Sndromes Coronarios Agudos Prof Dr Fernando Del Pozo

Síndromes Coronarios Agudos Prof. Dr. Fernando Del Pozo , 2002

Síndrome Coronario Agudo Trombo NO oclusivo Trombo oclusivo FISIOPATOLOGIA • Placa blanda • Infiltración celular (inflamación) • Erosión/ruptura de la placa • Trombosis local • Vasoconstricción Sin elevación de ST • Embolización distal • ISQUEMIA Elevación de ST • LESION MIOCARDICA Angina Inestable Inf. de Miocardio NO Q Inf. Miocardio Q

EVOLUCIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA Fuster, V. et al. . N. Engl. J. Med. 1992, 326: 242

Fisiopatología del síndrome coronario agudo: Rotura de la placa. Cápsula fina Rotura de la placa Gran contenido en macrófagos Oclusión coronaria completa Lisis espontánea reparación y remodelamiento Gran núcleo lipídico IAM Resolución temporal de la inestabilidad. Lesión de alto riesgo en el futuro Adaptado de Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000; 342: 101 -114. Oclusión coronaria incompleta Angina inestable o IAM no–Q

Formación del Trombo Mural Trombo propagado ocluyente 1. -Formación del trombo en la fisura endotelial. ocasionalmente oclusivo 2. -Lisis espontánea del primer trombo y formación del segundo trombo 3. -Con el segundo trombo ocurre un fenómeno de vasoconstricición Intraplaca Núcleo Lipídico 4. -El trombo se organiza con tejido conectivo, creciendo la placa

Síndrome Coronario Agudo sin ST

Síndrome Coronario Agudo sin ST Angina Inestable Angina inicial, de novo o reciente comienzo( III-IV CCS) Angina Progresiva o Acelerada (III-IV CCS) Angina Prolongada Angina de Reposo Angina Variante o Prinzmetal Angina Postinfarto Angina Postrevascularización (ACTP o Cirugía Infarto sin onda Q (sin elevación ST)

Síndrome Coronario Agudo sin ST Angina Inestable Clasificación CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS SEVERIDAD A. -ENTIDAD EXTRACARDIACA QUE INTENSIFICA LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA B. -TIENE LUGAR EN AUSENCIA DE ENTIDAD EXTRACARDIACA C. -TIENE LGAR EN LAS 2 PRIMERAS SEMANAS TRAS DE INFARTO AGUDO DE MIOC I. - IINICIAL O PROGRESIVA NO DE REPOSO IA IB IC II. -ANGINA DE REPOSO II A II B II C III A III B III C SIN DOLOR EN LAS ÚLTIMAS 48 H. III. -ANGINA DE REPOSO CON DOLOR EN LAS ÚLTIMAS 48 H. Braunwald E. Circulation 1989 80: 410 -414

ANGINA INESTABLE ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y ESTRATEGIA ALTO RIESGO Angina de reposo prolongada (>20 m. )todavia con dolor RIESGO INTERMEDIO Angina prolongada que ha cedido Angina nocturna Angina de reposo con cambios dinamicos del segmento ST (>1 mm) Angina con edema pulmonar Angina con disfuncion papilar Angina con galope RIII y estertores nuevos y progresivos Angina con cambios dinamicos del segmento ST (<1 mm) Angina de comienzo reciente o progresiva (CCS III-IV) en las dos ultimas semanas BAJO RIESGO Angina de comienzo reciente (2 semanas a 2 meses), clase (CCS I-II) Angina progresiva con frecuencia, intensidad o duracion o reduccionde umbral (clase I-II CCS) Edad > de 65 anos Angina con hipotension Indicacion de ingreso en Unidad Coronaria y Coronariografia urgente Ingreso en Unidad Coronaria 12 -24 horas, despues sala de cardiologia Tratamiento ambulatorio

Síndrome Coronario Agudo sin ST Recomendaciones de ingreso Pacientes con Angina Inestable , determinantes de alto riesgo y modificadores de riesgo. Ingreso en Unidad Coronaria Clase I Pacientes con determinantes de alto riesgo, aun sin modificadores de riesgo; particularmente si signos de compromiso hemodinamico Ingreso en Unidad Coronaria Clase IIa Pacientes de Angina Inestable con determinantes de riesgo bajo pero con algún modificador de riesgo, podrán ingresar en planta Pacientes con bajo riesgo y sin modificaciones de riesgo pueden controlarse de forma ambulatoria

Síndrome Coronario Agudo sin ST Angina Inestable/Infarto no Q OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Tratamiento antiagregante plaquetario • Tratamiento anticoagulante • Tratamiento antiisquémico • Tratamiento de la Isquemia residual • Prevención Secundaria

Clasificación de Recomendaciones de actuación clínica Clase I. - Existe evidencia indiscutible y/o acuerdo general en el procedimiento es util o efectivo Clase II. - La evidencia es mas discutible y/o existen divergencias en opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento Clase II a. - El peso de las evidencias/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Clase II b. - La utilidad/eficacia esta peor establecida por las evidencias /opinión Clase III. -Existe evidencia o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es util o efectivo y en casos puede ser perjudicial

Clasificación del peso de las evidencias A. - (máximo). - Si los datos procedían de varios ensayos clínicos aleatorizados con gran nº de pacientes B. - (intermedio). -Si los datos proceden de un nº limitado de ensayos aleatorizados que incluían un nº reducido de pacientes o de analisis cuidadosos de estudios no aleatorizados o de registros de observación C. - (bajo). -Cuando la base principal es el consenso de expertos

Síndrome Coronario Agudo sin ST Tratamiento Antitrombótico ASPIRINA (Clase I) Nivel de evidencia A § Reducción 50% del riesgo de muerte o IAM no mortal § Administración precoz e indefinida (75 -325 mg/dia) TICLOPIDINA (Clase I) § Reducción 46% en incidencia de muerte o IAM no mortal a dosis de 250 mg/12 h. Hipersensibilidad a AAS y/o intolerancia gástrica Nivel de evidencia B TRIFLUSAL (Clase II a) § Reducción de la incidencia de IAM no mortal pero no mejoró la supervivencia (300 mg/8 h) Alternativa a AAS INHIBIDORES DE GP II b / III a § Pacientes con isquemia persistente o características de alto riesgo o previsto cardiologia intervencionista Nivel de evidencia A

Síndrome Coronario Agudo sin ST Beneficios de la Aspirina % de Pacientes Incidencia de muerte o de I. M. subsiguiente Phisician´s Health Study Research Group N Engl J Med 1989; 321: 129 Ridker et al … Ann Intern Med 1991; 114: 835 RISC Group Lancet 1990; 336: 827 ISIS-2 Lancet 1988; 2: 349

REPRESENTACION DE LAS DIVERSAS ETAPAS DE LA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y LAS INTERVENCIONES QUE SE PUEDEN APLICAR Fv. W Adhesión Ac M GP Ib/IX Fragmentos de F v W Modulación del AMPc -PGI-1 -Dipiridamol Modulación del GMPc -NO Señalización Intracelular Tx A 2 Reacción de liberación Agregación ADP Serotonina PDGF Selectina P AAS Inhibidores de la Tx. A 2 sintetasa Ticlopidina-Clopidogrel Antagonistas Inhibidores Antagonistas de la GP IIb/IIIa -Ac M -Compuestos sintéticos -Inhibidores orales Modificado de P. Teroux y A. Blanchard/ Cardiology Clinics, 1997

Síndrome Coronario Agudo sin ST Tratamiento Anticoagulante Heparina no fraccionada Clase I Nivel de evidencia B Ø Produce una reducción significativa de la mortalidad (50%), fase aguda, al mes y a 90 dias; sin embargo mayorfrecuencia de hemorragia, mantener al menos 48 h. Ø Se administra en bolo de 5000 -7500 U seguido de infusión 10 U/kg/h control TTPA Heparinas de bajo peso molecular Nivel de evidencia B Enoxaparina (Clase I) 1 mg/kg/12 h (48 h – 8 dias) Dalteparina (Clase I) 7500 U/12 h Nadroparina (Clase II a) Inhibidores directos de la Trombina Clase II b Hirudina Hirulog Trombolíticos (Clase III)

Síndrome Coronario Agudo sin ST Muerte, Infarto Miocardio, Revascularización urgente (dia 14) % Pacientes TIMI 11 B Nº Factores de riesgo

TIMI 11 B Efficacy Results - ESSENCE Meta-Analysis Antman E, Cohen M for The TIMI 11 B & ESSENCE Investigators Circulation 1999. Day TIMI 11 B 8 ESSENCE OVERALL TIMI 11 B N 3910 3171 7081 14 ESSENCE 3910 3171 OVERALL 7081 TIMI 11 B 43 ESSENCE 3910 3171 OVERALL 7081 UFH Enox (%) 5. 3 4. 1 Death/MI OR % p 0. 77 (0. 62 -0. 95) 23 0. 02 0. 79 (0. 65 -0. 96) 21 0. 02 0. 82 (0. 69 -0. 97) 18 0. 02 6. 5 5. 2 8. 6 7. 1 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 0. 9 1 Enox Better Odds Ratio UFH Better 2

Enoxaparina vs Heparina no fraccionada Metaanalisis TIMI 11 B ESSENCE Muerte / Infarto Dia nº HNF Enox % % OR % p 8 7081 5, 3 4, 1 0, 77 23 0, 02 14 7081 6, 5 5, 2 0, 79 21 0, 02 43 7081 8, 8 7, 1 0, 82 18 0, 02 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 0, 9 1 Mejor Enoxap OD 2 Mejor HNF Antmann et al… J Am Coll Cardiol 1999; 33 (Suppl A): 351 A

Síndrome Coronario Agudo sin ST Heparina + AAS vs AAS solo Riesgo relativo muerte/infarto Theroux RISC Cohen 90 ATACS Holdright Gurfinkel 0, 1 Heparina + AAS (55/ 698 = 7, 9%) 1 AAS solo (68 / 655 = 10, 4) 10 Oler, A. et al… JAMA 1996; 276: 811

Síndrome Coronario Agudo Recomendaciones en el Tratamiento Antitrombótico Clase Antiagregantes. 1. - AAS 100 -300 mg/dia 2. - Ticlopidina si incompatib AAS (250 mg x 2) Clopidogrel (75 mg x 1) 3. - Triflusal (300 mg x 3) 4. - Inhibidores de las GP IIb / IIIa I I IIa Tirofiban 0, 4 micgr/kg/m 30 m + infusión iv 0, 1 mgr/m 48 h Alto Riesgo Bajo Riesgo Eftifibatide ( bolo iv 180 mcgr/m + infusión iv 2 mcgr/m 72 h I Lamifiban IIb IIa Anticoagulante. 1. - HNF 5000 -7500 UI iv + inf 15 U/kg/h mantener TTPA 48 h I 2. -HNF 5000 -7500 UI iv + inf 15 U/kg/h mantener TTPA 48 h +AAS 100 IIa 3. - HBPM añadidas al AAS Enoxaparina 1 mg/kg/12 h sc desde inicio a 48 h/ 8 dias Dalteparina 120 U/ kg/ 12 h sc desde inicio a 48 h / 6 dias Fase crónica Nadroparina 214 U/kg/ 12 h sc hasta 5 -7 dias 4. -Inhibidores directos Trombina (Hirudina-Hirulog) I I IIb

Síndrome Coronario Agudo sin ST Tratamiento Antiisquémico Clase I • Reposo en cama, con vigilancia ECG contínua en pacientes con dolor contínuo en reposo Nivel de evidencia C • Nitroglicerina (NTG) iv para alivio inmediato de la isquemia Nivel de evidencia C • Oxigenoterapia en ptes con dificultad respiratoria o cianosis Nivel de evidencia C • Morfina iv si los síntomas no se alivian o congestión pulmonar Nivel de evidencia C • Betabloqueantes al comienzo iv, luego vo; si no contraindicaciones Nivel evidencia B • Calcioantagonistas si isquemia persistente o BB contraindicados; no usar los derivados de Dihidropiridina, si Verapamilo o Diltiazem, en ausencia contraindicación o disfunción de VI. Nivel de evidencia B • IECA Cuando persista HTA y en pacientes diabéticos Nivel de evidencia B

ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINES 9/2000 Tratamiento antiisquémico AI/IAM no. Q l l l Recomendación Clase I Reposo en cama Monitoriz. del ECG O 2 suplementario para Sa. O 2 >90% NTG IV Beta bloqueantes, oral ó IV ó Diltiazen, Verapamil Morfina IV para dolor, ansiedad o congestion pulmonar l BCPIAo si isquemia o inestabilidad persistente l IECA para control de HTA o disfuncion VI post-IM l Adaptado de Braunwald et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 970 -1062.

ANGINA INESTABLE Tratamiento Farmacológico Tratamiento Nª Est Nª Ptes. Aspirina 4 3. 114 Heparina 4 1. 547 Fibrinoliticos 12 2. 376 Beta-Bloq 5 4. 700 Calcioantag. 5 956 IECA 1 2. 395 PTCA precoz 1 1. 473 % Riesgo de Muerte o Infarto de Miocardio -100 -50 0 Granger C. B. , 1995 +50

Síndromes Coronarios Agudos Nivel de evidencia de distintas opciones terapéuticas Tratamiento Beneficio precoz En reducción isquemia Betabloqueantes Nitratos Calcioantagonistas Aspirina Inhibidores GP IIb/IIIa Heparina no fraccionada Heparina bajo peso molecular Antitrombinas especificas Revascularización *No beneficios adicionales A C Beneficio precoz en prevencion Inf Mioc / Muerte B B A A B # En pacientes selecionados Sostenimiento Beneficio precoz B A A B Reducción adicional Inf. Mioc / Muerte Largo plazo A A * C# B

Estratificación del riesgo en la valoración inicial ALTO RIESGO SI: Historia. - Dolor isquémico prolongado (>20 m. ) persistente, en reposo o acelerado Exploración. -Edemas pulmonar, R III, crepitantes pulmonares Soplo Mitral de reciente aparición, Hipotensión Bradicardia, Taquicardia, Edad > 75 años Electrocardiograma. -Dolor en reposo y cambios transitorios o nuevos en el segmento ST > 0, 05 m. V, nuevo BRIHH, Arritmias ventriculares (TV) Marcadores. - Elevados (Tn. T o Tn. I > 0, 1 ng/ml

Síndrome Coronario Agudo Algoritmo de manejo Clinica de sospecha de S. C. A. Explor. Física ECG Analítica Sin elevación de ST Aspirina Nitratos Betabloqueantes Heparina Elevación persistente de ST Troponina elevada Isquemia recurrente Inestabilidad hemodinamica/eléctrica Angina inestable precoz post Inf. Mioc Troponina normal en admisión y 12 h mas tarde Trombolisis o Angioplastia Inhibidores GP IIb/IIIa Coronariografía Ergometría antes o despues del alta Task Force Report , European Society of Cardiology, Eur Heart J. 2000; 21, 1406 -1432

Síndrome Coronario Agudo sin ST Actitud con pacientes sin elevación de ST Pacientes de alto riesgo Basal Paciente hospitalizado • Dolor recurrente • Ergometría positiva • Troponina elevada • CK-MB elevada • Mayor de 65 años • Diabetes • Descenso ST en ECG • Insuf. Cardiaca • Angina prolongada • Troponina elevada • CK-MB elevada Angiografía precoz

AI/IMNST : Manejo Hospitalario Monitorización (ritmo e isquemia) bloqueantes Nitratos Heparina Na iv o HBPM Inhibidores GP IIb/IIIa (? ) Estrategia invasiva precoz Angiografia inmediata Angiografia 12 -48 horas Estrategia conservadora precoz Isquemia recurrente Insuficiencia cardiaca Arritmia grave Estabilización Evaluar funcion VI FE<. 40 FE>. 40 Prueba de Stress No bajo riesgo Bajo riesgo Tx médico