SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST WILSON

SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014

EPIDEMIOLOGIA • 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total. • USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes • Costos : 218 billones de dolares

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA • Tratamiento temprano reduce mortalidad • 30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular • 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años

Enfermedad coronaria factores de riesgo • MODIFICABLES • • Hiperlipidemia LDL >200 HDL <45 Hipertension Tabaquismo Sedentarismo Diabetes mellitus Obesidad central • NO MODIFICABLES • H >45 años • M > 55 años • Historia familiar – Padre o hermano <55 años – Madre o hermana <65 años

CIRCULACION CORONARIA

FISIOPATOLOGIA Daño endotelial Respuesta: moléculas de adhesión celular Monocitos y linfocitos T se adhieren Migración espacio subendotelial Macrófagos atrapan LDL oxidado Células espumosas ricas en lípidos Estría lipidica y placa ateroesclerosis

fisiopatología

Ruptura de placa Plaquetas Exposición colágeno Activación cascada coagulacion

fibrinógeno fibrina GIIa/ IIIb TXA 2 ADP p 2 y 12 GP Ib Fv. W gp. VI seroto nina colageno vasoconstricción

Enfermedad coronaria Disminución flujo arterias coronarias Deprivación de Oxigeno y eliminación metabolitos Cese metabolismo aerobio, inicio metabolismo anaerobio Acumulación de Lactato, disminución ATP Salida de K, extracelular ATP cae, muerte miocito

Enfermedad coronaria RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS Lesión irreversible 20 minutos de síntomas Inicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O 2

Consecuencias trombosis • 1. No Obstrucción: angina inestable • 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST • 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE Ruptura de placa No elevación troponina trombosis Oclusión persistente TIMI 0 Reperfusión parcial TIMI 1 -2 Elevacion troponina Reperfusión total TIMI 3

ENFERMEDAD CORONARIA

Manejo inicial Dolor torácico que sugiere isquemia ABC-monitorización 10 minutos Establezca vía IV Obtenga EKG Anamnesis – examen físico Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal Verificacion listado trombolíticos Rx tórax MONAC

MONAC • M orfina • O xigeno • N itroglicerina • A SA • C lopidogrel

Morfina • Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno • Disminución de la precarga-postcarga • Dilatador venoso • Indicación: Dolor torácico isquémico • IAM sin hipotensión • Precauciones: • Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria • DOSIS: 2 -3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2 -3 mg

Oxigeno • Disminución extensión lesión • Reducción grado lesión ST • 02 por CN mantener saturación > 90% • IAM no complicado • O 2 CN 4 L/minuto 2 -3 horas • Probablemente ineficaz >6 horas • IAM complicado • 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia

Nitroglicerina • Vasodilatación • Relaja musculo liso venas y arteriolas • • INDICACION Antianginoso inicial si IAM <24 -48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario • • • CONTRAINDICACIONES: PAS <90 mm. Hg Uso sildenafil ultimas 24 horas Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110) Infarto VD

Nitroglicerina • Sublingual: presentación Isordil 0. 4 mg • Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor • Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de 5 - 10 - mcg cada 5 - 10 minutos hasta conseguir : • - Disminución de la PA en 10% en normotensos. - Disminución de la PA en 30%, en hipertensos. Pero no menos de 90 mm. Hg de PA sistólica. • Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas. • Descontinuar si hay hipotensión,

ASA • Inhibicion irreversible COX-1 • Inhibe agregación plaquetaria por TXA 2 • INDICACIONES • Sospecha de IAM o enfermedad isquemica • • • PRECAUCIONES Sangrado gastrointestinal activo Hipersensibilidad a sus componentes Hepatopatia Grave Trastornos hemorrágicos • Dosis de carga 165 - 325 triturados y masticados

CLOPIDOGREL • Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte • INDICACION: • IAM, enfermedad isquemica coronaria • DOSIS: • <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI • >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia

Nuevos medicamentos Elección si PCI primaria Dosis de carga 60 mg y continuar 10 mg día Dosis de carga 180 mg seguido de 90 cada 12 horas

Terapia de reperfusión ? VS

Reperfusión Diagnostico IAMST ICP Menos de 90 min no si ICP si Shock cardiogenico? Inestabilidad hemodinamica? Isquemia persistente? No Espectante Menos de 12 horas Contraindicado trombolisis si no 12 -24 >24 PCI rescate trombolisis Funciono trombolisis no Traslado unidad coronaria

PCI vs trombolisis PCI Superior a fibrinólisis en los tiempos adecuados Trombolisis Menor costo Menor mortalidad frente a Trombolisis Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg Experiencia No requiere tanta experiencia <12 horas Shock Cardiogenico Trombolisis fallida Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico >= Killip III Contrainidacion trombolisis

fibrinoliticos

Contraindicaciones fibrinoliticos

Anti coagulación

B-Bloqueadores • Inicio 24 horas : Vía oral • INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria • CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IV Bloqueo AV FC < 60 x’, TAS < 90 mm. Hg • Metoprolol : 25 -50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg) • Carvelidol : 3. 25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas

IECAS Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, IC Indicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40% razonable para todos antes de 24 horas • Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal • Dosis: capropril 6, 25 -12, 5 mg c/8 h; 50 mg c/8 h enalapril 2, 5 -5 mg/d; 10 mg c/12 h

ARA II • INDICACION Intolerancia IECAs • CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal • DOSIS: Candesartan 4 -8 mg/d; 32 mg/d Valsartan 40 mg/d; 160 mg c/12 h • ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%

ESTATINAS • INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria • CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia • Atorvastatina 80 mg dia

RESUMEN • MONAC • Reperfusión: – ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o enoxaparina – Trombólisis anticoag de soporte: enoxaparina o fondaparinux o UFH • • β-bloqueador IECA / ARA II Antagonista r aldosterona Atorvastatina

SALIDA • ASA indefinidamente 75 -162 mg/dia • Clopidogrel: – Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año – Si stent convencional: 1 mes a 1 año – Si stent medicado: 12 meses • B-bloqueadores • IECA o ARA II • Atorvastatina titular hasta LDL <70