Smrtkongress 15 16 mars 2018 Smrta upplevelse konsekvenser

Smärtkongress 15 -16 mars 2018 Smärta- upplevelse konsekvenser och behandling Elisabeth Enhörning leg sjukgymnast Närhälsans Rehabmottagning Uddevalla

”Att övervinna rörelserädsla och skapa rutiner för rörelse” Tankar och behandlingsstrategier utifrån ett Primärvårdsperspektiv. 2021 -05 -24 2

Dagens upplägg: 1. Primärvårdsperspektivet och Primärvårdens Rehab resurser idag. 2. Hur kan en rehabiliteringsplan för smärtpatienter se ut ? 3. Rörelserädsla, rimliga mål och self efficacy. 2021 -05 -24 3

Hur ser Smärtrehabiliteringen ut i Primärvården idag ? I samband med besök på Smärtenheten i Uddevalla uttalades kritik vad gäller Primärvårdens brister på kunskap, bedömningar och hantering/ rehabilitering av patienter med långvarig smärta Nationell utredning av Smärtvården (NUS) i Sverige. • Registeranalys 350 patienter ifrån NRS (2013 -2016). 2021 -05 -24 4

Svidande kritik Kritik från NUS avseende VGR Regionsuppdrag VGR 2017 • • Primärvården har låg kunskapsnivå. Handläggningen är ostrukturerad. Specialistvården är ojämnt fördelad. Samarbetet mellan olika vårdnivåer är oklart • Långsiktighet saknas • Saknas läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter med smärtlindring som inriktning. • Vården lever inte upp till So. S 1994: 4 2021 -05 -24 • Arbetsgrupp. • Kartlägga den nuvarande situationen/ lämna förslag • projekttid 1, 5 -2 år. 5

Vad rekommenderas ? V pat ar finn s ”am ient atö erna rsk attn ? ing ” Flera vårdnivåer 1. Primärvård: Läkare. Fysioterapeuter. 2. Teamrehab inom Primärvård. 3. 4. Specialisnivå, sluten vård. Smärtmottagningar för avancerad diagnostik och behandling. Specialistrehabilitering, konsult. Regionens kunskapscentrum för smärta. Högsta kompetensen. Kirurgi och inneliggande vårdplatser. Universitet, forskning och utbildning. Ledande i att implementera nya metoder. Nivå 4 Nivå 3 Specialistvård Nivå 2 (MMR Primärvård) Nivå 1 Primärvård 2021 -05 -24 6

MMR Läkarkontakt 2021 -05 -24 Primärvård Utredningar Rehabilitering NÄRhälsan Rehab Primärvård Specialistvård Smärt enheten 7

Varför svårt att få ett kvalitetssäkrat hållbart omhändertagande inom Primärvården (Rehab)? Vi har olika förutsättningar: 1. Stora rehabenheter, små rehabenheter, enheter utanför VC eller på en Vårdcentral samt privata enheter. Olika vårdval/hälsoval i olika regionerna. Så Sk rbar ak t 2. Stor omsättning av personal därmed inte alltid personal med igt erfarenhet och kompetens vg smärtpatienter. 3. KOK boken (Krav och Kvalitets förändring) 4. Nämnden tar nya beslut, nya riktlinjer och prioriteringar… mm Viktigt att hitta en regim som är stabil och passar in generellt. 2021 -05 -24 8

Varför viktigt 2021 -05 -24 9

r ä a t r ä t m g i S l n va Långvarig smärta i rörelseorganen 30 -50% Långvarig ryggvärk 20% Långvarig utbredd smärta 10 -12% Smärta i lederna 15 -20 % (Fibromyalgia 1 -3%)

Så vem är då smärtpatient Alla som levt med smärta över 3 månader oberoende diagnos. ”om man inte förväntar sig en normal läkningsprocess över 3 månader (ex rehabilitering efter en operation)” Skadan är läkt men smärtan kvarstår. ”Smärtan börjar bli eller är sjukdomen i sig”

Bio-psyko-social påverkan även om smärta kortare tid. Smärtan går inte över Ont även om jag inte gör något Bara mer ont Rör mig mindre, får mer ont när jag rör på mig Ökad Stress ”Gasen” Förstår inte ? Vet att jag får ont när … Försiktig och börjar undvika saker Oro ”Rörelserädsla” ekonomi 2021 -05 -24 arbete familj socialt 12

Vi vet idag… • Redan efter 3 månader är det en sämre prognos för såväl smärtproblematiken som för arbetsförmågan (om inte orsaken är åtgärdbar) • Viktig grupp att fånga upp tidigt och hantera rätt ifrån början. • Ska motiveras till aktivitet som vanligt så långt det går. • Viss arbetsförmåga som ska tas till vara. • Bör ha aktiva åtgärder parallellt med deltidssjukskrivning. Stort ansvar för primärvården. 2021 -05 -24 13

Sammanfattning Primärvården (Rehab): • Träffar alla typer av smärtpatienter. • Inom primärvården är smärtpatienten en heterogen grupp varför ett personcentrerat perspektiv är viktigt. • Vi träffar smärtpatienten utspritt under lång tid. • För oss är smärtpatienten en heterogen grupp varför personcentrerat perspektiv är viktigt. 2021 -05 -24 14

Långa perspektivet ………. - Vi måste kunna erbjuda hjälp utspritt under lång tid. - Vi måste kunna ta hand om patienter med smärta utifrån de verktyg, kompetens och ekonomiska ramar vi har ”idag” - Bibehålla den nya kunskapen. Få hjälp med att implementera och bibehålla ny kunskap i vardagen Ett bra och brett utbud på interventioner och patientskolor (evidens) är betydelsefullt. 2021 -05 -24 15

”Hållbar struktur” 1. Hitta patienterna 2. Undersöka och bedöma. 3. Informera, förklara och bekräfta smärta 4. Uppmuntra och ge verktyg till self efficacy, fysisk aktivitet och egenansvar. 5. Implementera den forskning som finns in i patientens vardag. 6. Rehabiliteringsplan 2021 -05 -24 16

1. Hitta 2. undersöka och bedöma • Enkäter / screeningformulär. • Anamnesen / Undersökningen 1. Autoanamnes 2. Tidigare smärta 3. Flera smärtande områden, ökad känslighet för tryck och eftersmärta (hyperalgesi, allodyni, temporal summation) mm 4. Inte bara smärta ( inte utvilad på morgonen, gula flaggor (psykosocial risk) mm) 5. Undersökning av Smärta. Diagnostik av bla typ av smärta (nociceptiv, neurogen/neuropatisk, generell) mm 6. Befogad undersökning (MDT) / Patient sökte för idag. 2021 -05 -24 Exempel på screeningformulär Bergmans smärtanamnes ( autoanamnesen) Stress and Crisis Inventory-93 (SCI) (del 1 symptomskattning) Linton frågeformulär om smärtproblem. ÖMSPQ Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK- SV) Autoanamnesen Debut Tidigare besvär Röda flagg Sömn Stress Våld i nära relationer mm. 17

3. Informera / förklara / bekräfta smärta 4. Uppmuntra och ge verktyg till self efficacy, fysisk aktivitet och egenansvar. 5. Implementera kunskap/forskning i patientens vardag. Smärtskolan • Förklara och bekräfta smärtan – ökad förståelse. • Ge verktyg tilll self efficacy • Rimliga mål: viktigt verktyg för att komma igång med fysisk aktivitet. • Minska rörelserädsla • Hur använder vi oss av nya forskningsresultat i vardagen. 2021 -05 -24 18

6. Upprättande av rehabiliteringsplan Ex empel på åtgärdsdelen av planen…. 1. Individuell behandling ländryggen. nu 2. Smärtskola start v 5 3. Pilates träning start v 7 4. Träningsplan/aktivitetsplan start v 9 5. Stress skola 6. REDO Hösten ? sen höst/vår ? Tidplan: första uppföljningsbesök 10 v Kom me sena r re . Aktivitetsplan/Träningsplan Namn: datum: Period: Aktivitet: H br a in åt te ef ”Tid tom te rta för nk e” 1. ______________________ Minst: ______min ______ ggr/v 2. ______________________ Minst: ______min ______ ggr/v från idag, telefonkontakt var tredje vecka ” Hur går det ? ” 3. ______________________ Utvärdering: uppföljning hos sg Elisabeth Enhörning Ansträngning (lätt/måttlig/hög) Minst: ______min ______ ggr/v Hur säker är du på att du klarar din planering? Funktionshinder: Smärta rygg, generaliserad smärta, stress 0 -------20 -----40 ------50 ------60 -------70 ------80 ------90 ------100% Aktivitetsnedsättning / Utvärdering PSFS (Patient. Specifik. Funktionel. Skala) 2021 -05 -24 19

”Att övervinna rörelserädsla och skapa rutiner för rörelse” Smärtskolan Kunskap för livet långvarig smärta eller fibromyalgi 2021 -05 -24 20

Långvarig smärta Många väljer bort fysisk aktivitet Sänkt aktivitetsnivå / inaktivitet Minskad fysisk förmåga : Försämrade kroppsfunktioner (sämre kvalité) Ökad smärtkänslighet Ökad smärta vid träning Försämrad allmän funktion Försämrad allmän hälsa och livskvalité ”Sjuk” Trött Rörelserädsla Fysisk träning hjälper Kondition/ prestationsförmåga Styrka, uthållighet Aktivitetsbegränsningar Hälsotillstånd (FIQ) Nedstämdhet Välbefinnande Smärta Muskelömhet (tenderpunkter) Trötthet Minskad rörelserädsla Mannerkorpi, Henriksson Best Prac Clin Rheumatol, 2007. Busch et al. Cochrane review 2007, 2013 och senare studier 2021 -05 -24 21

Smärtskolan Kunskap för livet långvarig smärta eller fibromyalgi Projektet ”Patientskolor - primärvård och föreningar i samverkan” Ursprung: teoretisk material som togs fram i samband med Kaisa Mannerkorpis studier om positiva effekter av regelbunden fysisk aktivitet i kombination med teori för patienter med fibromyalgi (GAU-studier). Ett färdigt koncept med 4 obligatoriska tillfällen + uppföljning efter 10 v. - Ökad kunskap- minskad oro - Fysisk aktivitet Vardagsbalans Ökad kontroll – ökad tillit till sin egen förmåga Introduceras till olika träningsformer och får planera en egen aktivitet/träningsplan. 2021 -05 -24 22

Några behöver delar av detta Vidare utredning MMR Psykolog/Kurator Stress skola Redo Sömn skola Artros skola Specifik behandling Alla behöver detta

Smärtskolan handlar om… Smärtan som fenomen, den är komplex, upplevs farlig, skapar oro, inaktivitet, rörelserädsla och kräver förståelse. Behovet av: Kunskap minskad oro/stress 2021 -05 -24 Self efficacy Rimliga mål Regelbunden fysisk träning Våga öka belastning Stegra 24

Upplägg Smärtskolan 2021 -05 -24 25

Tillfälle 1 ”Ökad kunskap – minskad oro” ”Be krä • ftel s e” Smärtfysiologi och förklaringsmodeller. (Centralt störd smärtmodulering) • Bio-psyko-sociala bilden. • Vad händer med dig och din kropp fysiskt, psykiskt och socialt vid långvarig smärta • Ny kunskap och forskning. 2021 -05 -24 26

Att leva med långvarig smärta innebär: Att man ofta har besvär ifrån många delar av kroppen Genererar mycket stress Tar mycket energi Tar mycket kraft Stort fokus på att förvalta den energi man har. FYSISKT - Bibehålla funktioner - Förbättra funktioner - Förhindra försämring 2021 -05 -24 VARDAGEN God hälsa ”FRISK” 27

”Förklaringsmodeller” Få patienten att känna igen sig, förstår förklaringsmodellen. Samma språk. • Mats Karlsson LÖKEN • Stefan Bergman VOLYMKONTROLL • Jan Lidbäck MOTORVÄG / TRATT • Jo Nijs Inbox-Spam Email filter Centralt störd smärtmodulering Defekt smärt inhibering ”smärtbroms” Central sensitisering Ferrari 2021 -05 -24 28

Beskriv dina symptom Inte bara smärta s k stis i o eg visk l sjä la d dum ktera käns s infe dom k sju • Bekräftelse • Ökad förståelse för sin egen situation. • Energitjuv. • Ökad förståelse även för andra 2021 -05 -24 o is m n fin g lta en r ne e d va r Fö 29

Tillfälle 2 Aktivitet och träning ”Ökad motivation till aktivitet och fysisk träning Vad vet vi idag om träning och smärta ? Hur tänker man när man planerar sitt träningsprogram. 2021 -05 -24 30

Idag vet vi bland annat detta om träning och smärta ? • Tar man tid inna effe upplev n kt av. er t r ä Kan ta upp till 3 -4 månader innan patient upplever effekt av regelbunden ning adekvat fysisk träning • Initial träningsrelaterad smärta vanligt förekommande, ”går över” • Träning bör inledas på låg nivå. ”RUTINTRÄNA” dvs ”att utföra det man tänkt sig” , ”cykel”, tid inte meter, 2/7 dagar. • RIMLIGA MÅL, den tränings som blir av ger effekt. • Viktigt med tilltro till sin egen förmåga. • Stegra, våga öka belastningen. De farl t är in igt te gör att de ont t. (Personer med mycket nedsatt funktion är mer utsatta) 2021 -05 -24 31

Framgångsfaktorer • Kunskap och förståelse • Rätt nivå • Definiera adekvata och rimliga mål. • Långsiktighet • Följa upp och ge stöd. • Hantera aktivitetsrelaterad smärta • motivation 2021 -05 -24 Tar man tid inna effe upplev n kt av e trän r ing De farl t är in igt te gör att de ont t. 32

Matt program/Sträckprogram Smörjprogram ”Ta ut den rörlighet som finns” - Man måste komma underfund med… Effekten när man inte behöver pappret längre - Ligga kvar i sängen och inte behöva ta smärtlindring - Och våga lita på det !! 2021 -05 -24 33

Rimlig tränings / aktivitetsplan Hur tänker man ? Vem är du ser din vardag ut just nu. mår du just nu. aktiviteter tycker du om att göra. Hur aktiv är du idag - kan du öka din aktivitetsgrad (mängd, ansträngning, rutinträna) Hur lägger man upp träning / planen. Rimliga mål. Self efficacy. 2021 -05 -24 Hur säker är du…. 80% säker på att……. Hur Vilka De ge n trän re ffe ing s som kt ä om blir r den av 34

Aktivitet och Träningsplan Period: 4 v (10 v) start v 9. Aktivitet: (1. individuell behandling? läg Inte e s den taniv n å att nivå j utan ja a säk g med g vet erh et k 80% av! larar ! nu) 1. Promenader 3 tillf/v 20 min Aktivitetsplan/Träningsplan Namn: 2. Sträck/”smörj”program 5 tillf/v 3 min period: Aktivitet: 1. _______________________ 3. Bassängträning 1 tillf/v 60 min Minst: ______min ______ ggr/v 4. Pilatesträning 1 tillf/v 60 min Minst: ______min ______ ggr/v 5. (Styrketräning 1 tillf/v 60 min) datum: 2. _______________________ 3. _______________________ Minst: ______min ______ ggr/v Ansträngning (lätt/måttlig/hög) Hur säker är du på att du klarar din planering? 80% säker på att jag genomför detta 2021 -05 -24 0 -------20 ------40 -------50 -------60 ----70 -------80 -------90 -------100% 35

Tillfälle 3 Balans i vardagen ”Ökad medvetenhet” Det vi gör och inte kan göra påverkar hur vi mår. Tid Energi Ost yck a tid d Stä lltid Ma rgi 2021 -05 -24 na ltid 36

Tillfälle 4 Ökad kontroll ”ökad tillit till sin egen förmåga” Informatören ”berättar sin historia” Möjlighet att prata utifrån ett gemensamt perspektiv. r fta ä r k Be 2021 -05 -24 Du m sjä åste kon lv ta trol len 37

Kognitivt förhållningssätt Det är du själv som har ansvaret • Betonar att individen själv har huvudansvaret. • Self efficacy • Utmana dina beteenden ”Våga prova” ”Bemästra” • ”Se till att ha det så bra som möjligt” 2021 -05 -24 Se de till so t s att m å h m bra a öj lig t 38

Uppföljning efter 10 veckor • Hur fungerar tränings/aktivitetsplanen? • Rehabplanen? • Reflexioner. 2021 -05 -24 39

Jag var inte rädd för smärtan innan. Jag var skräckslagen. Nu vet jag att min smärta inte är farlig och att det är ”mitt ansvar” att se till att den inte tar över. 2021 -05 -24 40

Jag behövde bara informationen och kunskapen samt att någon lyssnade på mig. ”Tack ni har faktiskt räddat mitt liv” 2021 -05 -24 41

Det finns vinster med att angripa smärtproblematiken först. Ökad förståelse för hur mycket stress den genererar, hur mycket energi och kraft den kräver och hur mycket den påverkar vardagen. Artros skola Stress skola Sömnskola Redo Ergonomikurs BAS 2021 -05 -24 42

Hållbar (bas) omhändertagande av patienter med långvarig smärta och rörelserädsla i primärvården. 1. Hitta - Undersöka / Bedöma (vid behov åtgärd) – Rehabplan. 2. Smärtskola: mer eller mindre alla patienter med LS. Ger ökad kunskap/förståelse för sin egen situation, minskad oro och stress. Samma information, gruppdynamik, avdramatiserad information. Minskar rörelserädsla. 3. Rimlig träningsplaner utifrån livssituationen ”just nu”. 80% säker på att utföra det som är planerat, våga stegra/belasta. 4. Uppföljning hos sin egen ft/sg. 2021 -05 -24 43

Deltagares upplevelser av Kunskap för livet Övergripande tema: En meningsfull inlärningsprocess Kategorier Subkategorier Ökad förståelse för kropp och sinne Kunskap om smärta Ökad medvetenhet Känsla av acceptans Nya strategier och tankesätt Smärtupplevelse Förändring av förhållningssätt Nya strategier Upplevt värde av deltagande Individuellt värde Socialt värde Förutsättningar förändring Gruppdynamik Struktur Individuella faktorer Goksör C, Bergenheim A, Mannerkorpi K

k c a T Elisabeth Enhörning 2021 -05 -24 45

2021 -05 -24 Närhälsan 46