Technical Assistance for Alignment in Organ Donation Europe

Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- Europe. Aid/131052/D/SER/TR Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi (Beyin Ölümü) Prof. Dr. Francesco PROCACCIO Doç. Dr. Murat ARSAVA Doç. Dr. Levent GÜNGÖR

Bir insan ne zaman ölür? Beynin aşikar, geriye dönüşümsüz total hasarı Serebral fonksiyonların tamamen kaybı İki farklı mekanizmaya bağlı oluşur: 1) Geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan respiratuar ve sirkulatuar arrest (kalp atımı olmayan kadavra) 2) Total geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan masif serebral lezyonlar (Beyin Ölümü – kalp atımı olan kadavra)

Beyin Ölümü = Ölüm Sirkülatuar kritere göre ölüm Kardiyosirkulatuar arrest (eşlik eden nörolojik ölüm) Ölüm Nörolojik kritere göre ölüm Beyin Ölümü (Önce nörolojik ölüm)

Ölümün kesinliği : Geriye dönüşün olmaması Beyin Ölümü ya da Ölen Beyin? Ölüm bir süreçtir Nörolojik fonksiyonlar geriye dönüşümsüz olarak yok olmalı F Procaccio 2012 Karnice-Karnicki , 1896

Komadan (beyin) ölüm(ün)e Patofizyolojik dinamikler

Kimde beyin ölümü olabilir? Sadece yoğun bakım ünitelerinde, mekanik ventilasyon altında, akut serebral lezyonu olan hastalar Beyin hasarı – Serebral Hemoraji İskemik inme – Beyin Tümörü Anoksi – Serebral enfeksiyon

Total Beyin Enfarktı Kan akımının yokluğu Ölüm

Komadan ölüme Otonom “fırtına” • Hipertansiyon • Taşikardi • Pulmoner ödem • Koagülopati Yaşam Beyin Ölümü Spinal şok Ölüm KSA F Procaccio, 1997

Mekanik ventilasyon Coma Dépassé 1959 BBC - 13 Ekim 1980

Harvard Kriterleri - 1968 Nörolojik Standart

(Beyin) Ölüm(ü) “Tüm serebral fonksiyonların geriye dönüşümsüz kaybı”

Beyinsapı ölümü

Total Beyin Enfarktı Ölüm

Beyin Ölümünün Klinik Kriterleri • Belirlenmiş geriye dönüşümsüz lezyona bağlı tam bilinç kaybı • 1) Motor yanıtlar (spinal kökenli hareketler hariç) 2) Işığa pupiller yanıt 3) Kornea refleksi 4) Okülosefalik ve okülovestibüler yanıtlar 5) Gag refleksi 6) Trakeal aspirasyona öksürme yanıtı 7) Respiratuar dürtü Çocuklarda; atropine yanıt emme refleksi kaybı

Beyin Ölümü Tanısının Temel Gerekleri • Kafa karıştırıcı tüm potansiyel nedenler dışlanır • Beyin hasarının etyolojisi bellidir • Eksiksiz nörolojik muayene yapılır ve tüm kriterler karşılanır

Taklit Eden Durumlar • Hipotermi • Barbitüratlar • Akut zehirlenme • Endokrin krizler (glukoz – kortizol – T 4) • Nörolojik hastalıklar

Gerekli Şartlar • • • Etyoloji belli olmalı Geriye dönüşümlü serebral hasarın radyolojik görüntüsü Vücut ısısı >32 °C (“Normal” Kan Basıncı – SO 2 – Na+) Şüphe yaratacak medikal durumlar dışlanmış olmalı SSS’ne etki edebilecek ilaç etkisi dışlanmış olmalı Klinik muayene ilaç etkileri dışlanmış olmalı (kas gevşeticiler, atropin vb. )

Etyoloji

Geriye Dönüşümlü Durumlar • Santral sinir depresyonu yapan ilaçlar (narkotik , hipnotik, trankilizan, nöromüsküler bloker) ve entoksikasyonlar • Karaciğer – böbrek disfonksiyonu • Hipotermi • Kardiyovasküler yetmezlik • Addison krizi • Miksödem koması

Derin Koma ve Mutlak Yanıtsızlık Hali

Beyinsapı refleksleri Okülosefalik Ağrılı uyaran Okülovestibüler Kornea Pupil yanıtı Trakeal VI V III II VIII X XI

Beyin sapı - Vagus (X. kranial sinir) testi Atropin IV 0. 04 mg/kg

APNE TESTİ Respiratuar dürtünün olmaması 130 78 23 130 98 Pa. CO 2 > 60 mm. Hg 100% Oksijen

Beyin Ölümünde Spinal refleksler Beyin enfarktı Üst kontrolü olmayan omurlik 1 Spinal şok 2 Spinal fonksiyonun düzelmesi 3 Hipereksitabilite

Spinal visero-viseral refleksler Spinal Refleks : Organ çıkarımı sırasında anestezi • Taşikardi, hipertansiyon, kanama vb. • Organ çıkarılması sırasında spinal nöronların «anestezisi» Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986

TANIYI ZORLAŞTIRAN DURUMLAR (Vücut ısısı, kan basıncı, oksijenizasyon, elektrolitler, glukoz, kortizol, T 4 seviyelerinde şiddetli bozukluk) İlaçlar (sedatif/anestezik - barbitüratlar ! – kas gevşeticiler ) Fasial travma – Kranial sinir lezyonları

Eğer potansiyel olarak tanı karmaşası oluşturan durumlar varsa doğrulayıcı test yapılmalıdır

Serebral perfüzyonun yokluğu basit, açık, kabul edilebilir, kolay anlaşılır ve kolay gösterilebilir bir kriterdir.

Serebral anjiyogram Arkus enjeksiyonu Wijdicks, 2001

BT Anjiyografi Girlanda R Beyin Ölümü standartı – tanı karmaşası ortadan kalkar

Trans Cranial Doppler Trans Kranial Doppler TCD Beyin Ölümü paternleri

Beyin ölümü ile karışabilecek “Nörolojik” durumlar • Locked-in (kilitlenme) sendromu • • Guillain-Barré sendromu Demiyelinizan hastalıklar Post-anoksik koma Beyin sapı ensefaliti

Pediatrik kriterler

Beyin Ölümü tanısında karşılabilecek zorluklar 1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN ÖLÜMÜ tanısı koyulması tanıda sıfır hata olmalı 2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ donörleri F Procaccio 2012

Beyin Ölümü tanısında karşılabilecek zorluklar 1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN ÖLÜMÜ tanısı koyulması tanıda sıfır hata olmalı 2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ donörleri F Procaccio 2012

İtalya Kayıtları – YBÜ’de serebral lezyonlu ölümler Yaşa karşılık “sessiz ” beyin ölümleri yaş Akut Serebral Lezyonu olan ölümler Beyin ölümleri Donörler F Procaccio 2012

“Sessiz ” Beyin ölümü • Uygunsuz tedavi Otonomik “fırtınadan” erken sirkülatuar arreste • Atlanmış tanı Beyin sapı refleksleri & apne test edilmemiş • Kritik durumlar Serebral kan akımı testleri yok veya sonuçlar net değil • Resmi bildirimin yapılmadığı durumlar - Uygun olmadığına dair kişisel kararlar - Kişisel olarak beyin ölümüne karşı olma - Yetersiz deneyim - Organizasyon eksiklikleri • Beyin ölümünden önce yaşam desteğinin kesilmesi - YBÜ’de hayatın sonu politikası - YBÜ’ne başvurulmaması F Procaccio et al. Transplant Proc, 2010

Beyin Ölümü Tanımı Beyin ölümü, nefes alma yeteneği dahil tüm beyin sapı fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz kaybı ile birlikte olan bilinçliliğin geriye dönüşümsüz kaybıdır. Kanada Neurokritik Bakım Grubu, 1999

“Beyin ölümü” terimi yerine nörolojik kriterlere göre belirlenmiş ölüm terimi kullanılabilir

Klinik Tanı basit ve güvenilirdir Tam bir metodolojik kesinlikle yapılmalı

Kadavradan Organ Nakli Ölü Donör Kuralı Ölüm süreci Ölüm tanısı Ölüm deklarasyonu (hukuki) • • • Geriye dönüşümsüzlük eşiği Klinik standart Doğrulayıcı test • Rehberlere uymak • Yasal prosedürler • Ölünün hareketi

Beyin Ölümü Tanısı Ölümün Yasal Deklarasyonu Organ çıkarımı Cenaze

Ölüm deklarasyonunun zamanı Beyin ölümü kriterleri YBÜ’ne kabul Vejetativ fırtına Beyin ölümü deklarasyonu Ventilasyon desteğinin kesilmesi observation 1 2 3 4 Hastanın tedavisi Hastanın iyileşmesi Ölüm

• Ölümün tanımı (geriye dönüşümsüz total beyin hasarı) • Ölüme yol açan mekanizmalar: - sirkulatuar/respiratuar arreste ikincil beyin hasarı (serebral kan akımında kalıcı durma) - doğrudan ağır beyin hasarı • Tüm hastaların tüm kriterleri doldurması zorunlu • Ölüm deklarasyonundan sonra izlenecek yol (hemen morga transfer, nekroskopi veya organ nakli) 49

• Ölümün Belirlenmesi -> rehberler/yasalar • «kor» kriterleri (etyoloji, klinik muayene, doğrulayıcı test) gözlem süresi (geriye dönüş olasılığının olmaması) • Ölümün zamanı (yasal) • Yeterlilik & deneyim seviyesi (ekipler)

Bugün ve Gelecek için Ortak Prensipler 1. Her yurttaş ölüm konusunda eşittir 2. Ölüm tanısı için açık, basit ve kabul edilebilir tanımlar, kriterler ve prosedürler olmalı 3. Ölüm deklarasyonu için açık yasal prosedürler olmalı 4. Klinik ve (yeni) teknik görüşten bağımsız olarak tek bir ölüm vardır 5. Ölüm deklarasyonu organ naklinden bağımsızdır 6. Ölü donör kuralına mutlak riayet 7. YBÜ’de etik olmayan tedavilerden kaçınma 8. Akut serebral lezyonların organ nakli için önceden gerekli uygun tedavileri 9. YBÜ’ndeki hastaların hayatlarının sonunun optimizasyonu 10. Organ nakliyle sonuçlanma ve iyi tıbbi hizmetin göstergesi olma

Ülkemizdeki Mevzuat ve Pratik Uygulamalar

Kanun • 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun • Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle, biri kardiolog, biri nöroşirürjiyen ve biri de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır.

Kanun • 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun • Madde 12: Alıcının müdavi hekimi ile organ doku alınması, saklanması, aşılanması ve naklini gerçekleştirecek olan hekimlerin, ölüm halini saptayacak olan hekimler kurulunda yer almaları yasaktır

Kanun • 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun • Madde 13: 11 inci maddeye göre ölüm halini saptayan hekimlerin ölüm tarihini, saatini ve ölüm halinin nasıl saptandığını gösteren ve imzalarını taşıyan bir tutanak düzenleyip, organ ve dokunun alındığı sağlık kurumuna vermek zorundadırlar. Bu tutanak ve ekleri ilgili sağlık kurumunda on yıl süre ile saklanır.

Kanun • 18 Ocak 2014 28886 sayılı 6514 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun • Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog veya nöroşirürjiyen, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar verilir.

Yönetmelik • 01 Şubat 2012 28191 sayılı Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği • . . beyin ölümü tutanağının EK-1’de yer alan beyin ölümü kriterlerine göre ve kurallara uygun biçimde düzenlenip düzenlenmediğinin …

Ek 1 beyin ölümü tanısı için bir rehber olup, sağlanması gereken asgari şartları ortaya koymaktadır. Bilimsel görüşler ışığında hekimler ek uygulamalar yapabilir.

Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan kaybıdır. Yorum: Beyin sapı ölümü / Tüm beyin ölümü Bitkisel hayat (persistent vegetative state), minimal bilinçlilik durumu (minimal conscious state), locked-in sendromu, derin koma …. Serebral sirkülatuar arest

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir: a) Komanın nedeninin belirlenmiş olması b) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz olduğunun belirlenmiş olması Yorum: Neden mutlaka bilinecek Yaygınlık, geri dönüşümsüzlük, kesinlik, mevcut bilimsel veri ile tedavi edilemezlik gösterilecek BT veya MRG mutlaka OLACAK

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir: c) Santral vücut ısısı ≥ 32 o. C olması ç) Hipotansif şok tablosu olmaması Yorum: Pratik öneri: 36 o. C’ye ısıtılması (planlanacak apne testine ön hazırlık) Sistolik kan basıncı erişkinler için > 100 mm. Hg (vazopresör desteği ile olabilir); pediatrik yaş grubunda normal alt sınırın üstünde olmalı

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir: d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması Yorum: Pratik öneri: İlaç düzeyi bakılabiliyorsa ilaç serum düzeyinin terapötik aralığın altına inmesi beklenmelidir. İlaç düzeyi bakılamıyor ve böbrek ile karaciğer fonksiyonları normal ise ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenmelidir.

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir: d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması Yorum: Pratik öneri: Böbrek veya karaciğer fonksiyonları normal olmayan, ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenemeyecek durumlar veya bahsedilen grup ilaçların verilip verilmediğinden emin olunamayan durumlarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir: e) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz bozukluklarının olmaması. Yorum: Elektrolit, asit baz ve metabolik bozukluklar komanın primer nedeni olmamalı Arada kalınan vakalarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.

Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti halinde beyin ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar aranır a) Derin komanın olması b) Beyin sapı reflekslerinin alınmaması c) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve apne testinin pozitif olması.

Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile Pa. CO 2’nin 35 -45 mm. Hg ve Pa. O 2’nin 200 mm. Hg üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda Pa. CO 2 ≥ 60 mm. Hg ve/veya Pa. CO 2 bazal değerine göre 20 mm. Hg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi pozitiftir.

Yorum: Uzman hekimler veya konsültan branşlar ayrı, tekrar apne testi yapmamalı, en uygun koşullarda, tek bir defa ve tanı koydurucu bir apne testi yapmayı hedeflemelidirler. İkinci nörolojik muayene içerisinde tekrar bir apne testine gerek yoktur. En uygun ön koşulların sağlanması apne testinin başarısı için esastır.

Yorum: Ön koşullar: • >36 o. C (Amaç: 3 mm. Hg/dk CO 2 yükselmesinin olması) • SKB > 100 mm. Hg ve pozitif sıvı dengesi (Amaç: testin kardiyo-vasküler komplikasyonlar olmadan tamamlanmması) • 10 dakika %100 oksijenizasyon sonrası test öncesi kan gazında • Pa. O 2>200 mm. Hg (Amaç: teste bağlı hipoksemiden korunulması) • Pa. CO 2 35 -45 mm. Hg (Amaç: CO 2 reaktivitesi için en uygun aralık – testin güvenilirliği) • PEEP 5 cm. H 2 O ve 10 -12/dk solunum hızı ile Sa. O 2>%95 (Amaç: testin pulmoner komplikasyonlar olmadan tamamlanabilesi) • Arteriyel kateter takılması (Amaç: kolay arter kan gazı temini)

Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti tamamlanır.

Yorum: Dolaşımı değerlendiren destekleyici test yapılmasını gerektiren durumlar • Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamayan vakalar • Apne testinin yeterli CO 2 yükselmesi sağlanamaması veya kardiyovasküler sorunlar nedeniyle tamamlanamadığı vakalar • Beyin sapı refleks muayenesinin tam ve güvenilir yapılamadığı vakalar

Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel oluşturmaz a) Derin tendon reflekslerinin alınması b) Yüzeyel reflekslerin alınması c) Babinski işaretinin bulunması d) Spinal refleks ve otomatizmaların olması e) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunması f) Diabetes insipitus olmaması.

Yorum: Beyin ölümünde beyin ve beyin sapı ölümü mevcuttur, spinal kord ve periferik sinirler intakttır. Periferik ve spinal kord kökenli spontan hareketler gözlenebilir; nöbet ekarte edilmelidir (nöbet varlığı beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz) Spinal refleksler servikal düzeyin üzerindeki uyaranlar ile ortaya çıkıyorsa beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz.

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda; a) Beyin ölümü tanısının konulduğu birinci nörolojik muayenedeki klinik tablonun; yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği gözlenmelidir. Yorum: Bekleme süresi ile ilgili süreç, tanı ile ilgili uzman hekimler ilk nörolojik muayeneyi tamamladıktan sonra başlar. İlk nörolojik muayenede apne testi yapılmalı, daha sonra tekrar edilmemelidir.

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda; b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni doğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısı teyit edilir. Yorum: Destekleyici test = nörofizyolojik test veya beyin dolaşımını değerlendiren test Laboratuvar yöntemi = ? ? ?

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda; c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için beklemeye gerek kalmaz. Yorum: Beyin dolaşımını değerlendiren test yapılması apne testini yapmamak veya bekleme süresini ortadan kaldırmak için rutin bir pratik haline getirilmemelidir.

Beyin Ölümü Muayenesine Başlamak İçin Gerekli Şartlar 1. Kanıtlanmış katostrofik geriye dönüşümsüz beyin hasarı 2. Metabolik bozukluk olmaması Kan şekeri 60 -400 mg/dl Sistolik kan basıncı>100 mm. Hg 3. Entoksikasyon veya zehirlenme olmaması 4. Vücut ısısı>32 C°

Trigeminal Uyarı add video

Ağrılı Uyaran - Yanıtlı add video

Ağrılı Uyaran – Supraorbital Çentik add video

Ağrılı Uyaran – Meme başı add video

Ağrılı Uyaran – Tırnak Yatağı add video

Spinal Refleks Hareketler add video

Beyin ölümü hastasında görülebilecek istemsiz hareketler add video

Lazarus Bulgusu add video

Işık Refleksi – Normal yanıt add video

Işık Refleksi-Yanıtsız add video

Kornea Refleksi–Normal Yanıt add video

Kornea Refleksi - Yanıtsız add video

Okulosefalik Refleks – Normal Yanıt add video

Okulosefalik Refleks - Yanıtsız add video

Okulovestibüler Refleks- Normal Yanıt add video

Okulovestibüler Refleks - Yanıtsız add video

Farenks Refleksi add video

Trakeal Aspirasyon - Normal yanıt add video

Trakeal Aspirasyon - Yanıtsız add video

Apne Testine Başlamak için 1. Vücut ısısı>36 C° 2. Sistolik kan basıncı > 100 mm. Hg 3. En az 6 saatlik övolemi

Apne Testi add video 10 dakika %100 oksijen PEEP 5 cm. H 2 O 10 -12/dk solunum hızı

Apne Testi 1. Pa. CO 2 35 -45 mm. Hg 2. Pa. O 2>200 mm. Hg 3. Sa. O 2>%95

Apne Testi add video

Apne Testi 8 dakika sonra spontan solunum yok ise • Pa. CO 2>60 mm. Hg ve • Δ Pa. CO 2 > 20 mm. Hg

Apne Testi • Akciğerlere hava giriş çıkışına yol açacak kadar spontan solunum – göğüs hareketi başlarsa test sonlandırılır • Beyin ölümü yoktur.

Apne Testi • Test sırasında hemodinamik instabilite gelişirse yeniden ventilatöre bağlanır • Kan gazı alınır • Pa. CO 2>60 mm. Hg ve • Δ Pa. CO 2 > 20 mm. Hg ise beyin ölümü değilse ek test

Apne Testi • 8 dakika bekledikten sonra kan gazında Pa CO 2 yükselmediyse ve hemodinamik olarak hasta stabil ise 2 -3 dakika aralıklarla kan gazı alınarak test sürdürülür

Spontan Solunum? add video

Beyin Ölümünde Destekleyici Testler

Kimlere Destekleyici Test (mevzuat) • Apne testi yapılamayan, tamamlanamayan vakalar • İki aydan küçük yaş grubundaki vakalar (iki adet)

Kimlere Destekleyici Test (bilimsel) • Tüm beyin ölümü muayene ile ortaya koyulamaz hemisferleri fonksiyon veya dolaşım olarak değerlendiren bir destekleyici teste gerek var • Üç kardinal bulgunun var olduğu, doğru değerlendirilmiş hiçbir vakada geri dönüş olamaz, tüm zaten pratik olarak %100 ifade etmemektedir test ile vakayı ek riske sokmaya gerek yok

Kimlere Destekleyici Test • Beyin sapı refleksleri tam ve güvenilir olarak değerlendirilemiyorsa • Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamıyorsa, apne testi kardiyovasküler instabilite veya hedef Pa. CO 2 düzeylerine ulaşılamadığı için sonuçsuz kalıyorsa Mutlaka yapılmalı, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test • İlaç etkisinin ekarte edilemediği vakalarda • Metabolik bozuklukların sürece katkısından emin olunamayan vakalarda • Hipoksik iskemik ensefalopati vakalarında • Pediatrik yaş grubunda • Üst servikal lezyon Tercihen yapılmalı, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test • Bekleme süresini kısaltmak amacıyla Yapılabilir, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test • Spinal veya periferik kökenli mueyene bulguları varlığında Yapılabilir, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı

İdeal bir test nasıl olmalıdır ? 1. Düşük yanlış pozitif oranı (ve düşük yanlış negatif oranı) 2. İlaçlardan, metabolik tablodan ve artefaktlardan etkilenmemelidir 3. Teknik ve uygulama yöntemleri bakımından standardize edilmiş olmalıdır 4. Kullanımı kolay ve güvenilir olmalıdır

Destekleyici Testler 1 - Elektrofizyolojik Testler a- EEG b- Uyandırılmış Potansiyeller [BAEP, SEP] 2 – Serebral Kan Akımına Yönelik Testler a- Transkranial Doppler b- Sintigrafi c- Konvansiyonel (kateter) anjiografi d- MR anjiyografi e- BT anjiyografi

ELEKTROENSEFALOGRAFİ • En az sekiz skalp elektrodu • İnterelektrot empedans 100 ve 10000 Ω arası • Elektrotlar arası mesafe en az 10 cm • Duyarlılık en az 2μV • Kayıt süresi en az 30 dakika • Yüksek frekans filtresi en az 30 Hz • Düşük frekans filtresi en fazla 1 Hz • Kayıt sisteminin sağlamlığından emin olunmalı • Ağrılı ve audiovisüyel uyaranlara yanıtsızlık gösterilmeli

EEG - Dezavantajlar • Artefaktlara duyarlılık nedeniyle yanlış negatif sonuç ihtimali • İlaç/sedasyon nedeniyle yanlış pozitif sonuç ihtimali

BAEP/SEP- Dezavantajlar • İlaç/sedasyon ile baskılanma EEG’ye göre daha zor • Ancak sadece fokal bir yolak testi

TRANSKRANİAL DOPPLER İnsonasyon bilateral yapılmalı Bifazik akım veya sistolik “spike” varlığı gösterilmeli Akım yokluğu tanı koydurucu değil

SEREBRAL SİNTİGRAFİ İzotop oluşturulduktan 30 dakika sonra enjekte edilmeli 30 -60 dakika ve 2 saat sonra 500000 sayımlı statik görüntü elde edilmeli Karaciğerde Tc 99 m tutulumu enjeksiyonun doğruluğu açısından referans olarak kullanılabilir

SEREBRAL ANJİOGRAFİ Kontrast yüksek basınç altında hem ön hem arka dolaşıma enjekte edilmeli Karotid veya vertebral arterin kafa kaidesi içerisine girdiği seviyeden itibaren dolum gözlenmemeli Eksternal karotid arter sahasında dolaşım varlığı gözlenmeli

SSA değerlendirmesi - Avantajlar • İlaç/sedasyon ve metabolik bozukluklardan etkilenmez • Global olarak beyin hakkında bilgi verir (kortikal + subkortikal, serebral hemisferler + arka fossa) • Yanlış pozitif oranı çok düşük

Özet EEG SPECT TCD Duyarlılık Özgüllük %20 -90 %96 %100 %89 -95 %99

Klinik muayene EEG SEP BAEP Kan akımı testleri Beyin sapı fonksiyonları Evet Hayır Kısmi Serebral hemisfer fonksiyonları Hayır Evet Kısmi Hayır Evet Hayır Sedatiflerden etkilenme Evet Standart dozlarda hayır Yanlış pozitivite Hayır Evet Hayır Tek başına tanı koyduruculuk Evet Hayır Evet Standardizasyon Evet Kısmen Yaygınlık Evet Kısmen Young ve Lee, Neurocritical Care, 2006