Fracturas de la Columna Cervical Fracturas de la
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Fracturas de la Columna Cervical
Fracturas de la Columna Cervical • • • Fractura del atlas Fractura del axis Dislocación C 1 -C 2 Fracturas de los pedículos de C 2 Fracturas de C 3 a C 7
Radiografías normales C 1 -C 2 Frente, con “boca abierta” Perfil
Radiografías normales C 1 -C 7 Tomografía C 1 -C 2 -C 3
Radiografías de C 1 a C 7
Fractura del Atlas - Traumatismo por compresión vertical - Fractura “estable” - En ausencia de desplazamiento : yeso minerva - En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva Fractura de Jefferson
¿Cuál es la radiografía que se debe solicitar si se sospecha una fractura del atlas, y qué se observa en caso de fractura? • Radiografía de frente "boca abierta" que muestra la separación de las masas laterales del atlas.
Estribos de tracción Estribo de Crutchfield
“Halo" de tracción
Minerva
Las fracturas separación del atlas: ABCDE- Resultan de un traumatismo en flexión Son visibles sobre una radiografía de perfil Necesitan una incidencia radiológica especial Los signos neurológicos son raros La consolidación es difícil a obtener
Las fracturas separación del atlas: ABCDE- Resultan de un traumatismo en flexión Son visibles sobre una radiografía de perfil Necesitan una incidencia radiológica especial Los signos neurológicos son raros La consolidación es difícil a obtener
Fractura de la Apófisis Odontoides • Fracturas apicales • Fracturas horizontales (60%) • Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante) • Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)
¿Sobre que criterios del interrogatorio y clínicos podemos sospechar de una fractura de la apófisis odontoides del axis?
Fractura de la apófisis Odontoides • • Hombre joven (o mujer adulta) Dolores sub-occipitales (disfagia) Traumatismo en flexión o extension Trastornos neurológicos: – Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza – Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia+ hemianestesia opuesta) – Neuralgias de Arnold – Tetraplejía + trastornos respiratorios
Fractura no desplazada: tratamiento ortopédico Yeso de Minerva
Fracturas desplazadas en flexión • • • Riesgo medular ++ Tracción o halo de tracción Posible desplazamiento Control radiográfico Minerva durante 8 semanas Tomografía
Fracturas desplazadas en extensión • El desplazamiento posterior es menos inestable • Tracción en ligera flexión durante 8 semanas de inmovilización • Minerva
Fracturas desplazadas en extensión El desplazamiento hacia atrás es menos inestable • Tracción en ligera flexión durante 8 semanas • Minerva Fract en extension + lésion du disque sous-jacent
Tratamiento de las fracturas de la odontoides Osteosíntesis atornillado directo
Tratamiento de las fracturas de la odontoides Cerclaje metálico posterior
Tratamiento de las fracturas de la odontoides
En una fractura de la apófisis odontoides: ¿Cuáles son los elementos que pueden producir una pseudoartrosis? ABCDE- El trazo oblicuo de inferior hacia anterior La existencia de un desplazamiento El trazo a nivel de la base El trazo a nivel del cuello El trazo oblicuo de inferior a posterior
En una fractura de la apófisis odontoides: ¿Cuáles son los elementos que pueden producir una pseudoartrosis? ABCDE- El trazo oblicuo de inferior hacia anterior La existencia de un desplazamiento El trazo a nivel de la base El trazo a nivel del cuello El trazo oblicuo de inferior a posterior
¿Cuáles son los riesgos en la evolución de una fractura de la odontoides?
Evolución de las fracturas de la odontoides • Frecuencia de pseudoartrosis • Complicaciones neurológicas tardías – Parestesias en las manos – Fatiga de los miembros inferiores – Tetraparesias asimétricas Pseudoartrosis
Dislocación Atlas - Axis Ligamento transverso Ligamento occipitoaxoideo Membrana atlanto-occipital anterior
Fijación C 1 -C 2 Cerclaje metálico + injerto posterior
Fijación C 1 -C 2 Artrodesis C 1 -C 2 por “avivamiento” de las articulaciones y atornillado
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico habitual y las lesiones de las dislocaciones traumáticas de la articulación atlas-axis? • Traumatismo en hiperflexión brusca • Ruptura de los ligamentos que unen las masas laterales del atlas y del axis • Sobre todo ruptura del ligamento transverso que une al atlas con la apófisis odontoides
Fracturas de los pedículos de C 2 Mecanismo posible de hiperflexión Tratamiento quirúrgico Artrodesis anterior C 2 -C 3 + osteosíntesis por placa
Fracturas de los pedículos de C 2 Mecanismo posible en hiperextensión, aquí con fractura del arco posterior de C 2 Tratamiento quirúrgico Atornillado de los pedículos desde atrás
Fracturas de la columna cervical de C 3 a C 7
¿Qué radiografías se deben efectuar en un primer y en un segundo tiempo, en caso de un traumatismo cervical importante? • • • Radiografía simple F+P (de toda la columna cervical) Radiografía de frente "boca abierta" Radiografías dinámicas (en flexión y extension). Radiografías oblicuas Radiografía de cráneo F+P en caso de traumatismo de cráneo asociado
Traumatismos en compresión Fract. hundimiento anterior. Fractura conminuta. Fract. en “tear drop”
• Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta) • Minerva en lordosis C 5
Fracturas Conminutas • • • No siempre son inestables Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %) RMN - TAC Tratamiento ortopédico en algunos casos En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior.
Fracturas conminutivas Fijación por placas de Roy Camille
Lesiones neurológicas Por compresión Por distensión
En un paciente con una tetraplejia traumática a nivel de C 7, una de las siguientes frases es incorrecta: ABCD- Parálisis de los músculos intercostales. Parálisis de los músculos abdominales. Parálisis diafragmática. Presencia de hipotensión por vasoplejía generalizada en la fase inicial. E- La dilatación gástrica aguda y el íleo paralítico son constantes en la fase inicial.
En un paciente con una tetraplejia traumática a nivel de C 7, una de las siguientes frases es incorrecta: ABCD- Parálisis de los músculos intercostales. Parálisis de los músculos abdominales. Parálisis diafragmática. Presencia de hipotensión por vasoplejía generalizada en la fase inicial. E- La dilatación gástrica aguda y el íleo paralítico son constantes en la fase inicial.
Fracturas en ‘tear drop” Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión • • Protrusión del muro posterior Lesión del disco Lesión del ligamento IVCP Lesiones posteriores: ligamentos articulares e inter espinosos • Estabilización quirúrgica: artrodesis
En una lesión en "tear drop" de la vértebra C 5: A- El disco de C 4 -C 5 se encuentra lesionado B- La evolución espontánea es hacia la cifosis localizada a nivel de la lesión C- Existe una mayor separación inter espinosa entre C 5 y C 6 D- El examen neurológico puede ser normal al momento del traumatismo E- La lesión ósea compromete el ángulo antero-superior de C 5
En una lesión en "tear drop" de la vértebra C 5: A- El disco de C 4 -C 5 se encuentra lesionado B- La evolución espontánea es hacia la cifosis localizada a nivel de la lesión C- Existe una mayor separación inter espinosa entre C 5 y C 6 D- El examen neurológico puede ser normal al momento del traumatismo E- La lesión ósea compromete el ángulo antero-superior de C 5
Lesiones en flexión-extension-distracción Esguinces graves. Fracturas-luxaciones biarticulares.
¿Cuál es la conducta habitual frente a un traumatismo tipo “latigazo” cuando hemos descartado toda fractura mediante las radiografías? • Realizar radiografías dinámicas para eliminar un esguince grave (ruptura ligamentaria) • Inmovilización collar cervical, durante 3 semanas por los menos • Miorrelajantes + antiálgicos
Esguinces moderados • • Realizar radiografías dinámicas para evaluar y confirmar la estabilidad Tratamiento por medio de un collar cervical
Esguinces cervicales graves Flexión • • • Riesgo neurológico importante Las lesiones discales y ligamentarias son irreversibles Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral
Esguinces cervicales graves Extensión • • • Riesgo neurológico importante Las lesiones discales y ligamentarias son irreversibles Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral
Inestabilidad Fractura asociada del arco posterior. Subluxación.
Esguince “benigno”. Luego de 1 mes de collar. Radiografía en flexión.
La inestabilidad justifica una artrodesis Artrodesis intersomática anterior
Osteosíntesis con placa anterior
Realizando una radiografía de perfil de la columna cervical, podemos exigir ver en la placa: ABCD- C 7 El disco C 7 -D 1 entero Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre el cráneo? E- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre los brazos?
Realizando una radiografía de perfil de la columna cervical, podemos exigir ver en la placa: ABCD- C 7 El disco C 7 -D 1 entero Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre el cráneo? E- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre los brazos?
Fracturas-luxaciones Bi-articulares • • Desplazamiento > 30% Lesiones medulares (50%) Reducción urgente Estabilización quirúrgica
¿Qué precauciones se deben tomar para realizar correctamente una radiografía de perfil cervical? • Evitar la interposición de los hombros, realizando una tracción de los brazos hacia abajo y fijación de la cabeza • No se debe traccionar de la cabeza!
¿Cuáles son los criterios anatómicos que permiten afirmar la estabilidad de una lesión de la columna vertebral? • El arco posterior • Las facetas articulares y • El ligamento posterior se encuentran intactos
Fracturas-luxaciones Bi-articulares • • • Reducción por medio de un estribo de Crutchfield Tracción provisoria, por unos días Estabilización quirúrgica
Lesiones en rotación Fractura uni-articular. Fract. separación del macizo artic. Luxación uni-articular
Fractura uni-articular • • Faceta superior o inferior TAC Inestabilidad Estabilización quirúrgica
Fractura-separación del macizo articular • Doble trazo que aísla un macizo articular • TAC • Rotación ++ • Trastornos radiculares (40%) • Artrodesis
Luxación uni-articular - Inclinación y rotación de la cabeza del lado opuesto a la faceta luxada - Enganche y bloqueo de las facetas (radiografías, tomografías)
Facetas articulares, comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado
¿Cuál es la conducta a seguir en caso de una luxación unilateral con bloqueo de la faceta articular de una vértebra cervical? - Reducción bajo anestesia general (tracción en la dirección de la inclinación de la cabeza) - Radiografía de control de la reducción - Collar cervical durante 6 semanas - Radiografía de control, 8 días después - Luego de 6 semanas de inmovilización: radiografías de control simples y dinámicas en flexión - En caso de subluxacion secundaria o tardía, se debe realizar una estabilización quirúrgica por medio de una artrodesis
Luxación uni-articular • Reducción bajo anestesia general • Tracción manual con apoyo a nivel maxilar y occipital, en el mismo sentido de la inclinación de la cabeza • Radiografía de control • Collar cervical 6 semanas • Radiografía dinámica de control
Artrosis cervical difusa
¿Cuáles son las radiografías a efectuar sistemáticamente en un primer tiempo o en un segundo tiempo, ante un traumatismo cervical importante? • • • Radiografía estándar de frente y perfil (de toda la columna cervical) Radiografía de frente (boca abierta) Radiografía dinámica (sobre todo en flexión). No se aplica a todos los traumatismos Eventualmente placa de ¾ (oblicua) Si existe trauma craneal asociado: radiografías de frente y perfil del cráneo
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 1 - ¿El mecanismo del trauma es? ABCDE- Una flexión aislada Una flexión rotación Una hiperextensión Una compresión
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 1 - ¿El mecanismo del trauma es? ABCDE- Una flexión aislada Una flexión rotación Una hiperextensión Una compresión
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 2 - ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión? ABCDE- Radiografía simple de perfil Radiografía dinámica en hiperextensión Radiografía dinámica en hiperflexión Radiografía simple de frente Radiografía “boca abierta”
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 2 - ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión? ABCDE- Radiografía simple de perfil Radiografía dinámica en hiperextensión Radiografía dinámica en hiperflexión Radiografía simple de frente Radiografía “boca abierta”
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 3 - El sujeto presenta la siguiente deformación: A- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado izquierdo B- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado derecho C- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado derecho D- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado izquierdo E- Ningún de las proposiciones es correcta
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 3 - El sujeto presenta la siguiente deformación: A- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado izquierdo B- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado derecho C- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado derecho D- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado izquierdo E- Ningún de las proposiciones es correcta
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 4 - Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por una compresión a nivel de: A- De la raíz C 5 izquierda B- De la raíz C 6 izquierda C- De la raíz C 5 derecha D- De la raíz C 6 derecha E- De la médula espinal
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 4 - Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por una compresión a nivel de: A- De la raíz C 5 izquierda B- De la raíz C 6 izquierda C- De la raíz C 5 derecha D- De la raíz C 6 derecha E- De la médula espinal
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 5 - ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica? A- Inmovilización con yeso minerva 10 semanas B- Inmovilización collar cervical 6 semanas C- Inmovilización collar cervical 3 semanas D- Tracción con un estribo de Crutchfield E- Estabilización quirúrgica por artrodesis
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 5 - ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica? A- Inmovilización con yeso minerva 10 semanas B- Inmovilización collar cervical 6 semanas C- Inmovilización collar cervical 3 semanas D- Tracción con un estribo de Crutchfield E- Estabilización quirúrgica por artrodesis
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 1 - ¿Qué radiografías se deben realizar? • Radiografía de cráneo de frente y de perfil • Radiografía de la columna cervical de frente y de perfil • Radiografía de frente “boca abierta”
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 2 - ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides? • La herida en el mentón sugiere un traumatismo en hiperextensión • Se debe buscar un trazo de fractura en la base o el cuello de la apófisis odontoides • Puede existir un desplazamiento en sentido posterior de la apófisis, cuyo eje no estará alineado con Axis
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 3 - ¿Cuál es el tratamiento que usted propone? • Debido a la edad del paciente, se realiza un tratamiento ortopédico • Tracción con un estribo de Crutchfield durante 8 semanas y confección de una minerva en caso de fracturas en flexión inestables • En caso de una fractura en extensión, sin desplazamiento: collar cervical o una minerva durante 6 semanas. • En caso de desplazamiento: tracción y minerva. • Controlar la consolidación mediante tomografías o radiografías (3 meses).
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 4 - ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una fractura de la apófisis del odontoides? • Complicaciones inmediatas: – trastornos neurológicos con tetraplejía – o síndrome de Brown Sequard • Complicación tardía: – pseudoartrosis
Un paciente de 40 años, obrero, presenta una fractura desplazada en la base de la apófisis odontoides. De todas las terapéuticas propuestas, ¿cuál le parece la apropiada? A- Tracción por estribo craneano de Crutchfield durante 2 meses B- Minerva (para inmovilizar la cabeza y el cuello) C- Collar cervical simple D- Cerclaje entre los arcos C 1 -C 2 + injerto óseo intercalado E- Cerclaje entre los arcos C 2 -C 3 + injerto óseo intercalado
Un paciente de 40 años, obrero, presenta una fractura desplazada en la base de la apófisis odontoides. De todas las terapéuticas propuestas, ¿cuál le parece la apropiada? A- Tracción por estribo craneano de Crutchfield durante 2 meses B- Minerva (para inmovilizar la cabeza y el cuello) C- Collar cervical simple D- Cerclaje entre los arcos C 1 -C 2 + injerto óseo intercalado E- Cerclaje entre los arcos C 2 -C 3 + injerto óseo intercalado
¿Cuál es la característica esencial de las fracturas de las apófisis articulares y qué tipo de tratamiento es necesario? • La inestabilidad • De allí la necesidad de una estabilización quirúrgica
¿Cuáles son las 2 grandes etiologías de las luxaciones progresivas de la articulación atlas-axis? • Poliartritis Reumatoidea • Infección
¿Cuál es el signo revelado por la radiografía de perfil en caso de luxación traumática del Atlas-Axis? Un aumento del espacio entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides
¿Cuáles son las lesiones que producen inestabilidad en caso de una fractura cervical? • • • Ruptura del ligamento inter espinoso Fractura de la apófisis espinosa Fractura de la faceta articular Fractura de un pedículo Fractura conminuta del cuerpo vertebral
¿Cuáles son las dos actitudes terapéuticas no quirúrgicas posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior de L 2 inferior al 20 %? ¿Ventajas? • 1 - Reposo en el lecho, con una almohada para crear lordosis – Analgésicos, descontracturantes musculares – Levantarse del lecho progresivamente luego de 3 o 4 semanas – Reeducación en lordosis - musculación • 2 - Corsé de yeso o resina, u ortesis ligera durante 2 o 3 meses – Analgésicos, descontracturantes musculares – Elevación precoz – Reeducación
¿Cuáles son las radiografías a realizar sistemáticamente en un primer y/o 2 do tiempo, luego de un trauma cervical importante?
¿Cuáles son las radiografías a realizar sistemáticamente en un primer y/o 2 do tiempo, luego de un trauma cervical importante? * Radiografía estándar de Frente y Perfil (de toda la columna vertebral) * Radiografía de frente con la boca abierta * Eventualmente una placa de ¾ * Radiografía del cráneo Frente y Perfil si hubiera trauma craneano asociado * +/- radiografías dinámicas (sobre todo en flexión). No en todos los traumatismos
Realizando una radiografía de perfil de la columna cervical, podemos exigir ver en la placa: ABCD- C 7 El disco C 7 -D 1 entero Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre el cráneo? E- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre los brazos?
Realizando una radiografía de perfil de la columna cervical, podemos exigir ver en la placa: ABCD- C 7 El disco C 7 -D 1 entero Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre el cráneo? E- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre los brazos?
Las fracturas-separaciones del Atlas: ABCDE- Resultan de un traumatismo en flexión Son visibles sobre la radiografía estándar de perfil Necesitan una incidencia radiológica especial Los signos neurológicos son raros La consolidación es difícil de obtener
Las fracturas-separaciones del Atlas: ABCDE- Resultan de un traumatismo en flexión Son visibles sobre la radiografía estándar de perfil Necesitan una incidencia radiológica especial Los signos neurológicos son raros La consolidación es difícil de obtener
¿Qué radiografía es necesaria cuando se sospecha una fractura del Atlas y qué puede mostrar?
¿Qué radiografía es necesaria cuando se sospecha una fractura del Atlas y qué puede mostrar? • Radiografía de frente con la boca abierta, mostrando la separación de las masas laterales del atlas
1 - ¿Cuál es el mecanismo de las fracturas del Atlas? 2 - ¿Es una fractura estable o inestable? 3 - ¿Cuál es el tratamiento?
1 - ¿Cuál es el mecanismo de las fracturas del Atlas? 2 - ¿Es una fractura estable o inestable? 3 - ¿Cuál es el tratamiento? -Traumatismo en compresión vertical - Fractura estable - En ausencia de desplazamiento: minerva - Si hubiera desplazamiento: tracción con estribo, luego Minerva o Halo Fractura de Jefferson
Estribos de tracción Estribo de Crutchfield
“Halo” Minerva enyesada
¿Cuáles son las diferentes fracturas de la apófisis odontoides?
¿Cuáles son las diferentes fracturas de la apófisis odontoides? • Fracturas apicales • Fracturas horizontales (60%) • Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante) • Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)
¿Sobre qué criterios del interrogatorio y clínicos se puede sospechar una fractura de apófisis odontoides del axis? • Hombre joven (o mujer de edad) • Dolores bajo occipitales (disfagia) • Traumatismo en flexión o extensión • Trastornos neurológicos: – Descargas eléctricas con la flexión de la cabeza – Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia y hemianestesia opuesta) – Neuralgias de Arnold – Tetraplejía + trastornos respiratorios
¿Cuál es el tratamiento de las fracturas desplazadas en flexión? • • Riego medular ++ Tracción o halo. Desplazamiento posible Radiografías repetidas Minerva luego de 8 semanas TAC Tratamiento quirúrgico posible
¿Cuál es el tratamiento de las fracturas desplazadas en extensión? • El desplazamiento posterior es menos inestable • Tracción en ligera flexión durante 8 semanas • Minerva
Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis odontoides Atornillado directo Cerclaje metálico posterior
Caso clínico
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 1 - ¿Qué radiografías se deben realizar? 2 - ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides? 3 - ¿Cuál es el tratamiento que usted propone? 4 - ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una fractura de la apófisis del odontoides?
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 1 - ¿Qué radiografías se deben realizar? • Radiografía de cráneo de frente y de perfil • Radiografía de la columna cervical de frente y de perfil • Radiografía de frente “boca abierta”
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 2 - ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides? • La herida en el mentón sugiere un traumatismo en hiperextensión • Se debe buscar un trazo de fractura en la base o el cuello de la apófisis odontoides • Puede existir un desplazamiento en sentido posterior de la apófisis, cuyo eje no estará alineado con Axis
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 3 - ¿Cuál es el tratamiento que usted propone? • Debido a la edad del paciente, se realiza un tratamiento ortopédico • Tracción con un estribo de Crutchfield durante 8 semanas y confección de una minerva en caso de fracturas en flexión inestables • En caso de una fractura en extensión, sin desplazamiento: collar cervical o una minerva durante 6 semanas. • En caso de desplazamiento: tracción y minerva. • Controlar la consolidación mediante tomografías o radiografías (3 meses).
Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2, 5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello. 4 - ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una fractura de la apófisis del odontoides? • Complicaciones inmediatas: – trastornos neurológicos con tetraplejía – o síndrome de Brown Sequard • Complicación tardía: – pseudoartrosis
¿Cuáles son los riesgos principales evolutivos de las fracturas de Odontoides? • Con frecuencia la pseudoartrosis • Complicaciones neurológicas tardías – Parestesias, pérdida de la destreza manual – Cansancio de los miembros inferiores – Tetraparesias asimétricas Pseudartrosis
A propósito de las fracturas de la apófisis odontoides, ¿cuáles son los elementos que hacen temer una pseudoartrosis? ABCDE- El trazo oblicuo hacia abajo y adelante La existencia de desplazamiento El trazo a nivel de la base El trazo a nivel del cuello El trazo oblicuo hacia abajo y atrás
A propósito de las fracturas de la apófisis odontoides, ¿cuáles son los elementos que hacen temer una pseudoartrosis? ABCDE- El trazo oblicuo hacia abajo y adelante La existencia de desplazamiento El trazo a nivel de la base El trazo a nivel del cuello El trazo oblicuo hacia abajo y atrás
¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos habituales y las lesiones producidas en las luxaciones traumáticas atlas-axis? • • Traumatismo en hiperflexión brutal Ruptura de los ligamentos que unen las masas laterales del atlas con el axis Sobre todo la ruptura del ligamento transverso que une el atlas a la apófisis odontoides Un aumento del espacio entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides
Luxación Atlas - Axis Ligamento transverso Ligamento occipitoaxoideo Membrana atlantooccipital anterior Luxación por ruptura de los ligamentos
Fijación C 1 -C 2 Cerclaje metálico +/- injerto posterior Avivamiento de la articulación y atornillado
¿Cuáles son las 2 grandes etiologías de luxación progresiva del atlas y el axis? • Poliartritis reumatoidea • Infección
Caso clínico
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 1 - ¿Cuál es su diagnóstico? Detalle las lesiones 2 - ¿Cuál es el mecanismo de esta fractura y que otros tipos de fractura podrían haber sido producidas por este mecanismo? 3 - ¿Cuales son las complicaciones clásicas? 4 - ¿Conducta terapéutica inmediata? 5 - ¿Pronóstico y tratamiento definitivo?
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 1 - ¿Cuál es su diagnóstico? Detalle las lesiones Fractura en lágrima, o “tea drop” de C 4 Fractura clásica de quienes realizan “clavados” Trazo sagital del cuerpo vertebral, con porción angular en cuña Retroceso de la pared posterior Lesión del disco Lesión del ligamento intervertebral posterior Lesiones posteriores: ligamentos articulares e inter espinosos
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 2 - ¿Cuál es el mecanismo de esta fractura y que otros tipos de fractura podrían haber sido producidas por este mecanismo? Fractura del ángulo inferior por compresión durante la flexión Otras fracturas por compresión: Hundimiento anterior simple Fractura conminutiva
Traumatismos en compresión Hundimiento anterior Fractura conminutiva Fract en lágrima
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 3 - ¿Cuales son las complicaciones clásicas? Lesiones neurológicas frecuentes: tetraplejías Parálisis diafragmática Gran inestabilidad
Lesiones neurológicas Por compresión El retroceso de la pared posterior induce las mismas lesiones que los fragmentos de las fracturas conminutivas, con lesiones nerviosas (50 %) • En caso de trastornos neurológicos: descompresión neurológica de urgencia + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior.
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 4 - ¿Conducta terapéutica inmediata? Hospitalización inmediata Decúbito dorsal estricto Inmovilización del cuello con una Minerva rígida Vía venosa periférica, estudios pre-operatorios, tipificación sanguínea, analgésicos Prevenir el estado de choque Vigilancia neurológica
Un muchacho de 20 años viene de realizar una zambullida saltando desde unas rocas en agua poco profunda, sale del agua quejándose de un violento dolor cervical y llega al servicio de urgencias. El examen no muestra déficit neurológico. La radiografía de perfil es anormal 5 - ¿Pronóstico y tratamiento definitivo? La inestabilidad actual es importante, la estabilización quirúrgica es imperativa debido a que las lesiones discales y ligamentarias no podrán cicatrizar correctamente y siempre dejaran un riesgo de inestabilidad residual Artrodesis inter-somática por vía anterior con osteosíntesis anterior Algunos prefieren la artrodesis y osteosíntesis posteriores
Fracturas en lágrima Fractura de la esquina inferior por compresión durante la flexión Reestabilización quirúrgica : artrodesis
Osteosíntesis por placa anterior
Fijacion por placas de Roy Camille
Caso clínico
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 1 - ¿El mecanismo del trauma es? 2 - ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión? 3 - El sujeto presenta la siguiente deformación: 4 - Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por una compresión a nivel de: 5 - ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica?
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 1 - ¿El mecanismo del trauma es? Una traumatismo en flexión rotación
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 2 - ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión? Radiografía simple de perfil
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 3 - El sujeto presenta la siguiente deformación: Inclinación de la cabeza hacia el lado derecho (opuesto a las apófisis articulares luxadas) y una rotación hacia el lado derecho
Luxación uni-articular - Inclinación y rotación de la cabeza del lado opuesto a la faceta luxada - Enganche y bloqueo de las facetas (radiografías, tomografías)
Facetas articulares, comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 4 - Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por una compresión a nivel de: La raíz pasa por el agujero de conjugación correspondiente a las 2 apófisis luxadasm por lo que el diámetro esta reducido: raíz C 6 izquierda
Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores. La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C 5 -C 6 del lado izquierdo. 5 - ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica? Reducción de urgencia bajo anestesia general Tracción en el sentido de la inclinación de la cabeza Radiografía para confirmar la reducción Inmovilización collar cervical 6 semanas Radiografía de control 8 días después Luego de 6 semanas de inmovilización: radiografías estándar y dinámicas en flexión Si existe subluxación secundaria o tardía, considerar una artrodesis
Luxación uni-articular • Reducción bajo anestesia general • Tracción manual con apoyo a nivel maxilar y occipital, en el mismo sentido de la inclinación de la cabeza • Radiografía de control • Collar cervical 6 semanas • Radiografía dinámica de control
¿Cuáles son las dos actitudes terapéuticas no quirúrgicas posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior de L 2 inferior al 20 %? ¿Ventajas? • 1 - Reposo en el lecho, con una almohada para crear lordosis – Analgésicos, descontracturantes musculares – Levantarse del lecho progresivamente luego de 3 o 4 semanas – Reeducación en lordosis - musculación • 2 - Corsé de yeso o resina, u ortesis ligera durante 2 o 3 meses – Analgésicos, descontracturantes musculares – Elevación precoz – Reeducación