Palliativ smrtlindring Henrik ngstrm Palliativ medicin Smrta vanligt

Palliativ smärtlindring Henrik Ångström Palliativ medicin

Smärta vanligt i livets slutskede oavsett diagnos! CANCER Andfåddhet 47% Stark oro/ångest 25% Illamående 51% SMÄRTA 84% Förvirring 33% Depression 38% ICKE CANCER 49% 25% 27% 67% 38% 36% enl. Cartwright

Smärta enl IASP An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

Totala smärtan • Nociceptiv – Somatisk – Visceral • Neuropatisk • Psykisk • Social • Existentiell

Smärtanalys • Var? • När? – Debut – Förvärrar/förbättrar • Hur? – Karaktär • Använd VAS/NRS/Abbey Pain Scale

Totala smärtan • Nociceptiv – Somatisk smärta – Visceral smärta • Neurogen • Blandsmärta vanlig

Skelettmetastassmärta • Prostaglandiner, starkt inflammatoriskt inslag • Typiskt belastningsrelaterat • Neurogent inslag vanligt

Skelettmetastassmärta -terapi • NSAID, t ex T Diklofenak 50 mg x 2 -3 • Strålning – 8 Gy engångsdos ofta möjlig • Cytostatika/hormonell terapi • Isotop-behandling • Bisfosfonater, exv Zometa/Xgeva • Opioider • Ortopedi • Kortison

Neurogen smärta • Skada på perifera eller centrala nervsystemet – Ischias, stroke, fantomsmärta – Herpes zoster – Tumörinväxt/tryck mot nerver • Utstrålande, brännande, stickande värk • Sensibiliteten är förändrad i hudområdet – – – Allodyni Hyperestesi Domningar

Neurogen smärta - terapi • Saroten 10 -50 mg tn • Gabapentin 300 – 3600 mg/d alt pregabalin 50 -600 mg/d • Blockad t ex spinal • TNS • Opioider • Kortison

Totala smärtan • Nociceptiv – Somatisk – Visceral • Skelettmetastassmärta • Neurogen • Psykisk • Social • Existentiell

Psykisk smärta • All smärtupplevelse har en större eller mindre psykisk komponent! – Cancerpatient Benfraktur hos skidåkare ” Facts are facts but perceptions are reality” Foucault

Social smärta • Att förlora sin friska roll i familjen, på jobbet, på fritiden • Ensamhet (Eisenberger, Science 2003, Does rejection hurt? ) • Att förlora sin framtid • Att förlora sitt livsverk • Ekonomiska bekymmer för efterlevande • Vem ska ta hand om barn, vårdnaden

Existentiell smärta • Mening? • Skuld? • Religiösa tvivel • Tankar runt döden – Tiden före döden – Dödsögonblicket – Att vara död

Totala smärtan • Nociceptiv – Somatisk – Visceral • Skelettmetastassmärta • Neuropatisk • Psykisk • Social • Existentiell

Torgny Lindgren- Hummelhonung ”De avslutande smärtorna i livet var ju också obeskrivligt arbetsamma, de var inte endast sig själva, de innehöll även spår och rester av otaliga smärtor i det förgångna, de var grumliga och orena av alla avlagringar som rördes upp ur bottnen av den egna tillvaron, hans huvud var egentligen inte stort nog för de smärtor som han tvangs förnimma och betänka. Å ena sidan tröttade smärtan ut honom så till den grad att han helst ville sova i evighet, å andra sidan höll honom vaken. Den första tiden som död skulle han bara vila sig, sedan fick han väl se. ”

MORFIN • Förstahands preparat! • Biologisk tillgänglighet po 15 -65% • Effektduration 4 tim • Extrados 1/6 av dygnsdos! • Klinisk effekt po inom 30 - 45 min • Klinisk effekt iv inom 10 -15 min • Ekvipotenta förh: supp. 1 X, sc/iv/im 2 -3 X

MORFIN • Renal utsöndring • Aktiva metaboliter OBS! Njursvikt GFR<30 • Opioid inducerad neurotoxicitet (alla opioider!) - myoklonier, kramper - sedation, konfusion, delirium - hyperalgesi

Njursvikt • Ketogan, Fentanyl, Metadon bästa • Hydromorfon, Oxykodon mellan • Morfin sämst

BIVERKNINGAR OPIOIDER • Förstoppning alltid! Proylax alltid! • Illamående • Trötthet • Kognitiv påverkan • Andningsdepression • Klåda • Urinretention, gallspasm

HUR INLEDA MORFINBEH? • Morfin 5 -10 mg x 4 -6 + 5 -10 mg vb • Extrados 1/6 av dygnsdosen! • Smärtskattning • Registrera extradoserna • Dosöka stegvis till smärtfrihet • Översätt till långverkande morfin : Dolcontin 2 -dos

ALTERNATIV MORFINSTART • Direkt Dolcontin 5 -10 -20 mg x 2 + morfin 5 -10 mg v. b. Dosökning beroende på hur många v. b. doser Alvedon som tillägg? ? ”Svaga opioider”? ?

Extrados- hur ofta? • Tablett efter ca 60 min • Parenteralt efter ca 30 min • 1/6 av dygnsdosen • ”För låg dos, för sällan”- tyvärr vanligt!

KETOBEMIDON (KETOGAN) • Ekvipotent med morfin • Biol. tillgänglighet po ca 35% • Effektduration 3 -5 tim • Klinisk effekt po inom ca 30 min • Fördel: ej aktiva metaboliter- njursvikt • Nackdel: få beredningsformer, beroende

FENTANYL • 50 -100 X morfin, konverteringstabell • Plåsterform – 3 dygn • Klinisk effekt inom 12 tim • Första plåstret samtidigt med sista • • Dolcontintabletten Fördel: vid illamående, ileus, inaktiv metabolit, något mindre förstoppning/illamående? Nackdel: priset, vid instabil smärtsituation, toleransutveckling

OXYKODON (Oxycontin, Oxykodon) • 1, 5 -2 X morfin po • Biologisk tillgänglighet po 60 -80% • Effektduration 6 timmar • Fördel: mindre kognitiva biverkningar? , aktiva metaboliter men av mindre klinisk betydelse än morfin • Nackdel : priset

HYDROMORFON (Palladon) • 5 -8 X morfin • Används ffa parenteralt • Klinisk effekt iv 5 min • Fördel: små volymer, höga koncentrationer, aktiv metabolit men av mindre klinisk betydelse än morfin

OPIOIDER I SLUTET AV LIVET • Bryt ALDRIG kontinuerlig opioidbehandling hos döende – risk smärta och abstinens! • Opioid vid behov ej nog!! • Opioid via pump sc/iv kontinuerligt, alt opioid sc/iv x 4 -6 • Gäller också bensodiazepiner!

Patientexempel • Successivt försämrad 73 -årig kvinna med ventrikelcancer. Äter inget, sängliggande allt svårare att svälja, mkt trött. – T. Dolcontin 120 mg x 2 – T. Alvedon 0, 5 g 2 x 4

• Dygnsdos po 240 mg • Dygnsdos parenteralt 120 mg • 20 mg sc/iv x 6 alt. pump med 5 mg/tim • 4 mg HMO sc/iv x 6 • Extrados 120/6 = 20 mg alt. 4 mg HMO • Alvedon utsättes!

Frågor om palliativ vård? Palliativa konsultteamet, Palliativ medicin 090 -7850555 måndag-söndag 8 -22