HEMOGRAM ve PERFERK KAN DEERLENDRME Prof Dr Hakan

HEMOGRAM ve PERİFERİK KAN DEĞERLENDİRME Prof. Dr Hakan ÖZDOĞU Başkent Üniversitesi Hematoloji BD

İÇERİK • • • Tarihçe Ölçüm yöntemleri Etkileyen ve etkilenen parametreler Eritrosit ve parametreleri Retikülosit ve parametreleri Trombosit ve parametreleri Lökosit formülü parametreleri CBC sonuçlarını nasıl yorumlamalı? İpuçları Lökosit ve eritrosit hastalıkları örnekleri

3

Normal Periferik Kan Örneği

TARİHÇE • 1950 İmpedans/Wallace Coulter (Lökosit ve eritrosit sayımı) • 1970 Laser Scatter/Ortho Diagnostics • 1973 Tam kan sayımı (7 parametrelik) WBC, RBC, Hgb, Htc, MCV, MCHC • 1975 Trombosit sayımı • 1980 RDW, MPV • 1984 Lökosit formülü (3 parametre) • 2000 HDW, CHCM, retikülosit ve viabilite

Tam Kan Sayımı ü ü ü En fazla istem yapılan test Hızlı Ucuz Evrensel Erken tanı

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ • Empedans (rezistans, low-voltage direct current)

Coulter (Empedans) Eritrosit sayımı Ölçüm alanı Oscilloscope Osiloskop

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ • Optic laser scatter (Işık saçılması)

Optik yöntem

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ • Radyo dalgaları (radio frequency (RF)) Impedans ile lökosit sayımı yapılırken aynı anda radyo dalgalarıyla lökositlerin çekirdek büyüklükleri, çekirdek yoğunlukları ve sitoplazmik granülleri hakkında bilgiler sağlanmaktadır.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • Eritrosit sayısı (RBC) Genelde eritrosit sayımı impedans yöntemiyle yapılmaktadır.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • MCV (Ortalama eritrosit hacmi): Normal değer: 80 -100 fl’dir. 80 fl’nin altındaki eritrositler mikrositik, 100 fl’nin üzeridekiler makrositik kabul edilir. Anemi ve MCV düşüklüğünde; hipokrom ve mikrositer anemiler En sık görülen nedenleri; demir eksikliği, talessemi, kronik hastalık anemileridir. Anemi ve MCV yüksekliğinde; megaloblastik anemiler ve myelodisplastik sendromlar düşünülmelidir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • MCH (Ortalama eritrosit hemoglobini): Normal değeri 27– 31 pg MCV ile paralel seyreder. Yani mikrositik eritrositler aynı zamanda hipokromiktir. MCH <27 pg Hipokromi: Demir eksikliği anemisi, talasemi, sideroblastik anemi, kurşun zehirlenmesi, kronik hastalık anemisi ve hemoglobinopatiler. MCH>31 pg Hiperkromi: herediter sferositoz, mikroanjiopatik hemolitik anemi, otoimmun hemolitik anemi, yenidoğanın hemolitik hastalığı, Hb C, orak hücreli anemi ve Hb C/orak hücreli anemi.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu, Hücresel Hemoglobin Konsantrasyon Ortalaması (MCHC ve CHCM): MCHC: lipemik kanlardan, eritrosit parçacıklarından, Heinz cisimciklerinden, oksiglobinden ve lökosit sayısını >50 bin/µL olmasından etkilenir (CHCM etkilenmez) CHCM: Normal değeri 34 g/d. L’dir. Ağır demir eksikliğinde hafif düşük, herediter sferositozda hafif artmış bulunabilir. MCHC’nin bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılmaktadır. .

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • RDW ( eritrosit dağılım genişliği): Eritrositlerin büyüklüklerinin dağılım genişliğini gösterir. Anizositozun objektif bir göstergesidir. Hipokrom–mikrositer anemilerin ayrımında faydalıdır. Demir eksikliğinde RDW artarken, talasemi taşıyıcılarında normaldir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • Hemoglobin (HGB): Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik olarak ölçülür. Ancak bu reaksiyon biraz yavaş olduğu için bazı cihazlarda sodyum-lauril-sülfat yöntemi kullanılmaktadır. • Hücre Hemoglobini (CH) : Eritrosit başına düşen hemoglobin miktarının pikogram (pg) cinsinden ortalama ağırlığıdır. Sferositoz, SCA, lipemik kan örnekleri ve erken demir eksikliğinin saptanmasında önemli

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ • Hemoglobin Dağılım Genişliği (HDW): Eritrositlerdeki hemoglobinin dağılımını, anizokromiyi gösterir. İmmün hemolitik anemi, orak hücreli anemi, homozigot Hb C, herediter sferositoz, hemolitik üremik sendrom, megaloblastik anemi ve demir eksikliği anemisinde yükselir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Hematokrit (HCT): Kan sayımı cihazlarında hematokrit, MCV ve eritrosit sayımından faydalanarak formülle hesaplanmaktadır. Elde edilen hematokrit değeri santrifügasyon ile ölçülenden biraz daha düşüktür. Çünkü santrifüj edilen eritrosit sütünunda bir miktar plazma kalmaktadır. HCT (%)= RBC (milyon/µL) X MCV (f. L) ÷ 10

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ ERİTROSİT SONUÇLARININ HATALI ÇIKMA NEDENLERİ: Soğuk ağlutininler: Eritrositlerin kümeleşmesine ve düşük eritrosit sayısına neden olur. Eritrosit Parçacıkları veya mikrositik eritrositler: < 36 f. L iseler eritrosit sayısı düşük ölçülür. <20 f. L ise trombosit olarak sayılırlar. Dev Trombositler: trombosit büyüklüğü >6. 5 mikron ise eritrosit olarak algılanıp eritrosit sayısı yüksek ölçülür.

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ • Retikülosit Sayısı (Retic) : Retikülosit sayısı kemik iliğinin eritropoetik aktivitesi hakkında fikir verir. Hemoliz, kanamalar ve çeşitli tedaviler den sonra çevre kanında sayıları artar. Retikülosit sayısının normal değeri; Erkekte: % 0. 5 -1. 5, Kadında: % 0. 5 -2. 5 dir. Düzeltilmiş retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x HCT (%) ÷ 45

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ • Trombosit Sayısı (PLT) : Normal değerler: 150 000 -400 000 Trombositlerin hacimleri 7. 8 -11. 0 f. L’dir • Ortalma trombosit hacmı (MPV): Myeloproliferatif hastalıklar, immüntrombositopeni, DIC ve TTP de artar, kemik iliği yetersizliğine bağlı trombositopenilerde azalır. MPV nin >10 f. L olması makrotrombositleri, MVP’nin <6 f. L mikrotrombositleri ifade eder.

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ Retikülosit sayımını etkileyen faktörler: Retikülosit sayımı için EDTA’lı (heparin veya sitrat uygun değildir) venöz, kapiller veya arterial kan kullanılmalıdır. Kan alınmasından sonra retikülosit maturasyonu devam eder. Oda sıçaklığında 6 saat, 2 -6 derecede ise 72 saat geçmeden analiz yapılmalıdır.

RETİKÜLOSİT SAYIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ • Hatalı ölçüm nedenleri; Bekletilmiş kan örneği: Trombosit sayısı düşer. Yeniden örnek al Örnekte pıhtı oluşumu: Trombosit sayısı düşer. Yeniden örnek al.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Trombosit satellizmi: EDTA’lı kanda aktif olan immunglobulinlerin (Ig. M veya Ig. G) oluşturduğu invitro bir artefaktır. Trombosit sayısı düşer. Periferik yayma değerlendir. Eritrosit parçaçıları (Red Cell Fragments): <20 f. L eritrosit parçacıkları trombosit olarak algılanacağından trombosit sayısı yüksek çıkar. Periferik yayma değerlendir.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Dev trombositler (Giant Platelet): > 6. 5 µ trombositlerdir. Eritrosit olarak algılanırlar. Trombosit sayısının düşük çıkmasına neden olurlar. Periferik yayma değerlendir. Nötrofil parçacıkları veya Blast parçacıkları: Lösemi tedavisinde trombosit olarak sayılır. Trombosit sayısı yüksek ölçülür. Periferik yaymada değerlendir.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ • EDTA ilişkili psödotrombositopeni (Trombosit kümeleri): Kan sayımı sırasında binde bir oranında rastlanan ve “Edetik asit (EDTA) aglütinini” adı verilen antikorlara bağlıdır. psödotrombositopeni teşhisi konmasından başka hiçbir klinik önemi yoktur. Periferik yaymayı değerlendir. Sitrat veya heparin ile sayım tekrarlanmalıdır.

LÖKOSİT FORMÜLÜ PARAMETRELERİ • Lökosit formülünü cihazlar Empedans ve optik saçılma yöntemi ile yaptıkları grafiklerden hesaplamaktadır. • Formül bazı cihazlarda lenfosit, monosit ve granüllü hücreler olarak verilir. Bazı cihazlarda ise ayrıca bazofil ve eozinofil sonuçları da ilave olarak bakılır.

LÖKOSİT DAĞILIM SİTOGRAMLARI

LÖKOSİT FORMÜLÜ PARAMETRELERİ

Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir?

KAN SAYIMINI ETKİLEYEN DURUMLAR VE ETKİLENEN PARAMETRELER

PERİFERİK YAYMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKLİ DURUMLAR

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ?

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? ANEMİ MCV ERİTROSİT MORFOLOJİSİ MCV>100 MAKROSİTİK MCV 80 -100 NORMOSİTİK MCV<80 MİKROSİTİK

Anemi

Mikrositer Anemide Tanı

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? • Anemiye ait klinik bulguları yoksa düşük hemoglobin, hematokrit ve diğer eritrosit parametrelerinin cihaz hatası veya başka bir hastaya ait olabileceği unutulmamalı. • Anemi-MCV düşük; mikrositik anemi. RDW değerine bakılmalıdır. RDW değeri yüksekse demir eksikliği normalse talasemi taşıyıcısı olabilir. Talassemide RBC değeri yüksektir. • Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinde ılımlı lökositoz ve trombositoz olabilir.

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? • Eritrosit sayısı ile birlikte Hb, Hct yüksekliği dışında anormallik yoksa sekonder eritrositoz yapan nedenler düşünülmeli. Ancak eşlik eden beyaz küre ve trombosit sayısındaki artışlar akla myeloproliferatif hastalıkları özelliklede polisitemia vera’yı getirmelidir. • Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa akut veya kronik lösemi olabilir. Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı da düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Kronik lösemilerde trombosit sayısı yüksek veya normaldir.

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLAMALIYIZ? • İzole trombositopenide, özellikle de immün trombositopeniler düşünülmelidir. Lökosit ve eritrosit parametrelerinde anormallik olmadan en sık görülen trombositopeni nedeni İTP’dir. • Pansitopeni durumunda aplastik anemi, akut lösemi, myelodisplastik sendrom, megaloblastik anemiler, PNH akla gelmelidir.

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Lenfositik Lökositoz, Trombositopeni ?

Kronik Lenfositik Lösemi(KLL)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Anemi, lökositoz, LUC yüksek ?

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Akut Myelomonositik Lösemi (AML-M 4)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ Anemi, Nötrofilik lökositoz, Bazofili ?

Kronik Myelositer Lösemi (KML)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ Normositer Anemi, Nötrofilik Lökositoz, Trombositemi ?

Myeloproliferatif Hastalık; Myelofibrozis

Trombositoz ?

Esansiyel Trombositoz (ET)

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

Mikrositik Anemi

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer Anemi, Anizositoz, Anizokromi ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Demir Eksikliği Anemisi

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer Anemi, RDW normal ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Talasemi minör

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer anemi, RDW ve HDW artmış?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Talasemia İntermedia

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Lökositoz, Normositer anemi, RDW ve HDW artmış ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Orak Hücreli Anemi

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Miktositer anemi, Hiperkromi, Anizositoz, anizokromi ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Herediter Sferositoz

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Makrositer anemi, Anizositoz ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Vitamin B 12 Eksikliği

SONUÇ • Kan sayımı cihazları, bakımları iyi yapıldığı ve kalite kontrol programları dikkatli şekilde uygulandığı sürece son derece güvenilir sonuçlar vermektedirler. • Her laboratuvar kendi kullandığı kan sayımı cihazının teknik özelliklerine ve şartlarına göre çevre kanı yayması inceleme kriterleri oluşturmalıdır.

SONUÇ • Hemolitik anemilerde eritrosit morfolojisinden elde edilen ip uçları çabuk tanıda çok önemlidir. Özellikle erken tedavi açısından mikroanjiyopatik hemolitik anemide olduğu gibi. • Trombosit sayısının kontrolünde ve eritrosit inklüzyonlarının (Howell-Jolly cisimcikleri, bazofilik noktalanma ve sıtma paraziti) incelenmesinde mikroskobik değerlendirmeye gerek vardır.