EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFy C

EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFy. C

GUIÓN 1. - CONCEPTO 2. - EPIDEMIOLOGÍA 3. - FACTORES DE RIESGO 4. - SÍNTOMAS Y SIGNOS 5. - ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST 6. - DIAGNÓSTICO 7. - TRATAMIENTO 8. - CASOS CLÍNICOS

CONCEPTO Desencadenado tras el enclavamiento y obstrucción en las arterias pulmonares de un trombo.

EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia en España 124/100. 000/año. • Difícil diagnóstico Clínica inespecífica • Mortalidad: 50% si dco/tto son tardíos → al 10%

FACTORES DE RIESGO • FUERTES – MODERADOS » DÉBILES

Fuertes: Fractura (cadera o pierna) Prótesis de cadera o rodilla Cirugía general mayor Lesión medular

Moderados: Cirugía artroscópica de rodilla Vías venosas centrales IC o IR THS ACVA paralizante Embarazo/postparto Tromboembolismo venoso previo Trombofilia

Débiles: Reposo en cama >3 días Inmovilidad Edad avanzada Cirugía laparoscópica Obesidad Embarazo/anteparto Venas varicosas

TEP idiopáticos Transtornos de la coagulación – – – – Mutación del Factor V Leyden Mutación G 20210 A de la Protombina ↑ Factor VIII ↑ Factor IX Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE PRODUCIRSE LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE SUSPENDER LA ACO

TEP Idiopáticos de repetición • Neoplasia oculta 15 -20% de los casos • 1ª manifestación C. páncreas, próstata • De forma más tardía C. mama, pulmón, útero…

CLÍNICA • Depende de: – Presencia de enfermedad cardiovascular – Tamaño, nº y localización de los émbolos – Grado de obstrucción – Intervalo temporal (TEP de repetición)

Hasta en un 40 -50% de los casos es ASINTOMÁTICO

SINTOMAS Disnea (rápida instauración) 75% Dolor torácico (tipo pleurítico) 65% Tos 37% Hemoptisis 13% Síncope

SIGNOS Taquipnea 70% Taquicardia 35% Fiebre (<38, 9ºC) 15% Signos de TVP 15%

Escala de Wells Signos y síntomas de TVP 3 puntos Dco. alternativo menos probable que la embolia pulmonar 3 puntos FC > 100 lpm 1, 5 puntos Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores 1, 5 puntos Antecedentes de ETE 1, 5 puntos Hemoptisis 1 punto Cáncer 1 punto Probabilidad pretest: Alta >6 puntos; Media 2 -6 puntos; Baja <2 puntos

ESCALA DE GINEBRA FACTORES PREDISPONENTES Edad > 65 años 1 punto TVP o TEP previo 3 puntos Cirugía o fractura de 1 mes o menos 2 puntos Malignidad activa 2 puntos SINTOMAS Dolor unilateral en miembros inferiores 3 puntos Hemoptisis 2 puntos SIGNOS CLINICOS Frecuencia cardiaca 75 -94 lpm 3 puntos >95 lpm 5 puntos Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema unilateral 4 puntos PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA <4; INTERMEDIA 4 -10; ALTA >11

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: – Leucocitosis – ↑ VSG – Elevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total normal)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TROPONINAS: – Elevación en un TEP se asocia a peor pronóstico y mayor mortalidad. Pro-BNP: – Refleja la gravedad de la disfunción VD – Alto VPN (94 -100%) para detectar pacientes con buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gasometría arterial: – Hipoxemia – Hipocapnia – Alcalosis respiratoria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dímero-D: – Punto de corte 500 ug/ml – S: 97 -100%, E: 40%, VPN 99, 5% – Cáncer, inflamación, infección, traumatismos…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: – Inversión onda T V 1 -V 4 – QR en V 1 – S 1 Q 3 T 3 – BRD En un 15% el ECG es normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TORAX: – Atelectasias – Derrame pleural – Elevación de hemidiafragma – Cardiomegalia Normal (10 -15%)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Eco-doppler EEII: – 75% ptes con EP presenta TVP – S: 89%, E: 94% TAC: – S y E alta (86 -98%) – Alto VPP – Si negativa no excluye el diagnóstico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecocardiograma: • Dilatación e hipoquinesia VD • Movimiento paradójico del tabique interventricular en diástole Factor de mal pronóstico independiente. • Regurgitación tricuspídea • Aumento de la Presión arterial pulmonar • Ausencia de colapso de vena cava inferior en inspiración

OTRAS PRUEBAS • Gammagrafía de ventilación-perfusión • Angiografía • RM

SOSPECHA DE TEP PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA TAC Dímero-D Negativo Positivo Negativo TTO TEP Valorar angiografía TAC Se descarta TEP No tratamiento - +

VALORACIÓN PRONÓSTICA • TEP de Alto Riesgo: – Shock o Hipotensión persistente. • TEP de Riesgo Intermedio: – Pacientes hemodinámicamente estables y con presencia de algún dato de disfunción VD y/o daño miocárdico. • TEP de Bajo Riesgo: – Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sd. Coronario agudo Edema agudo de pulmón Pericarditis aguda Taponamiento cardiaco Aneurisma disecante de aorta Neumotórax Pleuritis aguda Exacerbación de la EPOC Neumonía Sepsis Tuberculosis

TRATAMIENTO • • Medidas generales Deambulación precoz HBPM ACO Media elástica de compresión Trombolisis Filtro de vena cava

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE • HBPM: Enoxaparina 1 mg/kg/12 (1. 5/kg/24 h) – Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2 días. • ACO: Sintrom – Iniciar tto el mismo día del DCO – Dosis 2 -4 mg en función de edad y peso – Ajustar dosis INR a las 72 h y desde entonces cada 24 h hasta rango terapéutico durante 2 días seguidos. – INR: 2 -3

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO 1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio Mínimo 3 meses (1 A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos 6 -12 meses (1 A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer 3 -6 meses (1 A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia 6 -12 meses (1 A) 2 ó + episodios de TEP/TVP documentados Indefinida (2 A)

TROMBOLISIS • TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y con bajo R de sangrado. • Estreptoquinasa • 250. 000 UI en 30´ 100. 000 UI/24 -72 h • Uroqinasa • 4. 400 UI/kg en 10 -30´ 4. 400 UI/kg/h 12 -24 h. • Alteplasa (rt-PA) • 100 mg en 24 h: bolo de 10 mg en 1 -2´ 90 mg 2 h Infusión IV de

FILTRO VENA CAVA INFERIOR SOLO PREVIENE EL TEP • INDICACIONES: – Sangrado activo grave – Alto R de hemorragia grave – Fracaso del tratamiento anticoagulante en prevenir el TEP.

CASO 1 Varón 44 años refiere el día previo sensación de mareo junto con presión centro-torácica sin irradiación de 10 minutos. Refiere dos episodios similares en las últimas 24 horas.

• ANTECEDENTES PERSONALES: – No alergias – DMNID. – No HTA, no DLP. – Tratamiento: Metformina.

• EXPLORACIÓN FÍSICA: – CTS: TA 120/84, FC 100 x´, Sat 98% – Anodina • Analítica: Normal • RX TÓRAX: Normal

• ECG: ritmo sinusal. T negativa V 1 -V 3

Ingreso con JD de probable SCA.

• ECOCARDIOGRAMA: – Ligera dilatación de cavidades derechas. – HTP leve • Dímero D: 800

TAC pulmonar: Ocupación de arterias pulmonares principales a nivel distal y de lobares a nivel proximal en lóbulos inferiores, LM y lóbulos superiores compatible con embolismo

• ECO-DOPPLER EEII: EID: trombosis aguda en la vena poplítea, tronco tibioperoneo y tronco de la vena tibial posterior.

• EVOLUCIÓN: – Asintomático todos los días durante el ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia tratamiento ACO. Seguimiento por H. Domicilio. – El 23/5/11 nuevo episodio similar al del ingreso por lo que su MAP lo deriva a urgencias.

CASO 2 Varón 66 años sin AP de interés, refiere disnea progresiva de 3 semanas de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN. Dolor torácico de características pleuríticas derecho.

EXPLORACIÓN: CTS: TA 130/70, FC 92 x´, FR 22 x´, Sat 98% Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Cy. C: no IY. AC: ritmico sin soplos. AP: MVC. ABD: normal.

• ANALITICA: – Leucocitos 12700 – Dimero D: 1274 – NT-pro. BNP: 1611

• ECG: – Sinusal a 92 x´, T negativas en III, a. VF, V 3 V 4. • RX TORAX: – Silueta cardiaca en límite alto de la normalidad, parénquima sin alteraciones.

• Ingresa con JD de Disnea + dolor torácico pleurítico en relación con infección respiratoria previa +/- TEP

• ECOCARDIOGRAMA (15/4/11): VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia severa en todos los segmentos apicales y septo anterior y pared lateral. Resto hipocinético. VD no dilatado con función conservada. IT mínima. I Ao ligera-moderada. PAP 38 mm. Hg. Raíz Ao 32 mm.

• CATETERISMO: Arterias coronarias normales, FEVI 50%, Ao ascendente dilatada (52 mm), I Ao ligera -moderada.

• TAC TORÁCICO: Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar inferior derecho, compatible con embolismo pulmonar. Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con calibre de 5 cm. Resto sin alteraciones.

• ECOCARDIOGRAMA (20/4/11): VI no dilatado con FE normal (51%). VD no dilatado con función normal. IT mínima. PAP 47 mm. Hg (alta) Aorta ascendente dilatada

Evolución: Durante su estancia en planta permanece asintomático, con mejoría de la disnea. Se inicia tratamiento ACO