sua história passada; Exemplo: Mães de bebês com malformações

Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Viés de registro: Indivíduos com doenças mais graves tendem a ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se encontrar uma maior associação nestes casos Indivíduos que sabem que são participantes de um estudo comportam-se de forma diferente.

Vie s de aferic a o/mensurac a o/informac a o: forma pela qual a informac a o sobre exposic a o ou a doenc a pode distorcer os resultados do estudo. Memo ria – depende: √ intervalo de tempo entre exposic a o e desfecho; √ grau de detalhe necessa rio sobre a exposic a o; √ caracteri sticas dos indivi duos; √ percepc a o deseja vel sobre exposic a o; √ conhecimento pu blico atual Observador/entrevistador – depende: suspeita digno stica uso de informante inadequado instrumento de coleta de dados forma de detecc a o (“diagno stico”) processamento da informac a o (codificac a o/digitac a o)

Viés em estudos transversais Causalidade reversa: Ocorre quando a exposic a o muda como resultado da doenc a. Pode ocorrer em estudos transversais e de casos e controles. Exemplo: um estudo transversal mostra que pessoas que na o consomem a lcool te m maior prevale ncia de angina

Confundimento ¨ Um terceiro fator que está associado tanto com a exposição quanto com o desfecho, mas não se encontra no elo causal entre os dois ¨ Exemplo: ¨ Idade na associação entre Câncer de pulmão e fumo Como detectar a presenc a de confusa o? - Ana lise estratificada pelo fator de confusa o - Ana lise mu ltipla (Mantel-Haenszel, regressa o logi stica)

Confundimento Para ser um fator de confundimento duas condições são requeridas: Exposição Desfecho Variável de confundimento Ser associado com a exposição - sem ser a conseqüência da exposição Estar associada com desfecho - independentemente da exposição (não intermediário)

Confundimento Fumo Câncer de pulmão Idade A Idade está associada com o fumo e é fator de risco para Câncer de pulmão mesmo entre os que não fumam

Confundimento Randomização, pareamento and restrição podem ser estratégias no controle do confundimento durante o planejamento de um estudo. No momento da análise: Estratificação e análise multivariada (ajustada) são também estratégias para o controle do confundimento. Quando possível, é preferível tentar algo no momento do planejamento do estudo.

Confundimento Pertence ao estudo OR/RR ajustados diferem dos OR/RR brutos Distorção do efeito Cria confusão nos dados Pode ser prevenido (planejamento) Pode ser controlado (análise)

Exercício próxima aula Leiam o artigo Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial • Tentem identificar vieses • Tentem identificar se houve confundimento • Descreva o que os autores relataram para evitar a ocorrência de vieses • Descreva o que os autores relataram para evitar a ocorrência de confundimento