443 CARDIOLOGA 2004 Antequera 10 de Diciembre de

443 CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST Dr. Javier Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

444 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

445 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Respuesta ante síntomas sugestivos de infarto • Llamar al 112 aunque la sospecha sea incierta • Llamar al 112 si los síntomas no mejoran en 5 min tras 1 sola NTG • Traslado al hospital en ambulancia mejor que en coche de familiares o amigos • Se aconseja a familiares entrenarse en RCP y uso del DAE

446 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Fibrinolisis prehospitalaria “razonable” • Tiempo transporte al hospital > 60 min • Ambulancias con médico o con paramédico entrenado, que puede transmitir el ECG al hospital y está comunicado con un médico del hospital • Tenecteplase iv + enoxaparina sc (< 75 años, creatin< 2. 5 mg%) (clase IIb)

447 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Protocolo para ambulancias Traslado directo a Hospitales con ICP primaria • Shock cardiogénico o ICC severa (Killip 3) • Contraindicación para fibrinolisis

448 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión • Consensuar con Atención Primaria y Servicio de Urgencias un protocolo de atención al IAM • La elección del tipo de terapia de reperfusión la hace el médico de urgencias de acuerdo con el protocolo o tras consulta con el cardiólogo en caso de duda • En urgencias debe examinarse el ECG antes de 10 minutos

449 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión • Objetivo -tiempo puerta-aguja < 30 min -tiempo puerta-balón < 90 min • Fibrinolisis en hospitales con ICP primaria -sintomas < 3 horas -puerta-balón > 90 min -[puerta-balón] – [puerta-aguja] > 60 min

450 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión Hacer ICP primaria • Contraindicación para fibrinolisis • Shock cardiogénico o clase Killip 3 • Síntomas > 3 horas • Diagnóstico dudoso

451 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión con ICP primaria • Clopidogrel “tras la coronariografía”, cuando se va a implantar un stent • Abciximab cuando se decida hacer ICP primaria (en Urgencias) (IIa)

452 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Otras terapias • No administrar nitratos si se ha usado sildenafilo en 24 h previas • Betabloqueante iv (clase IIa) • ARA II (candesartan, valsartan): si intolerancia a IECA • Insulina iv para controlar hiperglucemia

453 Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Otras terapias • Antialdosterónico en FE 0. 40 + ICC o diabetes • Mantener LDLc sustancialmente por debajo de 100 mg% • TV: cardioversión, amiodarona iv (procainamida IIb) • DAI: indicaciónes MADIT I (clase I), MADIT II (clase IIa)

454 Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 GRACIA-1 (Fdez-Aviles y cols, Lancet 2004; 364: 1045 -53) [ rt. PA + ICP en 24 h rt. PA (ICP guiada por isquemia) ] 500 pts, IAM Reducción significativa muerte/infarto/revascularización 12 meses (9% vs 21%; p=0. 0008) Tendencia no significativa a reducción muerte/infarto 12 meses (7% vs 12%; p=0. 07) No diferencias en tasa de hemorragias mayores GRACIA-2 (ESC-04) [ TNK + ICP en 3 -12 h ICP primaria (180 min) ] 205 pts IAM <12 h No diferencias en tamaño del infarto, FE, eventos clínicos Mayor porcentaje flujo TIMI 3 antes ICP (59% vs 14%) Mayor porcentaje resolución completa ST 6 h (61% vs 43%) No aumento de las hemorragias mayores

455 Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 CAPITAL-AMI [ TNK + traslado para ICP TNK (ICP rescate si indicada) ] 170 pts, IAM alto riesgo <6 h Reducción significativa muerte/infarto/ictus/isquemia recurrente 30 días No aumento de hemorragias mayores BRAVE [ Reteplase + abciximab antes de traslado para ICP ] 253 pts, IAM <12 h Mayor % flujo TIMI 3 pre-ICP (40% vs 18%) pero igual post-ICP (87%) No diferencias significativa en tamaño infarto (SPECT sestamibi) 10 días No diferencias en end points clínicos Mas hemorragias (NS) con terapia combinada

456 Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 “La ICP facilitada parece funcionar en estos estudios piloto” “No sabemos que estrategia farmacológica de facilitación es la que mejor funciona” “La respuesta la darán el ASSENT-4 PCI y el FINESSE”

457 Infarto agudo ST: El año 2004 ICP de rescate: REACT, MERLIN REACT (AHA-04) [ tto conservador (heparina iv) Repetición de fibrinolisis ICP rescate ] 427 pts IAM fibrinolisados; en ECG 90´: resolución ST <50% Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus/ICC 6 meses (29. 8% vs 31. 0% vs 15. 3%) Aumento significativo supervivencia sin revascularización (79. 3% vs 76. 5% vs 86. 7%) Aumento hemorragias (a nivel del acceso vascular) MERLIN (Sutton et al. JACC 2004: 44: 287 -96) [ ICP rescate tto conservador ] 307 pts fibrinolisados No reducción significativa mortalidad a los 30 días Reducción no significativa muerte/reinfarto/ictus/revasc/ICC 30 días Mas ictus y transfusiones con ICP rescate REACT vs MERLIN Población menos anciana, menor uso de estreptokinasa, menos retraso hasta ICP, mayor uso IIb/IIa y stents “La ICP de rescate es eficaz y segura”

Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? Ai. MI (TCT-04) [ Trombectomía (Angio. Jet XMI) + ICP 1ª ] 240 pts, IAM Aumento significativo tamaño infarto 30 días (SPECT sestamibi) Aumento mortalidad y eventos cardiacos mayores (no poder estadístico) 458

Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? EMERALD (ACC-04) [ ICP 1ª con protección distal Guard. Wire Plus ICP primaria ] 501 pts IAM No diferencias en tamaño del infarto 14 días ni resolución completa ST No diferencias significativas en eventos clínicos mayores 30 días 459

Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? AMIHOT (ACC-04) [ ICP 1ª + infusión intracoronaria sangre superoxigenada ICP 1ª ] 252 pts, IAM No diferencias significativas en tamaño infarto 30 días ni en resución completa ST 24 h No diferencias en eventos cardiacos mayores (no poder estadístico) 460

Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? Ai. MI, EMERALD, AMIHOT Hay que confiar que con las nuevas tecnologías al final. . VENCEREMOS “Hay que seguir investigando” 461

462 Infarto agudo ST: El año 2004 CREATE: “Raviparina reduce mortalidad” CREATE-ELA: “GIK no reduce la mortalidad” CREATE (AHA-04) [ raviparina sc 7 días Placebo ] 15. 570 pts IAM, fibrinolisis (73%, st estreptokinasa) o ICP 1ª (6%) ; en ECG 90´: resolución ST <50% Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus 30 días (11. 8 vs 13. 6%; p=0. 0014; RRR: 13%) Mayor beneficio si tto en 2 h; no beneficio si tto >8 h Aumento significativo hemorragias graves (0. 2% vs 0. 1%) 1000 pts tratados: se evitan 17 muertes/reinfartos/ictus al coste de 1 hemorragia potencialmente letal CREATE-ELA (AHA-04) [ GIK Placebo ] 20. 201 pts IAM, fibrinolisis (75%) o ICP (9%) No reducción significativa mortalidad a los 30 días ni de tasa de shock ni reinfarto

463 Infarto agudo ST: El año 2004 Registro NRMI (192. 509 pts con IAM elegibles para fibrinolisis e ICP 1ª) [ puerta-balón ] – [ puerta-aguja ] > 69 min No ventaja de mortalidad de ICP 1ª sobre fibrinolisis (AHA-04)

464 Infarto agudo ST: El año 2004 Reducir tiempo primer contacto-balón MELANDRI y cols (AHA-04) [ Traslado directo de ambulancia a sala hemodinámica sin pasar por Urgencias ] Acorta puerta-balón (de 69 min a 21 min) pero no primer contacto-balón HENRY y cols (AHA-04) [ Protocolo IAM nivel 1 y nivel 2, similar a los de los traumatismos ] Nivel 1 (< 60 millas): aspirina, clopidogrel, bolus heparina, betabloqueante; traslado urgente para ICP Nivel 2 (hasta 240 millas): idem + TNK; traslado urgente para ICP

465 Infarto agudo ST: El año 2004 Pacientes de bajo riesgo sometidos a ICP primaria “Ingreso en Cuidados Intermedios y alta en 48 horas” Score de riesgo Zwolle Edad, infarto anterior, clase Killip, tiempo de isquemia, flujo TMI post-ICP, enfermedad multivaso 1791 pts con IAM sometidos a ICP 1ª 73. 4% de pts: riesgo bajo; alta a las 48 h de la ICP 1ª (De Luca et al. Circulation 2004)

466 Infarto agudo ST: El año 2004 Cierre percutáneo CIV posinfarto (oclusor septal Amplatzer) “Una alternativa a la cirugía” 18 pacientes, edad media 75 años -Vivos a los 12 meses -Muertos al no poder colocarse -Muertos en los primeros 2 meses -Shunt residual moderado 11 pts 2 pts 5 pts 2 pts “Resultados mejores que con la cirugía” (Holzer te al. JACC 2004: 61: 196 -201)

Infarto agudo ST: El año 2004 “Mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM puede ser tan dificil. . . como bajar a esta vaca del arbol” “Hay que seguir investigando” 467