SINDROME OBSTRUCTIVO O DISNEICO LARINGEO AGUDO Y DISFONICO

SINDROME OBSTRUCTIVO O DISNEICO LARINGEO AGUDO Y DISFONICO COLECTIVO DE ORL

OBJETIVOS Identificar las patologías que ocasionan este Síndrome. Orientar la conducta a seguir en el nivel primario de atención médica.

CAUSAS DE DISNEA LARINGEA l l l l l INFANTIL Estridor laringeo congenito. Laringomalasia. Cuerpo extraño laringotraqueobronquial Laringespasmo. Epiglotitis. Laringitis subglótica. Laringotraqueobronquitis. Laringitis diftérica. Estenosis laringotraqueal. Afecciones de vecindad: Adenopatías del mediastino. Hipertrofia del timo. l l l l ADULTO Cuerpo extraño laringotraqueobronquial. Epiglotitis. Parálisis cordal bilateral. Cáncer laringeo Edema de Reinke severo Estenosis laringotraqueal. Pólipo gigante de cuerda vocal

ESTRIDOR LARINGEO CONGENITO O LARINGOMALASIA l l Es una anomalía del contorno anormal de la laringe. El órgano, por debilidad de sus paredes se pliega, sus bordes se aproximan y forman una hendidura que actúa como válvula. Desde las primeras horas o a los pocos días del nacimiento aparece el cuadro de obstrucción laringea caracterizado por un ruido inspiratorio grave, en ciertos instantes agudos, comparado con el ronquido de un gato que aumenta con los esfuerzos y desaparece con el sueño. La voz y la tos se conservan claras, Llanto normal, no suele haber cianosis, Es un proceso benigno que se acentúa con las infecciones agudas, por lo general cura espontáneamente antes de los dos años de edad. Exploración: Auscultar cuello (ruido) y tórax (silencio), Valorar grado de disnea, por LI: Epiglotis en forma de omega y colapso inspiratorio del armazón laríngeo Actitud y consejos: Actitud conservadora buscando posturas adecuadas sobre todo durante las tomas. Evolución: Desaparece antes del año por madurez de los cartílagos, No suele recidivar.

LARINGOESPASMO l l l Acontece en los dos primeros años de la vida y sin pródromos, en medio del sueño el niño comienza con ahogo, se agita, palidece pone la cabeza hacia atrás, esta apnea dura tan solo unos segundos, luego sobreviene la respiración ruidosa con sacudidas tusígenas y al cabo de pocos minutos se repone, el acceso suele ser único o repetirse con largos intervalos o aun en le mismo día, presentarse solo o acompañado de convulsiones. Es rara la muerte por asfixia. Es fundamental buscar el factor etiológico: Helmintiasis, Trastornos gastrointestinales, Vegetaciones adenoideas Hipertrofia del timo. O podrá ser una forma en que se exteriorice la espasmofilia por perturbación del metabolismo fósforo-calcio. Conducta. Aplicar compresas frías en la cara y calientes en el cuello, fricciones en el tórax, baños calientes, suministrar sedante por vía oral o en enemas.

CUERPO EXTRAÑO LARINGEO Cuerpo extraño en laringe: l El cuerpo extraño llega a laringe por un mecanismo de aspiración, por esfuerzo de evacuación si se encontraba en traquea o directamente por heridas penetrantes. l Pueden localizarse en el vestíbulo y pueden ser deglutidos, pegarse a la cuerda vocal, a la región subglótica o descender a traquea y bronquios. l La obstrucción aérea total es silenciosa y produce muerte súbita. Mientras más completa es la obstrucción menos aire se moviliza y menos sonidos emitirán. El paciente no puede hablar ni toser y se toca la garganta con el índice y el pulgar. La cara es de tranquilidad angustiosa, dado que si el niño irrumpe en llanto sobreviene disnea. Los que producen obstrucción parcial y por tanto son compatibles con la vida pueden causar, tos cruposa, disfonía o afonía, odinofagia, hemoptisis, sibiliancia y diversos grados de disnea. Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento será la extracción por medio de una laringoscopía directa. No obstante, uno debe estar apercibido por si es necesario realizar una traqueostomía de urgencia. l TRATAMIENTO En caso de asfixia inminente realizar la maniobra de Heimlich y si falla Coniotomía o traqueotomía. Valorar extracción por LD en la inducción anestésica. Evitar introducir e impactar el cuerpo extraño en la tráquea

EPIGLOTITIS AGUDA l l l ETIOLOGIA Los factores que pueden causar la epiglotitis incluyen: Infecciosas: Bacterias: Haemophilus influenzaetipo b (Hib) - no es el mismo germen que causa la gripe; la causa del tipo más mortal de epiglotis más del 90% de los casos), H. parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus A, B y C. Virus (parainfluenzae adenovirus, neisseria no patógena, Varicella zoster y el virus sincitral respiratorio). Hongos: Candida albicans. Quemadas debido a líquidos calientes Lesiones físicas en el área de la garganta. Alergia local o a medicamentos. Alergia a insectos. Inhalación de gases irritantes. En ocasiones, antecedentes familiares.

DIAGNOSTICO l l Los síntomas recuerdan los de los abscesos amigdalinos y faríngeos: dolor en faringe (en el 80% de los pacientes), trismo y disfagia. Es característica la odinofagia, la fiebre y demás signos de infección sistémica. A medida que evoluciona el proceso, el paciente presenta babeo, ronquera, voz apagada, tos seca, estridor y distrés respiratorio(Respiración acelerada, Creciente dificultad para respirar, Inclinación hacia adelante y arquear el cuello hacia atrás para respirar, Estridor (sonidos rasposos o chirriantes mientras inhala, causados por una obstrucción en las vías respiratorias), Síntomas asociados con niveles bajos de oxígeno: (Cianosis (tinte azulado en la piel o en los labios), Lentitud física, Confusión, Irritabilidad). No se debe intentar la visualización de la epiglotis, excepto por alguien especialmente entrenado y utilizando un equipo de urgencia adecuado para tal efecto. Habitualmente, el diagnóstico se establece mediante la historia clínica y las radiografías laterales de cuello. La utilización de un bajalengua puede desencadenar una obstrucción completa de la vía aérea.

l l l Radiografía lateral de cuello. Se obtiene el estudio radiográfico de tejidos blandos del cuello, pudiéndose observar la inflamación de la epiglotis con desplazamiento posterior de la misma. A menudo existe edema en las partes blandas prevertebrales. La sensibilidad de las radiografías laterales de cuello en los adultos es del 90%. Leucograma. Habitualmente los leucocitos superan la cifra de 10. 000 (típicamente 15. 000 o más) con desviación a la izquierda. Cultivos de faringe. No se deben tomar cultivos de faringe por el riesgo de desencadenar una obstrucción completa de la vía aérea. Se aconseja recoger las secreciones faríngeas y bucales y realizar cultivo de las mismas.

TRATAMIENTO l l l El paciente debe permanecer sentado y se le debe administrar oxígeno humidificado mediante mascarilla. En los niños, con alto riesgo de obstrucción repentina, se hace necesaria la intubación nasotraqueal, tan pronto sea posible, en el quirófano. En los adultos, en quienes es menos frecuente la obstrucción de las vías aéreas, es útil la hospitalización en la unidad de cuidados intermedios hasta que disminuya la inflamación de la epiglotis. Los Antiinflamatorios como los esteroides, pueden ser eficaces. Una vez obtenidas las muestras de sangre y las secreciones faríngeas se trata al enfermo con Antibioticoterapia: 100 a 200 mg/kg/día de ampicilina por vía IV administrando cada 6 horas, en su defecto, cloranfenicol 100 mg/kg/día cada 6 horas, o cefotaxime 200 mg/kg/día. Prevención: La vacunación es la única manera de prevenir la epiglotitis. Existen tres vacunas diferentes que pueden administrarse(Hb. OC, PRP-OMP y PRP-T).

ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL l l CONCEPTO La estenosis laringotraqueal es un estrechamiento parcial o completo de la vía aérea superior (complejo laringotraqueal), que condiciona dificultad para respirar. Puede ser congénito o adquirido, siendo estas últimas las más frecuentes, debido al uso de la intubación endotraqueal. ETIOLOGIA DE LA ESTENOSIS CONGENITA La estenosis CONGÉNITA es secundaria a una inadecuada recanalización del lumen laríngeo, luego de completar la fusión epitelial normal al final del tercer mes de gestación. El hallazgo patológico final dependerá del grado de recanalización; si el lumen laríngeo no es recanalizado y permanece completamente obliterado, esto resultará en una atresia laríngea completa, mientras que si es parcialmente recanalizado, ocurrirá una atresia incompleta, estenosis o membrana laríngea. El cartílago cricoides usualmente tiene un desarrollo anormal. El diámetro del lumen laringotraqueal de un recién nacido normal mide entre 4, 5 y 5 mm. En prematuros es + 3, 5 mm. Una estenosis subglótica es confirmada cuando un broncoscopio rígido Nº 3 (con un diámetro externo de 4, 92 mm) no puede pasar libremente.

l La Estenosis Subglótica Congénita se determina así cuando hay ausencia de un antecedente de intubación endotraqueal o de otras aparentes causas de estenosis adquirida. Es la tercera patología congénita más común de laringe, después de la laringomalacia y de la parálisis congénita de nervio laríngeo recurrente. Es mucho menos frecuente que la estenosis adquirida y puede ser membranosa o cartilaginosa siendo esta última menos común. Los síntomas dependen del grado de estrechamiento subglótico. Los casos más severos son sintomáticos al nacimiento, mientras que los moderados o leves se hacen evidentes durante las primeras semanas o 3 meses de vida, por el incremento de actividad física y de requerimientos ventilatorios.

ETIOLOGIA DE LA ESTENOSIS ADQUIRIDA Traumas Externos Laríngeos. l Los espacios laríngeos son importantes en la creación de una estenosis posttraumática, ya que estos espacios son fácilmente distendidos por sangre, que si no es evacuada provoca dos problemas patológicos: reabsorción de hematoma por invasión del macrófago o la organización con depósito de tejido fibroso. El colágeno en el tejido se contrae tardíamente, causando estenosis y pérdida de movilidad. Generalmente ocurren durante accidentes de tránsito, más comúnmente con el llamado trauma del "cordel de ropa" (traumatismo transversal lineal de la región cervical anterior), que puede provocar fractura laríngea y separación tirotraqueal o cricotraqueal. Debe resaltarse que un paciente puede tener separación del cricoides con la tráquea y sobrevivir a la injuria. Trauma Interno Laríngeo. l La mayoría de traumas internos laríngeos son iatrogénicos, secundarios a una intubación endotraqueal prolongada, que representa el 90% de los casos adquiridos. Se debe considerar que algunas estenosis subglóticas adquiridas pueden no ser reconocidas, es decir, son asintomáticas, hasta que un cuadro infeccioso respiratorio las descompensa, o el paciente requiere una intubación posteriormente en el transcurso de su vida. Las áreas más comúnmente afectadas son la subglotis en los niños y la endolaringe posterior en el adulto.

PARALISIS BILATERAL DE CUERDAS VOCALES Clínica Disnea laríngea Disfonía con voz aérea e inspiración corta Aumento de la disnea con estridor en relación con esfuerzos o "catarro" de vías altas Antecedente de en ancianos o de cirugía tiroidea en mujeres Exploración Actitud y consejos Evolución Valorar grado de disnea Corticoides Laringoscopia indirecta: Intubación, Coniotomía Restitución al grado inicial de disnea - Pliegues vocales fijos en aproximación Traqueotomía Cuello: - Cicatriz de cirugía previa Cirugía de apertura glótica Recidivas frecuentes Imposibilidad de cerrar la traqueotomía Con cirugía glótica mejora la disnea pero empeora la fonación

SINDROME DISFONICO

l CONCEPTO: La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. Esta alteración puede ser percibida por el paciente o por el entorno. La afonía es la alteración máxima de la disfonía, es la pérdida total de la voz. La disfonía puede ser temporal o permanente y es causada por una alteración de los mecanismos de adaptación y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de la voz.

CAUSAS DE DISFONIA EN EL ADULTO: l Cuerpo extraño laringeo. l Epiglotitis. l Parálisis unilateral de cuerdas vocales l Tumores laringeos malignos. l Pólipo de cuerda vocal: Profesionales de mando l Nódulo de cuerda vocal: Profesionales de la voz Laringitis agudas: Laringitis aguda catarral l Laringitis crónicas. Laringitis pseudomixomatosa. l Disfonías funcionales: Mal uso de voz, hipoquinecia, hiperquinecia l Sinequias laringeas CAUSAS DE DISFONIA INFANTIL l Estridor laringeo congenito. l Laringomalasia. l Papilomatosis laringea l Cuerpo extraño laringeo l Epiglotitis. l Laringitis subglótica. l Laringotraqueobronquitis. l Laringitis diftérica. l Disfonías funcionales

PÓLIPO DE CUERDA VOCAL l Definición Una afección de carácter benigno, de aspecto débil o pediculado, de tamaño variable que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura del primer tercio medio y anterior de ésta, naciendo del borde y/o cuerpo cordal, pseudotumor benigno del repliegue vocal, al definirlo como un pseudotumor significa que el pólipo vocal no es el resultado de un proceso de proliferación celular, sino de un proceso inflamatorio.

EPIDEMIOLOGIA El pólipo se da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y que aparece, respecto a la edad, algo más tarde que el nódulo (entre los 30 y los 50 años). En cuanto a la profesión, el pólipo es más frecuente en profesiones de responsabilidad (mandos, directores de empresas, etc. ) y en lo que se refiere a los docentes, se observa claramente una mayor frecuencia de pólipos en profesores que en maestros. Etiopatogenia l l l Se plantea que estarán en relación con: -Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o muchos períodos de abuso o mal uso vocal. -Traumatismo del pliegue vocal, producido por causas distintas del uso o mal uso vocal. l l Reacciones a consecuencia de: a. Alergias b. Desequilibrio tiroideo c. Infección de las vías respiratorias altas d. Consumo excesivo de alcohol e. Fumar demasiados cigarrillos Con relación al nódulo, cabe plantear razonablemente la hipótesis de que el pólipo corresponde a un esfuerzo vocal más violento y más limitado en el tiempo. l l l

Clínica: l l l El pólipo de cuerda vocal es un proceso que no aparece durante la infancia sino que se produce sobre todo entre los veinte y cuarenta años, predominando en los hombres, de presentación unilateral preferentemente. El paciente consulta por disfonía de predominio vespertino, la cual que es generalmente continúa cuando el proceso tiene forma sésil, y en cambio es intermitente cuando toma el aspecto pediculado. Entre los síntomas subjetivos predomina la irregularidad de la producción vocal: el paciente se queja de que su voz vacila, faltándole repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia variable, a veces con sensación de irritación laríngea, de cuerpo extraño en la garganta, de ganas de carraspear. En lo que se refiere a la voz cantada, el paciente suele comentar que está limitada, que es irregular y difícilmente practicable. La voz de llamada suele ser “insegura”, es decir, su eficacia varía de un momento a otro. El paciente teme utilizarla, por cuanto a menudo su uso le produce “irritación en la garganta”. A veces el paciente presenta voz diplofónica, es la percepción auditiva de dos tonos distintos durante la fonación, y cuando el pólipo tiene ubicación subglótica (muy raro) no provoca disfonía sino disnea.

NODULO DE CUERDA VOCAL l l Clínica: Disfonía persistente con voz áspera, Predominio vespertino, Relación con abuso vocal y la actividad docente, Mejora con el reposo vocal, Se da más en mujeres de edad media y niños. Exploración: LI: Formaciones simétricas en punta en el tercio anterior de los pliegues vocales, Color blanquecino o rosado, Cuello: Tensión muscular y rigidez. CONDUCTA: Medidas de higiene vocal, Rehabilitación logopédica, Antiinflamatorios y Microcirugía laríngea en casos de gran tamaño o en aquellos que han resistido al reposo vocal, no debe aplicarse en niños, pues suelen desaparecer. EVOLUCION: Mejoría, Recidivas frecuentes si persisten hábitos, Actitud de sobreesfuerzo vocal, No degeneran.

PAPILOMATOSIS LARINGEA l l Son los tumores benignos laringeos mas frecuentes, son formaciones conjuntivo epiteliales, que si bien respetan la membrana basal, ha sido demostrada la degeneración maligna. Existe un predominio franco del sexo masculino. En el niño es característico por su tendencia invasora, en el adulto por la degeneración maligna, por lo general son formaciones múltiples con tendencia a las recidivas, cuyo agente etiológico es el virus del papiloma humano. CLINICA: Si se trata de niños aparecen trastornos disfónicos, pero por su rápido crecimiento no tardan en aparecer trastornos respiratorios, los mismos aparecen inicialmente con los esfuerzos o con una crisis espasmódica durante la noche, la obstrucción laringea puede ser grave requiriendo traqueostomía de urgencia. EXPLORACION: LI: Masas verrugosas de color blanquecino o rosado, sésiles a veces pediculado, el lugar de predilección es la cuerda vocal, en su tercio anterior o comisura anterior, pero puede aparecer en la epiglotis, faringe, traquea.

LARINGITIS AGUDA CATARRAL DEL ADULTO l l l Consiste en la inflamación aguda de la mucosa laringea consecutiva a exposición brusca a bajas temperaturas en organismos predispuestos y motivada por el abuso de la voz y la incurrencía en el tabaquismo y/o el alcoholismo. CLINICA: Comienzo brusco con sensación dolorosa y de cosquilleo localizada a nivel de la laringe que intenta eliminar con carraspera y tos, luego se instala toma del estado general, fiebre, disfonía, y expectoración mucosa que podrá transformarse en mucopurulenta. EXPLORACION: LI: Hiperemia de la mucosa laringea y en especial de las cuerdas vocales con uniformidad de ambos lados, solo exclusivamente aparecen diferencias de matiza entre ambas cuerdas vocales, la función motriz de las c. v. esta disminuida. EVOLUCION: Se verifica en el curso de 4 a 8 días. La descongestiona tiene lugar de forma simétrica de arriba hacia abajo quedando solo los bordes libres ligeramente hiperémicos hasta el final del episodio agudo. CONDUCTA: Ambiente templado y húmedo, reposo físico y de voz, antihistamínicas y vitamina C debido al origen endodérmico del epitelio laringeo. Antibioticoterapia en dependencia del estado general del paciente.

CANCER LARINGEO l l Factores de riesgo Tabaco: directamente responsable hasta el 95% del cáncer glótico y supraglótico. El riesgo está en dependencia de la cantidad y tiempo. Es hasta 40 veces superior a los no fumadores. Alcohol: eleva el riesgo hasta 5 veces en no bebedores. Cofactor sinérgico cuando se combina con el tabaco. El riesgo es 100 veces mayor en fumadores que beben. Riesgos secundarios: Alimentación pobre en frutas Exposición a radiaciones Contacto con sustancias laborales: Asbesto, Ácido sulfúrico, Polvo de madera, Níquel, Polvo de cemento, Alquitrán, Mostaza, Humo de diesel Factores causales: Papilomatosis laríngea Reflujo faringolaríngeo Factores genéticos: gen p 53 -13 q 11

l CANCER SUPRAGLOTICO: . El síntoma más precoz es la sensación de cuerpo extraño o flema a al altura de la laringe, la disfagia y la odinofagia asociada a la otalgia refleja son mas precoces que el cancel glótico, luego cuando ha alcanzado cierto desarrollo aparece la disfonía, en la cual solo se altera el timbre, velándolo. La disnea no tarda en aparecer y conlleva a la TQ más rápidamente que en le de cuerda vocal, la tos rebelde y en ocasiones aparejada a expectoración sanguinolenta podrá aparecer desde los inicios, puede presentar sialorrea y halitosis por la sepsis sobreañadida. l CANCER GLOTICO: El síntoma mas precoz es la disfonía, la cual es persistente, progresiva y sin remisiones, con el tiempo adquiere carácter rasposo, luego, cuando el cáncer infiltra la musculatura laringea aparece la disnea, cuando es muy profundo y a dejado de circunscribirse a la glotis aparece la disfagia. l CANCER SUBGLOTICO: El síntoma mas saliente es la disnea, inicialmente intermitente a los esfuerzos, luego permanente, la disfonía puede o no existir, es una voz mal timbrada, por ultimo aparece la disfagia.

CONDUCTA: l GARANTIZAR LA VIA AEREA mediante: agujas en el cuello, coneotomia o traqueotomía SI DISNEA LARINGEA( ESTRIDOR, DISNEA INSPIRATORIA Y ALETEO NASAL EN NIÑOS) l INTERROGATORIO: Dirigido a la búsqueda de factores de riesgo, desencadenantes y las características de los síntomas: disnea inspiratoria, disfagia y disfonía, así como los síntomas acompañantes. l EXAMEN FISICO OTORRINOLARINGOLGICO: rinoscopia anterior, orofaringoscopia, laringoscopia indirecta de mayor valor) para definir lesiones y sus características), otoscopia y examen de cuello para definir posibles lesiones tumorales metastásicas y sus características. l ESTUDIOS DE coagulograma. l ESTUDIO HISTOLOGICO: LA BIOPSIA MEDIANTE LD es el elemento diagnostico de mayor valor en las neoplasias para definir la conducta ulterior. LABORATORIO: hemograma, serologia, VIH,

EDEMA DE REINKE O LARINGITIS CRÓNICA PSEUDOMIXOMATOSA l l CLINICA: Disfonía de larga evolución con voz grave sobre todo matutina, Disnea ocasional, Relación con abuso del tabaco, Predominio en varones de 50 -60 años, pero aumenta la incidencia en mujeres, Relación con reflujo gastroesofágico. EXPLORACION: LI: Irritación y edema organizado en forma de bolsas en los 2/3 anteriores de ambos pliegues, Defecto de cierre posterior, Aspecto gelatinoso o rojizo. CONDUCTA: Medidas de higiene vocal, Protectores gástricos, Microcirugía laríngea con incisión y aspirado del edema en 1 ó 2 intervenciones, Supresión absoluta del tabaco, Rehabilitación logopédica ocasionalmente. EVOLUCION: Mejoría, Recidivas si persisten hábitos tabáquicos, Riesgo de cicatrices vocales, No degeneran aunque se asocian a laringitis crónicas.

BIBLIOGRAFIA Básica: Otorrinolaringología Dr. C. Manuel S. Villar Suárez. Páginas: Complementaria: Temas para estudiantes. Folleto complementario. Páginas Otorrinolaringología. Paparella. Páginas Otorrinolaringología. Balentyne Páginas Otorrinolaringología. Ballenger Páginas Otorrinolaringología. Thompson y Bertelli Páginas Manual práctico de ORL. M. Portmann Páginas