Material realizado por OSTEOPATA INTEGRATIVA para los alumnos

Material realizado por OSTEOPATÍA INTEGRATIVA para los alumnos de la Escuela FULCRUM de Osteopatía.

SISTEMA RESPIRATORIO VISCERAL V

OBJETIVOS DE LA MATERIA • Integrar las diferentes estructuras del sistema respiratorio tanto a nivel craneal, cuello y tronco. • Identificar las estructuras que pueden generar alteraciones vinculadas a este sistema. • Conocer la anatomía descriptiva del pulmón así como la de los elementos con los que se relaciona, sean estructurales, viscerales, faciales, etc. • Identificar los reparos óseos del tórax. • Adquirir destreza en la palpación de los reparos óseos y de las partes blandas del tórax. • Conocer la anatomía topográfica de los pulmones, pleuras y sus recesos.

• Conocer la movilidad y la motilidad de los pulmones así como también de las otras estructuras mediastinales. • Identificar y diagnosticar las disfunciones osteopáticas del sistema respiratorio , pudiendo justificar qué elementos de la clínica del paciente permitieron arribar a ese diagnóstico disfuncional. • Adquirir destreza en la realización de los test de movilidad y de motilidad. • Relacionar el movimiento craneosacro con la motilidad del pulmón y del mediastino. • Adquirir destreza en la normalización de las disfunciones, mediante diferentes técnicas. • Construir los conceptos de la Filosofía Osteopática, mediante la actividad cotidiana.

El sistema respiratorio Están constituido por estructuras: • Óseas. Estructural Sistema • Músculo fascial. Sistema Estructural • Viscerales Estructural • Vasculares. Estructural • Nerviosas. Sistema Se estudiarán cada una de ellas por separado para luego unirlas

1º EL SISTEMA ESTRUCTURAL CRÁNE O CUELL O TRONC O

EL SISTEMA ESTRUCTURAL Vísceras del SR CRÁNEO Otras CRÁNE O ¿Qué huesos guardan relación con estas estructuras Fosas Nasales. Faringe. Centros respiratorios. Huesos que la conforman Occipital inserción en el tubérculo faríngeo Cervicales desde C 1 a C 6 Límites difusos Occipital

• Para completar ¿Qué son las fosas nasales y cómo están conformadas sus paredes? • ¿Con qué huesos de la línea central del cráneo guarda relación la nasofarínge? • Dónde se encuentran los centros respiratorios. • ¿Cuáles de las maniobra osteopática que accionan sobre el LCR poseen estrecha relación con los centros respiratorios? • Con esas maniobras para trabajar la fluctuación del LCR: ¿Qué otros centros se pueden influir?

Si bien estudiamos estas relaciones siguen siendo simplistas Al cráneo ACCIONA Y REACCIONA como una unidad y separarlo sería segmentarlo

EL SISTEMA ESTRUCTURAL CUELL O ¿Qué huesos guardan relación con estas estructuras Faringe. Vísceras del SR Cervicales desde C 1 a C 6 Hioides. Laringe. Cervicales desde C 3 4 a C 6 Cuello Tráquea Cervico dorsal

• Para completar Revea de la materia Cervicales las características generales y particulares de esta porción de la columna. • ¿Qué test se utiliza para evaluar la indemnidad de las arterias vertebrales? • ¿Qué nervio con origen en la columna cervical tiene estrecha relación con el sistema respiratorio? • ¿Dónde se origina ese nervio? • Investigue cuál es la importancia del hioides. (Se recomienda Osteopatía craneosacra de Liem)

EL SISTEMA ESTRUCTURAL TRONC O TÓRAX. contiene estructura osteoarticula r compuesta por: - Las costillas - El esternón. - C. dorsal. La cavidad torácica esta compuesta dos cavidades pleurales Los pulmone s y bronquio s mediastino contiene la cavidad pericárdica.

El continente que contiene a la cavidad torácica es muy complejo. Dice Barral “…no crean que sólo las estructuras osteoarticulares pueden tener una incidencia en el funcionamiento correcto de las vísceras subyacentes…Cualquier músculo, o cualquier ligamento que tenga inserciones en la caja torácica, puede modificar la movilidad del tórax y, por esta razón, la motilidad de las vísceras Cualquier desequilibrio o fijación articular, ligamentosa o muscular puede provocar alteraciones en la movilidad y la motilidad y por lo tanto producir disfunciones de las vísceras contenidas en

¿Qué debemos evaluar de cabeza, cuello y tronco desde el punto de vista estructural?

Cráneo Columna cervical Columna dorsal hasta D 2 Hueso hioides Relación continent e contenid o Se realiza una evaluación articular Se realiza una evaluació n tensional SE DEBE EVALUAR Tratamient o AVBA Funcional. Fascial. Etc. Debido a las relaciones musculares y fasciales lo veremos en el sistema músculo fascial

Opérculo torácico Esternoco sto clavicular. A. acromio clavicular 1º Costilla ligamento costoclavicul ar 1º Dorsal Ligamentos Coraco claviculares Trapezoide. Conoide. Relacionado con MS Los ligamentos coracoclaviculares se hallan involucrados en varias disfunciones del tórax. Dice Barral que es muy importante visualizar su orientación y el plano en el que se encuentran, sobre todo el conoide y el trapezoide.

Esternón A. intraesternales A. Esternocondrales y condralescostales. La articulación esternón-manubrio contiene un ligamento interóseo que puede verse fijado como resultado del trauma directo de la parilla costal anterior, por ejemplo por un impacto con el tablero o con el cinturón de seguridad durante un accidente automovilístico. La articulación esterno-xifoidea es más rudimentaria. Las restricciones aquí son raras, pero cuando ocurren, pueden causar problemas gastroesofágicos u otros problemas digestivos. Columna dorsal Costillas Todas, especialmente 11º y 12º Todas, especialmente las relacionadas con las cisuras

2º EL SISTEMA MIOFASCIAL LAS FASCIAS Y LOS MÚSCULOS.

• Fascia superficial • Las aponeurosis externas • Aponeurosis epicraneana. • Aponeurosis cervical superficial. ¿CÓMO SE ORGANIZAN LAS FASCIAS? • Aponeurosis del tronco. • Las aponeurosis internas • Aponeurosis cervical media. • Aponeurosis cervical profunda. • La fascia endotorácica • El eje aponeurótico central. • Aponeurosis faríngea y perifaríngea. • El pericardio • El diafragma. • Las aponeurosis que tapizan la cara interna de la cavidad toracoabdominal • Las pleuras • Las aponeurosis contenidas en el interior del conducto óseo o las

Para completar FASCIA SUPERFICIAL APONEUROSIS EXTERNAS APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL LAS APONEUROSIS INTERNAS APONEUROSIS CERVICAL MEDIA. APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA. EJE APONEURÓTICO LA FASCIA ENDOTORÁCICA CENTRAL ¿Cómo se conforman las siguientes estructuras? Precise inserciones, y en los casos que corresponda, mencione las relaciones con elementos vasculares y nerviosos

OPÉRCULO O DIAFRAGMA CÉRVICO-TORÁCICO Entramado Músculo fascial, conformando una zona con mucha importancia OSTEOPATÍCA Punto de coincidencia de estructuras óseas, musculares y fasciales Sobre la movilidad longitudinal de las fascias La movilidad de los huesos craneales. El drenaje venosos del cráneo a través de la vena yugular interna

Óseas ESTRUCTUR AS AFECTADAS Clavícula, acromion de la escápula, manubrio esternal y cuerpo del esternón, las costillas superiores, las vértebras cervicales inferiores y las torácicas superiores (C 6 D 2), articulación esternocostal, art. Esternoclavicular, art. Costovertebral C 7 D 2, hueso hiodes. Músculos infrahioideos, cutáneo del cuello, esternocleidomastoideo, Musculare escalenos, trapecio, deltoides, s elevador de la escápula, eslenios, profundos de la nuca, etc. Esófago Tráquea Glándula tiroides Viscerales Corazón Pulmón Nerviosas Vago. Frénico Laríngeo recurrente, tronco simpático (ganglio estrellado) Tronco braquicefalico Arteria carótida común Vasculares Arteria subclavia Arteria vertebral Arteria torácica interna Vena yugular Conducto torácico

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO • Se analizarán ciertos músculos pequeños, que muchas veces se ignoran en la evaluación. • No se analizar los músculos largos del tórax (ej. Pectorales, deltoides, etc. ) dice Barral , ya que no presentan restricciones patogénicas crónicas. • Los espasmos agudos de estos músculos según este autor son siempre secundarios y se resuelven espontáneamente. MÚSCULOS. Músculos a evaluar. • 1. Músculo subclavio. • 2. Músculo transverso torácico. • 3. Músculo intercostales. • 4. Músculo elevadores costales. • 5. Músculo diafragma.

TEST PARA EL SUBLCAVIO • Posición del paciente Paciente en decúbito lateral. • Posición del terapeuta. Se ubica por detrás o de frente y toma entre pulgar e índice la clavícula • Ejecución. Se evalúa la libertad de movimiento de todas las estructuras sublaviculares ejerciendo presión sobre la clavícula y movilizándola en sentido cráneo caudal.

MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN. • Posición del paciente Decúbito supino. • Posición del terapeuta. De pie al costado del paciente. Una mano sobre la parte inferior del esternón. • Ejecución. Se debe empujar el esternón hacia posteroinferior. Cuando está en restricción hay una resistencia considerable, frecuentemente con combinada con rotación o sidebending de esternón.

• EVALUACIÓN DE LOS INTERCOSTALES EXTERNOS. Posición del paciente Decúbito supino. • Variante 1. • Posición del terapeuta. El terapeuta se sitúa sentado al costado del paciente del lado del músculo a testear. • Ejecución. Se colocan ambos pulgares próximos a un espacio intercostal. Uno fija y el otro moviliza la costilla a inferomedial y suavemente a posterior. • Variante 2. • Posición del terapeuta. El terapeuta se sitúa de pie al costado del paciente del lado del músculo a testear. Con la mano cefálica toma el miembro superior homolateral. • Ejecución. Desde la toma se lleva a flexión de hombro y hacia la línea media el miembro

EVALUACIÓN DE LOS INTERCOSTALES INTERNOS. • Posición del paciente Decúbito supino. • Posición del terapeuta. El terapeuta se sitúa sentado al costado del paciente del lado del músculo a testear. • Ejecución. Se colocan ambos pulgares próximos a un espacio intercostal. Uno fija y el otro moviliza la costilla a posteroinferior y a lateral. Posterolateral

MÚSCULO ELEVADORES COSTALES. • Posición del paciente El paciente se ubica en decúbito prono con la cabeza rotada hacia el lado opuesto a los músculos a testear. • Posición del terapeuta. Al costado del paciente. Una palma en el ángulo de la costilla y la otra en la transversa. • Ejecución. Desde la posición la palma de la costilla empuja hacia inferolateral, mientras que la otra palma estabiliza la transversa presionándola hacia anterior y al lado opuesto. Normalmente se debe sentir una especie de elasticidad.

MÚSCULO DIAFRAGMA. • Posición del paciente. En decúbito supino. • Posición del terapeuta. De pie al costado del paciente. • Ejecución. Con la mano se hace la escucha y se evalúa hacia donde es traccionada la mano. • Las restricciones viscerales del diafragma son unilaterales y corresponden a disfunciones de un órgano en particular suspendido del diafragma. Por ejemplo un hígado más pesado de lo normal tirará de sus ligamentos del centro frénico, limitando el movimiento de la parte derecha del diafragma. La cápsula de Glisson y parte del peritoneo perihepático están inervados por el nervio frénico y su irritación puede crear espasmos y limitar la movilidad del hemidiafrgma derecho. • Una pleura que está en restricción de un lado dará un hemidiafragma restringido del mismo lado.

FASCIAS. • 1. Aponeurosis cervical media. • 2. Fascia clavipectoral. • 3. Pleura. • 1 Aparato suspensorio cervicopleural. • 2 Recesos costomediastínicos. La vemos en la parte visceral de tórax

APONEUROSIS CERVICAL MEDIA. • Posición del paciente. En decúbito supino. La cabeza rotada hacia el lado contrario a la aponeurosis a evaluar. • Posición del terapeuta. De pie a la cabeza del paciente. Una mano fija el hioides con dedo pulgar índice o pulgar medio. Con el talón y el pulgar de la otra mano se presiona secuencialmente n varias estructuras. • Ejecución. Desde la toma descrita fijando el hioides la otra mano va presionando secuencialmente en extremo interno de la clavícula y primera costilla, luego en la parte media de la clavícula y finalmente en la parte más externa.

FASCIA CLAVIPECTORAL. • Posición del paciente. En decúbito supino. La cabeza rotada e inclinada hacia el lado contrario a la fascia a evaluar. (Ejemplo a la I si se evalúa la D). El brazo del lado a evaluar se coloca en abducción y rotación externa colgando de la mesa. • Posición del terapeuta. De pie a la cabeza del paciente. Con los brazos cruzados una mano fija la parte anteroinferior de la clavícula y la otra en la coracoides. • Ejecución. Desde la posición se puede evaluar la parte medial o la lateral. Para evaluar la medial, desde la posición citada al comienzo se hace una mayor inclinación y rotación de la cabeza para fijar la clavícula y la aponeurosis cervical media (la que intercambia fibras con la fascia calvipectotal). La mano en la coracoides fija y la mano en la clavícula moviliza en sentido postero medial. Para evaluar la parte externa es lo mismo pero fija la clavícula y se moviliza la coracoides en sentido ínfero lateral. Con una restricción importante de esta fascia se siente la retracción y el paciente puede sentir una

EVALUACIÓN DEL HIOIDES. (PAOLETTI) Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza en neutro. Posición del terapeuta. Sentado al lado del paciente con el antebrazo colocado a lo largo del esternón. La mano cefálica toma la cabeza del paciente. La mano caudal toma el hueso hioides en pinza pulgar índice Ejecución. Se moviliza a la derecha, a la izquierda, hacia adelante, hacia atrás, luego en inclinación lateral, colocando un dedo en la parte inferior y el opuesto en la parte superior

3º EL SISTEMA VISCERAL CRÁNE O CUELL O TÓRAX

EL SISTEMA VISCERAL Vísceras del SR Fosas Nasales. CRÁNE O Huesos que la conforman su continente + su mucosa Se relaciona Cráneo Espacio tubular Faringe. La vemos en cuello

MOTILIDAD DE LAS FOSAS NASALES • Durante la fase de inspiración: Aumento del diámetro horizontal de las fosas nasales y disminución del vertical • Durante la fase de espiración: Disminución del diámetro horizontal de las fosas nasales y aumento del Inspiración

DISFUNCIONES DE LAS FOSAS NASALES Ósea Músculo-fascial Vascular y nervioso Considerar los huesos que conforman el continente y tener en cuenta los senos ubicados en los diferentes huesos Tensión anormal en el sistema masticador miofascial y en el cuello Alteración del retorno venoso linfático N. olfatorio. N. Oftálmico y N. Maxilar. Alteración del simpático (ganglios cervicales) Ganglio esfenopalatino. Alteración de diversas venas.

EL SISTEMA VISCERAL CUELL O De posterior hacia anterior Nari z Boc a Otras vísceras Faring e Laring e Tiroides y paratiroid es Esófag o Tráque a S. Estructural C. Cervical Situados en una misma vaina que se inserta en la base del cráneo y se continúa hacia abajo en el mediastino a través de la LÁMINA TIROPERICÁRDICA

Para completar • ¿Cómo está constituida la faringe? • ¿Dónde se inserta el esqueleto fibroso de la faringe? • ¿Cómo se constituye el sistema muscular de la faringe? • ¿Qué es la aponeurosis perifaríngea y que son las láminas laterofaríngeas de Charpy? • ¿Cómo se constituye anatómicamente la laringe? • ¿Cómo está conformada la tráquea? • ¿Con qué estructura se relaciona la tráquea a través del Ligamento de Gruber?

PARA TENER EN CUENTA DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN Funciones de la laringe FONACIÓN La epiglotis cierra el orificio superior gracias al ascenso de la laringe Durante la inspiración la laringe y la tráquea descienden y las cuerdas vocales se separan garantizando la apertura de la glotis. (Espiración –lo contrario-) El sistema muscular garantiza una regulación de la tensión de las cuerdas vocales y de su entorno tisular, permitiendo el paso del aire. Así se producen vibraciones que condicionan la eminencia de sonidos

TRÁQUEA EN EL CUELLO Orientada oblicuamente hacia abajo y hacia atrás. Formada por anillos cartilaginosos unidos entre ellos por una membrana fibroelástica Conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax dando dos rama de bifurcación, los bronquios.

LA MOVILIDAD Movilidad de la faringe Se eleva durante la deglución. (elevadores) Participa del peristaltismo (constrictores) Respiración. Desciende en inspiración Asciende en espiración Movilidad de la laringe Deglución Se eleva durante la deglución traccionada por la faringe. Fonación Se eleva durante la emisión de sonidos agudos. Desciende con sonidos graves Movilidad de la Tráquea Desciende en inspiración Asciende en espiración

MOTILIDAD Faringe Laringe Tráquea Están incluidas en el movimiento del tendón central en el cual he encontrado controversia Todos los diafragmas bajan durante la inspiración

DISFUNCIONES • Las disfunciones tendrán relación con las ataduras miofasciales. • Disfunciones en diferentes lugares del organismo vía fascia desequilibrios tensionales podrán generar facilidad en algún sentido y eso generar restricciones. (Tener en cuenta sistema masticador). • Disfunciones del esfenoides, occipital, SEB, palatino y tensiones en las fascias cervicales, generan tensión en la faringe, pudiendo alterar la función de las cuerdas vocales, el habla y problemas de audición por alteración de la mucosa tubárica.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS VISCERALES DE CABEZA Y CUELLO Fosas nasales Evaluación del paquete visceral del cuello. Faringe Laringe Tráquea

FOSAS NASALES Para la evaluación y el tratamiento 1º lugar considerar el cráneo desde un punto de vista global. Tener en cuenta 2º lugar tener en cuenta los huesos que conforman el continente

EVALUACIÓN GLOBAL DEL PAQUETE VISCERAL DEL CUELLO. Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza en neutro. Posición del terapeuta. Sentado al lado del paciente con el antebrazo colocado a lo largo del esternón. La mano cefálica toma la cabeza del paciente. La mano caudal toma el eje visceral del cuello en pinza entre el pulgar y los otros tres dedos. Ejecución. Realizar una rotación izquierda de la cabeza y al mismo tiempo una tracción hacia la derecha. A continuación realizar una rotación a la derecha con una tracción hacia la izquierda. También se puede tomar el eje del cuello con una toma pulgar-indice y movilizar igual de manera más segmentaria.

FARINGE Relajación de los constrictores inferiores. Ejecución. A partir de la toma estira las fibras de los constrictores inferiores en el sentido de las fibras, es decir, oblicuamente hacia adelante y hacia abajo. Relajación de los constrictores faríngeos.

Relajación de los constrictores medios. Ejecución. Con la mano caudal se mantiene el hioides en posición. La mano cefálica imprime movimientos de rotación de cráneo. Si tiene facilidad hacia la derecha, la rotación derecha alivia la tensión y la izquierda la aumenta. Con una pequeña extensión se genera tensión en los planos profundos.

Relajación de los constrictores superiores. Ejecución. Desde la posición se hace una leve compresión transversal de los talones de la mano y se hace una rotación posterior. Esta maniobra también tiene incidencia sobre la ATM.

LA LARINGE. Evaluación de la laringe. (Paoletti) Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza en neutro. Posición del terapeuta. Sentado o de pie al costado del paciente. La mano cefálica toma el hioides en pinza pulgar-índice. La mano caudal toma el cartílago tiroides en pinza pulgar -índice Ejecución. Se moviliza en todas las direcciones posibles uno con respecto al otro.

TRÁQUEA • Desde la movilidad se la evalúa en el paquete visceral del cuello debido a las interrelaciones existentes. • Recordar que las tensiones sobre la laringe influyen sobre la tráquea. • Recordar la estrecha relación de la tráquea con el esófago. • Se la puede tratar llegando a este el nivel y sintiendo si existen tensiones.

EL SISTEMA VISCERAL • La tráquea. • El árbol bronquial. • Los pulmones. + Sistema pleural TÓRAX

TRÁQUEA EN EL TÓRAX • Se hace cada vez más profunda debido a su dirección oblicua hacia abajo y atrás • Se divide en los bronquios fuentes a la altura del manubrio esternal (Apróxim. Adamente 2º espacio intercostal) • Va a recibir su influencia desde arriba de la laringe y desde debajo de los pulmones. • Desde atrás está íntimamente ligada al esófago • Influencia de la aorta y grandes vasos. • A la palpación contextura cartilaginosa y mucho mas dura.

Para completar • ¿Cómo se conforman anatómicamente los pulmones? • ¿Qué es el árbol bronquial y qué diferencia tiene el bronquio fuente D y el I en cuanto a posición? • ¿Cómo se conforman los hilios pulmonares? • Con qué estructuras vecinas se relacionan los hilios pulmonares.

EL SISTEMA PLEURAL. Pleura visceral Cubre la superficie parenquimatosa de los pulmones y se mete entre las cisuras entre sus lóbulos se adhie re débilmente al pulmón Membrana serosa, dispuesta en la forma de un saco cerrado e invaginado Ambas capas son continuas entre sí, y entre ellas dejan una cavidad virtual conocida como cavidad pleural Barral hace hincapié en que esto les permite a los lóbulos deslizarse unos respecto a otros, hecho que representa un factor importante de movilidad. Pleura parietal. A lo largo de la cara interna de la pared torácica, cubre el diafragma y se refleja sobre las estructuras que ocupan el mediastino se adhiere fuertemente a los planos subyacentes Esta pleura se divide en cuatro par tes: la pleura costal, la pleura mediastínica, la pleura diafragmática y la cúpula

FONDOS DE SACO, SENOS O RECESOS PLEURALES. se definen como “…las zonas donde se unen las diferentes partes de la pleura parietal…”. Así por ejemplo, la pleura diafragmática contacta con la pleura costal y forma una cavidad pleural virtual denominada receso costodiafragmático. • Seno costodiafragmático. • Seno Costomediastínico. Para completar • Seno vertebromediastínico. ¿Cómo se conforman los distintos senos? ¿Qué es el Ligamento interpleural de Morosow? • Seno frénicomediastínico.

Los pulmones están en movimiento continuo LA MOVILIDAD por efecto de Motricidad Respiración Motilidad • superficies de deslizamiento concepto de articulación visceral • separadas por un lubricante • Presencia de medios de unión. Las pleuras Líquido pleural • Un sistema de ventosa • El aparato suspensorio de la cúpula pleural • El ligamento

INSPIRACIÓN El diafragma desciende, y también lo hace la pleura diafragmática. Las costillas del hemitórax sufren una expansión anterior y lateral; la pleura costal acompaña a las costillas. Cada hemitórax va a aumentar de volumen, y el pulmón, pegado a las paredes, hace lo mismo. PUNTOS FIJOS La pared pleuromediastínic a Estos puntos fijos son necesarios para que una estructura se estire. La cúpula pleural El diafragma superior del tórax está formado básicamente por estructuras tendinosas

LA MOTILIDAD • Con un eje de movimiento vertical para el lóbulo superior. • Eje oblicuo hacia abajo y afuera para el lóbulo inferior. • El lóbulo medio se mueve de forma sinérgica con el lóbulo superior derecho. • Los ejes se materializan a partir de las mismas estructuras: los dos árboles bronquiales. En términos de motilidad, inspiración es la rotación externa y expiración es el retomo a la posición La motilidad general del pulmón se experimenta como un movimiento rigurosamente idéntico a la movilidad

LAS DISFUNCIONES FIJACIONES VISCERALES Articulares 1. Adherencias en el receso costodiafragmático. 2. Adherencias en la cisura meno 3. Adherencias en la cisura mayo 1. Fijación lateral del mediastin Ligamentos as FIJACIONES ASOCIADAS Disfunciones asociadas a través de diferentes “links” o nexos 2. Fijación vertical del mediastin 3. Fijación del ligamento suspensorio de la cúpula pleural. 1. Link aponeurótico. 2. Link osteoarticular. 3. Link vascular. 4. Link

• Para ¿Qué es el concepto de tisularidad propuesto por Barral? completar • ¿En qué lugar se suelen producir las adherencias? • ¿Porqué cree usted que las adherencias se generan en personas que tienen una vida sedentaria?

1. Anatomía topográfica 2. Escuchas locales. Busquet EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS VISCERALES DEL TÓRAX Barral 3. Evaluación de las pleuras 4. Palpación del movimiento de las cisuras 5. Escucha por plano hasta el parénquima de pulmón. 6. Escucha por plano para diferencias parénquima de bronquio. 7. Palpación de los medios de unión del pulmón. 8. Escucha de la motilidad. Recordar los conceptos de “correspondencia de manos” “flotabilidad espacial interna”

1. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA. Investigue las relaciones topográficas de los siguientes elementos: Estructura Cara anterior del tórax Para completar Cara posterior del tórax Tráquea Pulmón Pleuras Posterior. Unión D 4 D 5 Diafragma

2. ESCUCHAS LOCALES A. ESCUCHA LOCAL (DE BUSQUET) • Objetivo. Determinar la disminución del movimiento respiratorio en función del cuadrante evaluado, con el fin de establecer si la tensión es de origen interno o de origen periférico. • Busquet divide al tórax en seis cuadrantes y para cada cuadrante se procede a realizar el test de inspiración –espiración. Los cuadrantes son: • Los cuadrantes 1 3 4 6 mantienen una relación privilegiada con la estructura pulmonar. • Los cuadrantes 2 5 mantienen una A. ESCUCHA LOCAL (DE BUSQUET) B. LA ESCUCHA LOCAL (BARRAL)

B. LA ESCUCHA LOCAL (BARRAL) • Objetivo de la técnica. La escucha local sirve para precisar aún más la localización de las restricciones. La escucha local se hace de manera similar a la escucha global pero poniendo atención en un área menor del cuerpo. • Posición del paciente. El paciente se ubica en decúbito. • Posición del terapeuta. El terapeuta se ubica al costado del paciente. Coloca la mano sobre el tórax del paciente, de manera tal que el dedo medio quede a lo largo de la línea media del esternón y la palma a la altura del apéndice xifoides. La mano se apoya con una presión equivalente a su propio peso (alrededor de 250 grs. ). • Acción. • El terapeuta sentirá que la mano se desplaza de forma progresiva y se dirige hacia una zona fijada, como si fuera atraída por un imán. Se debe poner atención a la palma. • El movimiento de la palma indica siempre la dirección y cuando la palma deja de moverse la restricción estará localizada. • Cuando están involucradas largas distancias, puede ser necesario trasladar la escucha local de una manera escalonada. Por ejemplo, suponga que su palma es llevada hacia la derecha tan lejos como pueda ir pero aún se siente atracción en la misma dirección. Reposicionar la mano para que el talón de la palma quede colocado donde estaba antes del límite del movimiento, manteniendo el eje longitudinal de la mano siempre paralelo a la línea media. Repetir esto hasta que no haya más movimientos

SE CONSIDERAN 1. ESCUCHAS GENERALES 2. ESCUCHAS ESPECÍFICA S Cuatro diferentes desplazamientos Restricciones pulmonares Restricciones pleurales Restricciones bronquiales

• • 3. EVALUACIÓN DE LAS PLEURAS A. APARATO SUSPENSORIO CERVICOPLEURAL. B. RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS. Variante 2. Posición del paciente. En decúbito supino. La cabeza apoyada contra la camilla. Posición del terapeuta. Variante 1. De pie a la cabeza del paciente. Una mano Posición del paciente. toma contacto con las espinosas de C 6 C 7. En decúbito supino. La cabeza La otra se posiciona sobre la clavícula y apoyada contra el abdomen del ejerce fuerza en sentido céfalocaudal. terapeuta. Ejecución. A partir de la posición y cuando se va Posición del terapeuta. ejerciendo la fuerza la mano que esta en las De pie a la cabeza del paciente. cervicales siente cuando se está en el plano La cabeza sobre su abdomen de los ligamentos ya que es traccionada por para hacer flexionar la columna la tensión que ejerce la mano que está en la cervical. Los pulgares se ubican Se relaciona indirectamente con el sistema pleural clavícula. Se testea un lado y el otro. en la fosa supraclavicular. Ejecución. Se lleva la columna cervical a flexión y alternadamente el terapeuta ejerce una fuerza en sentido caudal desde las costillas altas y con el pulgar siente la tensión de los ligamentos cervicopleurales. Sentir la dirección de los ligamentos. Vértebro pleural es más horizontal. Transverso pleural y costopleural mas verticales.

B. RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS. • Posición del paciente. En decúbito supino. . • Para Barral las restricciones de este seno se localizan habitualmente a la altura de la 4º unión esternocondral. Posición del terapeuta. De pie a la cabeza del paciente. Coloca ambas manos alrededor de la 4º unión esternocondral. • Ejecución. Pasivo A partir de la posición aplicar presión en el plano transverso bajando hasta el nivel del seno y al mismo tiempo una de las manos se ejerce una fuerza en sentido lateral. Se evalúa la elasticidad del seno. Luego vuelve a neutro y se ejerce una fuerza en sentido medial y se evalúa la elasticidad. Luego las manos cambian y hacen lo mismo al revés. Activo A partir de la posición aplicar presión en el plano transverso. Mantener la presión firme durante una inspiración y espiración normal. Luego pedir al paciente que inspire profundo. En restricción se sentirá una incómoda tensión en el medio del tórax. Puede también experimentar necesidad de toser o dolor en los hombros.

4. PALPACIÓN DEL MOVIMIENTO DE LAS CISURAS Al testear una cisura, hay muchos otros elementos involucrados en esa región, por lo tanto cuando se testea una cisura se evalúa en realidad la región de la misma más que la cisura específicamente. • Test de la región cisural oblicua izquierda. • Test de la región cisural oblicua derecha. • Posición del paciente. El paciente se ubica en decúbito lateral izquierdo, con la pierna superior en flexión y la que está contra la camilla en extensión. El paciente se ubica en decúbito lateral derecho, con la pierna superior en flexión y la que esta contra la camilla en extensión. • Posición del terapeuta. • Parado o sentado cerca al paciente. Se puede ubicar por detrás. Una palma a nivel de la 5º costilla, lateral a la escápula, los dedos a lo largo de la costilla. La otra palma sobre la 6º costilla al lado, los dedos en dirección a la 6º costocondral. Parado o sentado cerca al paciente. Se puede ubicar por detrás. La mano cefálica se coloca sobre la 5º costilla izquierda a nivel posterior, cercano a la escápula. La mano caudal se coloca en la región anterior sobre la 6º costilla, cerca de la unión costocondral. • Acción. Se le solicita al paciente una inspiración. Durante la espiración deja ir el terapeuta sus manos con el movimiento inferomedial de las costillas. Cuando se detiene la espiración, fija las costillas y se solicita una inspiración. Si el paciente Posición del terapeuta. • Acción. Se le solicita al paciente una inspiración. Durante la espiración deja ir el terapeuta sus manos con el movimiento inferomedial de las costillas. Cuando se detiene la espiración, fija las costillas y se solicita una inspiración. Si el paciente

• Test de la región cisural horizontal menor derecha. • Posición del paciente. El paciente se ubica en decúbito lateral izquierdo, con la pierna superior en flexión y la que está contra la camilla en extensión. • Posición del terapeuta. Parado o sentado cerca al paciente. Se puede ubicar por detrás. El talón de la mano cefálica se coloca entre la 4º y 5º costilla derecha lateral a la escápula y el resto de la mano en dirección al 3º esternocondral y las cercanías de la 4º costilla. La mano caudal se coloca en la punta de la otra mano. • Acción. Una vez ubicadas las manos la segunda mano empuja inferolateralmente durante la espiración, focalizando la presión en la 3º unión esternocondral. Se debe mantener la presión costal durante la inspiración y se debe evaluar la respuesta del paciente como se hizo en el test anterior.

5. ESCUCHA POR PLANO HASTA EL PARÉNQUIMA DE PULMÓN. • Posición del paciente. En decúbito dorsal, con los brazos al costado y en posición cómoda. • Posición del terapeuta. A cefálico del paciente y ligeramente lateralizado hacia la derecha para trabajar el pulmón. Manos superpuestas y como en abanico ubicándose en la región superoexterna del tórax. • Ejecución. Debemos tener cuidado de no aplastar la mama en el caso de ser una mujer. Vamos a buscar el pulmón primero La primera resistencia que vamos a sentir son los músculos, después las costillas. Cuando superamos la pared costal, estamos sobre el pulmón. Se realiza la compresión y vemos cuál es el regreso.

6. ESCUCHA POR PLANO PARA DIFERENCIAS PARÉNQUIMA DE BRONQUIO. • Posición del paciente. En decúbito dorsal, con los brazos al costado y en posición cómoda. • Posición del terapeuta. A cefálico del paciente. Manos superpuestas y como en abanico ubicándose a la altura del 2º espacio intercostal derecho. El talón de la mano derecha toma contacto para proyectarse al bronquio. • Ejecución. Una vez establecidos los contactos se comienza a descender plano por plano. Primera resistencia piel, las costillas, fascia endotorácica, pleuras. Voy poco acomodándome y profundizando mientras el paciente espira. Cuando estoy en pulmón hay que discriminar si se está en parénquima o bronquio. Éste, se lo va sentir como una zona más dura. Una forma de discriminar es moverse a partir de la zona mas dura. Si me muevo al lado de la zona más dura y siento un tejido • Chequeo la parte izquierda del bronquio principal derecho, luego la derecha, y la parte posterior. • Para la parte posterior se debe sentir también no solo la compresión sino el regreso de los tejidos. • Siento la presencia de viscoelasticidad. Es muy importante trabajar en tres dimensiones ya que estoy trabajando sobre una estructura tubular –un caño

7. ESCUCHA DE LOS MEDIOS DE UNIÓN DEL PULMÓN • Objetivo de la técnica. • Un sistema de ventosa • El aparato suspensorio de la cúpula pleural • El ligamento pulmonar • El ligamento interpleural Tomar contacto con los elementos que conforman según Barral los medios de unión de los pulmones. De los 4 elementos el sistema de suspensión de la cúpula pleural es el único que se puede testear estructuralmente. Los demás se trabajan en profundidad, por descenso plano por plano, hasta llegar a la ubicación precisa. Para esta técnica se requiere conocer la anatomía con precisión para poder tomar contacto con las estructuras a evaluar. • Posición del paciente. En decúbito dorsal, con los brazos al costado y en posición cómoda. • Posición del terapeuta. De pie al costado del paciente con la mano apoyada suavemente. • Ejecución. Una vez ubicado se pone en escucha con una actitud de recepción de la información que viene a su mano. Por otro lado debe ir bajando plano por plano hasta llegar a la zona a evaluar y sentir las características de la estructura. Se puede sentir tensión en algún sentido, temperatura, textura etc. Utilizamos aquí nuevamente el concepto de correspondencia de manos y flotabilidad espacia interna.

8. ESCUCHA DE MOTILIDAD. • Escucha de los cilindros. Escuchar cada pulmón como una totalidad • Escucha de los lóbulos pulmonares de cada pulmón. • Se debe sentir el movimiento Escucha del mediastino. de báscula anterior de la región mediastínica superior durante la inspiración.

Escucha de los lóbulos pulmonares de • cada pulmón. • Pulmón derecho. - Lóbulo superior. La prueba consiste en sentir la rotación horizontal del lóbulo alrededor de su bronquio apical. - Lóbulo medio. Este lóbulo tiene la misma motilidad que el lóbulo superior. Para aislarlo conviene fijar el lóbulo superior. - Lóbulo inferior. Debe sentirse la rotación pero con la oblicuidad del eje. Pulmón izquierdo. - Lóbulo superior. El lóbulo superior parece rotar alrededor del bronquio segmentario apical. - Lóbulo inferior. También gira alrededor del árbol bronquial. A la izquierda, la angulación del eje respecto a la vertical es mayor que a la derecha.

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