Epidemiologia Analtica Validade interna dos estudos observacionais Site

Epidemiologia Analítica Validade interna dos estudos observacionais Site: www. epi. uff. br

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) Transversal: “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Coorte: Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Caso-controle: Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Fonseca Lima et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in children under five years of age in the post-pneumococcal conjugate vaccine era in Brazil: a case control study. BMC Pediatrics (2016) 16: 157. Background: As pneumonias ainda têm importante papel na morbidade e mortalidade de crianças no Brasil. Este estudo identificou fatores de risco para pneumonia, levando em conta mudanças sociais no país e a introdução da vacina 10 -valente no calendário. Métodos: Um estudo caso-controle de base hospitalar, foi realizado envolvendo casos incidentes de pneumonia em crianças de 1 -59 meses, entre outubro de 2010 e outubro de 2013, em um hospital terciário no nordeste brasileiro. O diagnóstico de pneumonia foi feito com os critérios da OMS. Estas crianças foram comparadas com outras internadas no mesmo hospital para cirurgias eletivas. Crianças com co-morbidades graves foram excluídas do estudo. Os fatores investigados também seguiram a recomendação da OMS, classificados em definitivos, prováveis e possíveis. A análise multivariada incluiu as variáveis que na análise bruta (não ajustada) tiveram p-valor <0, 25. Resultados:

Almeida Jr JL et al. Glucose Metabolism Disorder Is Associated with Pulmonary Tuberculosis in Individuals with Respiratory Symptoms from Brazil. PLo. S On. Ee 2016 Apr 14; 11(4): e 0153590. • • • Background: Diabetes mellitus (DM) tem sido associado com maior risco de tuberculose pulmonar (PTB) em locais endêmicos, mas desconhece-se a relação entre pré-diabetes e o risco de PTB. O objetivo foi examinar prospectivamente a associação entre desordens do metabolismo da glicose (GMD) e PTB em pacientes com sintomas respiratórios em um centro de referência terciário no Brasil. Métodos: Foram realizados testes de tolerância à glicose oral e dosados os níveis de glicose em jejum e da Hemoglobina glicada (Hb. A 1 c) em uma coorte 892 indivíduos com sintomas respiratórios há mais de 2 semanas. Os pacientes também foram testados para baciloscopia do escarro. Prevalências de pré-DM e DM (com base na Hb. A 1 c) foram calculadas e foi avaliada a associação com tuberculose incidente. Outros fatores de risco para PTB também foram incluídos na análise. Resultados: A maioria dos indivíduos estudados (63. 1%) tinha GMD (baseado em Hb. A 1 c ≥ 5. 7%). Pacientes com GMD tinham maior prevalência de PTB comparados aos normoglicêmicos. Indivíduos com DM tinham maior frequência de BAAR + no escarro. Hiperglicemia sustentada (Hb. A 1 c ≥ 7. 0%) foi associada com maior prevalência de TB.

Chan JY et al. Pneumonia in childhood and impaired lung function in adults: a longitudinal study. Pediatrics. 2015 Apr; 135(4): 607 -16. • • BACKGROUND: Alteração da função pulmonar e maior frequência de asma têm sido relatados em crianças com história de infecção das vias aéreas inferiores (LRIIRA) incluindo pneumonia. METODOS: como parte do estudo prospectivo. Tucson Children’s Respiratory Study (coorte de nascimento), todas as IRA ocorridas nos primeiros 3 anos de vida foram avaliadas e registradas por pediatras. As crianças do estudo foram seguidas e realizaram espirometria aos 11, 16, 22 e 26 anos. A ocorrência de asma foi avaliada aos 11, 13, 16, 18, 22, 24, 26, e 29 anos. A análise multivariada usou modelos aleatórios e equações GLE para estimar a associação das IRA com função pulmonar na adolescência e vida adulta.

• Como sei que um estudo tem validade?

Validade do estudo Validade externa Validade interna Amostra População de interesse População de estudo Inferência estatística

Ameaças à validade interna de um estudo • Confundimento • vários fatores determinam um desfecho (isto ocorre também na população). Preciso definir o efeito independente de cada variável. • O resultado de uma 3ª variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição, pode confundir a verdadeira associação entre exposição e desfecho • Viés • O observado (prevalência, associação, sobrevida. . . ) na amostra não reflete o que ocorre na população. • Por erros na metodologia do estudo, subestimo ou superestimo a associação entre exposição e desfecho.

Confundimento exposição desfecho Sem-teto Tuberculose pulmonar fator Álcool É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

“Controle” do confundimento • A) Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade • B) Regressão múltipla Y=a+bx 1+bx 2+e O efeito de cada x (sem-teto, álcool) sobre Y (TB) é estimado independentemente!!!!

Vieses • Seleção • Informação • Acontecem quando seleciono os coleto as informações participantes. tanto sobre a exposição quanto sobre o • Coorte – exposição/não desfecho. exposição • Caso-controle – desfecho/ não desfecho

Vieses nos Estudos caso-controle

Estudo caso-controle sem viés de seleção

Como foi a seleção de casos e controles no estudo de pneumonia?

Quais os fatores avaliados?

Estudo caso-controle Sem pneumonias anteriores*

Viés de seleção 1. Agora suponha que na população a exposição aglomeração domiciliar seja distribuída como na figura 1. No entanto, ao selecionar crianças que nunca tiveram pneumonia anteriormente, os autores podem ter “forçado” uma distribuição como a da figura 2. Figura 1: Na população Figura 2: Viés Casos Contr Expostos Não expostos aa c bb d Casos Contr Expostos Não expostos aa c b d Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Estudo caso-controle sem viés de informação

Como foi coletada a informação no estudo de pneumonia?

Estudo caso-controle Aleitamento exclusivo A informação foi aferida/respondida do mesmo modo em casos e controles?

Viés de informação 1. Agora suponha que na população a exposição aleitamento exclusivoa seja distribuída como na figura 1. No entanto, ao perguntar às mães de bebês com Pneumonia, elas se sentem culpadas e dizem que amamentaram, “forçando” uma distribuição como a da figura 2. Na população Viés Casos Contr Expostos Não expostos aa c c Casos Contr b Expostos d Não expostos aa c c bb d

Aleitamento exclusivo • Viés de memória?

Vieses nos Estudos de coorte

Vieses de seleção • Na entrada do estudo, ninguém tem desfecho. • Organizo os grupos pela exposição. Todos os participantes estão presentes no tempo zero. • Neste momento é difícil ter viés de seleção. • Porém. . .

As pessoas podem sair do estudo ao longo do acompanhamento

Vieses de informação • Nos estudos de coorte são mais frequentes no momento de aferir o desfecho. • Se os pesquisadores sabem a exposição, podem ficar sugestionados ao aferir o desfecho.

Controle dos vieses • Não tenho como controlar na análise. • Tenho que prevenir na metodologia do estudo. • Caso aconteça, discutir a direção do viés: subestimação ou superestimação?