KAN GRUPLARI KAN RNLER VE KAN TRANSFZYONLARI Yrd

KAN GRUPLARI, KAN ÜRÜNLERİ VE KAN TRANSFÜZYONLARI Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç DEÜTF- Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD - 2011

TARİHÇE Ø 1628 “İngiliz doktor William Harvey tarafından kan dolaşımının keşfi Ø 1665 “ ilk kan transfüzyonu, köpekten köpeğe, Ø 1667, koyundan insana, hastaların ölmesi ile transfüzyona 150 yıl ara Ø 1795 “ ilk homolog kan transfüzyonu” Philedelphia

TARİHÇE Ø 1900 “ Avusturyalı doktor Karl Landsteiner tarafından kan gruplarının keşfi (ABO)” Ø 1932 “İlk kan bankası kuruluşu” Ø 1939 -1940 “Rh kan grubu keşfi” Ø 1943 “ACD (Asit Sitrat Dekstroz) bileşimi kullanılarak kan ürünlerinin daha uzun süre saklanılması

Kan Grupları Transfüzyon pratiğinde kan grubu sistemleri Eritrositlerde bulunan antijen çeşidine göre kan grupları belirlenir Ø Ø A B O sistemi Rh Sistemi Diğer kan grupları Ø Kell, Lutheran, Lewis, Kidd, Dufy u Sık transfüzyon alanlarda

A B O Sistemi özellikleri 1. Hücresel özellikler Ø A antijeni Ø B antijeni 2. Serum özellikleri Ø Anti-A Ø Anti-B

ABO kan grubu sistemine göre antijenantikor özellikleri Grup Antijen (Eritrositte) Antikor (Serumda) A A Anti-B B B Anti-A AB A ve B O Yok Anti-A ve Anti-B

Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri Doğal antikorlar Ø Bulunmayan antijene karşı gelişirler • ABO sistemindeki Anti-A ve Anti-B • Ig M yapısındadırlar

Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri İmmün antikorlar Ø İmmünizasyonla gelişirler ( hatalı transfüzyon, gebelik ) Anti-D antikorları, Soğuk antikorlar Ø Çoğunluğu Ig G dir

Rh sistemi Gen özellikleri ØKromozomda bir gen lojunda • D, d • C, c • E, e Ø Rh antijenlerini kodlarlar Rh antijenleri eritrosit duvarındadır

Rh sistemi Ø D pozitifler Rh pozitiftir Ø D negatifler E veya C özelliği varsa Rh pozitiftirler Rh negatiflere kan veremezler Ø Gerçek Rh (-) in gen yapısı dd cc ee ’dir

Transfüzyon öncesinde neler yapılır ? Ø Serolojik testler (Hepatit, SY, HIV) Ø Serolojik Uygunluk Testleri (Cross Match) • Hasta serumunda • Torba kan ( Donör ) serumunda İmmün antikorların varlığı araştırılır

Kan Ürünlerinin Depolanması Ø Asit (A)-Sitrat ©-Dekstroz (D) (ACD) 21 gün Ø Sitrat ©-Fosfat (P) -Dekstroz (D) (CPD) 21 gün Ø CPDA-1 ( glukoz oranı artırılmış) 35 gün Ø SAG-M (Salin-Adenin-Glukoz-Mannitol) 42 gün Ø Heparin ( Açık kalp cerrahisi - sitratın Ca bağlama etkisi görülmez ) 24 - 48 saat

Kan Ürünlerinin Depolanması Ø Sitrat : Ca ++ 'u bağlar, pıhtılaşmayı önler Ø Dekstroz : Eritrositler için enerji kaynağıdır Ø Fosfat : 2 -3 -DPG enzimini daha iyi korur Ø Adenin : ATP sentezini sağlar

DEPO KANDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER 2 -3 DPG Hb’in O 2 affinitesinde Doku oksijenasyonu Eritrositlerden K+ kaybı Hiperkalemi Plazma amonyak Ensefalopati p. CO 2 p. H Metabolik asidoz Mikroagregatlar Pulmoner hasar Trombositler, FVIII Koagülopati

KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON Ø Kan her biri farklı fonksiyonlara sahip özel hücreler barındıran canlı bir dokudur Ø Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu Ø Modern transfüzyonun amacı belirlenen eksikliklerin tanımlanıp yerine konmasıdır

Kan Transfüzyonu Ø Allojenik (Homolog) kan transfüzyonu Aynı türün bireyleri arasında uygulanan transfüzyon Ø Otolog kan transfüzyonu Hastanın kendi kanının transfüzyonu

KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON Ø Modern kan bankacılığında temel olan hastaya ‘ kan bileşenlerinin’verilmesidir Ø Tam kan santrüfüj edilerek bileşenlerine ayrılır Ø Aferez tekniği (apheresis= ayırmak): Kanın bir komponenti alınıp geri kalanı donöre verilir Ø Kanın bileşenleri: - Eritrosit - Trombosit - Lökosit süspansiyonları - Taze plazma - Kriyopresipitat

TAM KAN VE ENDİKASYONLARI Ø Eritrosit ve plazma hacminin birlikte azaldığı kanamalarda kullanılır Ø 450 ml kan ve 63 ml antikoagülan + koruyucu Ø En önemli endikasyon; Aktif olarak kanayan ve total kan hacimlerinin %25 inden fazlasını kaybeden hastalar Ø Bir ünite tam kan, kanaması devam etmeyen hastada Htc’i %3, Hb’i 1 gr/d. L artırır

Acil kan transfüzyonunun en sık nedenleri Travma ve Cerrahi girişimler

Akut kanama sebepleri Travma Solid Organ yaralanmaları Akciğer yaralanması Miyokard rüptürü Büyük damar yaralanmaları Periton arkasına kanama Kemik kırıkları Kafatası yaralanmaları Burun kanamaları Gastrointestinal sistem Özofagus varisleri Ülser kanaması Gastrit/özofajit Mallory Weiss yırtığı Damar anomalileri Kadın hastalıkları Vajinal kanamalar (plasenta previa, Ca, metroraji) Dış gebelik rüptürü Over kisti yırtılması Vasküler Anevrizmalar Aort Diseksiyonları AV malformasyonlar

Ø “TAZE TAM KAN” 24 saatten daha kısa süre beklemiş kandır Ø Sterilize edilemez, verici tarama yöntemleri ile her zaman belirlenemeyen enfeksiyon riski taşır

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES) Ø Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kan dır Ø Htc: % 65 -70, volüm 300 ml dir, 154 ml eritrosit Ø 1 Ü ES - Htc’ i % 3 arttırır Ø Semptomatik anemi, doku oksijenizasyonunun sağlanmasının gerektiği ciddi kan kayıplarında kullanılır Ø Klinik durum, yandaş hastalıkla birlikte Hb değeri değerlendirilerek transfüzyon yapılır Ø Hb 10 gr/d. L üzerinde trans gereksizdir 6 gr/d. L↓→ mutlaka uygulanır 6 -10 gr/dl → kliniğe göre karar

YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Ø Kan plazmasında bulunan, allerjik ve anaflaktik transfüzyon reaksiyonundan sorumlu proteinlerden arındırılmış ES dir Ø Endikasyonlar * otoimmun hemolitik anemi * paroksismal nokturnal hemoglobinüri * lökosit ve plazma proteinlerine bağlı reaksiyonlar * transplantasyon yapılacak hastalar

Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu Ø Lökositler febril atakların en sık sebebidir Ø Önceden transfüzyon ve/veya geçirilmiş gebeliği olan alıcıda, lökosit ve trombositlere karşı antikor gelişmesi halinde, Ø Nonhemolitik febril reaksiyonları önlemek, alloimmünizasyonu önlemek veya geciktirmek, CMV enfeksiyonu geçişini azaltmak amacıyla kullanılır

Trombosit Süspansiyonu RANDOM AFEREZ ØTam kandan elde edilir ØVolüm: 200 ml ØTrombosit sayısını: Ø 6 -8 random üniteye eşit 5000 -10000/mm 3 ↑ ØTedavi dozu: 4 -6 Ü (erişkin) Ø 1Ü/ 10 kg (çocuk) ØVolüm: 150 -350 ml ØTrombosit sayısını : 30 -60000/mm 3 ØTedavi dozu: 1 Ü ↑

Trombosit Transfüzyonu Endikasyonları Ø 10. 000 -20. 000/mm 3 , Spontan hemoraji riski (+) Ø < 50. 000/mm 3 , cerrahi veya invaziv girişimlerde risk (+) Ø 50. 000 -100. 000 , kanama riskine dikkat Ø > 100. 000 , nadiren endike

Taze Donmuş Plazma (TDP) Ø İçerisinde, koagülasyon faktörlerini özellikle Faktör V ve VIII, albumin ve globulin içerir Ø Eritrosit, trombosit ve lökosit içermez Ø Tam kan en geç 6 -8 saat içinde satrüfüj edilerek plazması ayrılır Ø - 25 C 0 de 1 -5 yıl saklanabilir

TDP Endikasyonları Ø Kanıtlanmış faktör eksiklikleri olan ve aktif kanamalı hastalarda uygulanır Ø Warfarin tedavisinin acilen geri döndürülmesi Ø Uzamış PT (>1. 5 kat) ve PTT durumunda mikrovasküler kanamanın düzeltilmesi Ø Trombotik Trombositopenik Purpura Ø Antitrombin III replasmanı

Kriyopresipitat TDP eritildikten sonra santrifüj edildiğinde dipte kalan çökeltidir Ø Bir ünite TDP 2 - 4 mg fibrinojen Ø 150 -250 mg/ Ü F VIII ve Von Willebrand Faktör Ø F- XIII Ø Fibronektin içerir Ø Çözündükten sonra 6 saat içinde 200 ml/h hızda verilmelidir

Kriyopresipitat Endikasyonları Ø Fibrinojen konsantrasyonu 80 -100 mg/d. L ise ve aşırı mikrovasküler kanama varsa Ø Masif transfüzyonda mikrovasküler kanama varsa ve fibrinojen düzeyi ölçülemiyorsa Ø Konjenital fibrinojen eks ( Von Willebrand)

Diğer ürünler Ø Faktör-VIII konsantresi Ø Faktör-XI konsantresi Ø Antitrombin-III Ø Albumin ve plazma protein preparatları Ø Granülosit süspansiyonu

Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri Ø Önceleri kritik Hb düzeyi < 10 g/d. L Ø Son yayınlarda kritik Hb düzeyi < 6 g/d. L olarak belirtilmiş (yandaş sorun olmayan erişkin hasta) Ø Bu Hb düzeyinde hastanın hemodinamisi stabil ve O 2 sunumunun bozulduğuna ait bir bulgu yoksa transfüzyon yapılmayabilir

Tehlikeli Oksijenizasyon Belirtileri Ø Normovolemi ve optimal anestezi derinliğine rağmen hipotansiyon ve taşikardi gözlenmesi Ø O 2 tüketiminin %50’den fazla artışı Ø Miks venöz O 2 basıncının ( Pv. O 2) ; <25 mm. Hg olması (normal ~ 40 mm. Hg)

Kan Transfüzyonu Öncesinde Ø Torba kanın grubu, Ø Hastanın kan grubu, Ø Torba ve belgelerdeki numaraların uyumluluğu, Ø İsim, doğum tarihi, Ø Cross-Match tarihinin geçerliliği, Ø Kanın son kullanım tarihi

Tranfüzyonda önemli noktalar Ø Hastanın yazılı oluru alınmalıdır Ø Yatak başında, torbadaki kan veya kan ürününün etiketinde yazılı ABO ve Rh grubu ile hastanınkinin aynı olup olmadığı ve son kullanma tarihi kontrol edilmelidir Ø Hastada hipotermi oluşmasını önlemek amacıyla kan transfüzyonundan önce ısıtılmalıdır (özel cihazlarla, 38 C’yi geçmeyecek şekilde) Ø Transfüzyon için büyükçe (18 veya 16 G) IV kateter uygundur

Tranfüzyonda önemli noktalar ØKan ve kan ürünleri filtre (170 -250 mikron) kullanılarak infüze edilmelidir. Lökosit azaltma filtreleri ise özel durumlarda kullanılır Ø Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0. 9’ luk Na. CL’dür Ø Hipotonik %5 Dekstroz solüsyonları hemolize, Laktatlı Ringer gibi Ca++ içeren solüsyonlar pıhtı oluşumuna yol açabileceğinden kullanılmamalıdır Ø Kan ve kan ürünlerine hiç bir ilaç eklenmemelidir

Tranfüzyonda önemli noktalar Ø Transfüzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk içinde buzdolabına geri gönderilmelidir Ø Açılmış ise oda havasında 4 saat içinde verilmelidir (Bakteriyel çoğalma riski) Ø Kan ayrı bir İV girişten filtreli set ile verilmelidir Ø İlk 30 dakika hasta çok yakın izlenir

Kan volümünün hesaplanması Erişkinler ØKadın: 75 m. L/kg Ø Erkek: 77 m. L/kg Çocuk ve Bebekler Ø 80 -100 m. L/kg

Ø Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e kadar eritrosit kaybını tolere edebilir Ø Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle, volüm kayıpları (kan volümünün % 25 -30 unun kaybı) kristaloidler ve plazma genişleticilerle yerine konulmalı Ø Kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna başlanmalıdır

Ø Total kan hacminin kaybı, %60 a ulaştığı zaman kristaloidler, plazma genişleticiler ve kana ilaveten TDP, %100 ulaştığı zaman ise trombosit ilave edilmelidir Ø Transfüzyon endikasyonu koyarken kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalarının eritrosit kaybına toleranslarının daha az olduğu unutulmamalıdır Ø Çocuklarda total kan hacminin % 10 -15 kaybından sonra kan transfüzyonuna başlanabilir

Ø Özetle, kan transfüzyonunda tedaviye başlama kriterleri kabaca hemoglobin miktarı üzerinden olmaktadır Ø Bilinen sağlık sorunu olmayanlarda normovolemi sağlamak kaydıyla Hb miktarı 7 g/dl rahatlıkla tolere edilebilirken Ø Koroner arter hastalığı ve serebrovasküler yetersizliği olan hastalarda bu sınır 10 g/dl olarak tanımlanmaktadır

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Ø Kan ve kan bileşenlerinin infüzyonuna bağlı oluşan her türlü yan etki ‘ transfüzyon reaksiyonu’ olarak adlandırılır Ø Transfüzyon reaksiyonları gelişme süresine göre ‘erken’ ve ‘geç’ reaksiyonlar Ø Oluş mekanizmasına göre ‘immünolojik’ ve ‘immünolojik olmayan’ reaksiyonlar olarak ikiye ayrılır

İMMÜNOLOJİK Ø Ø Ø Ø Akut Hemolitik Reaksiyon Geç Hemolitik Reaksiyon Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu Alloimmünizasyon Ürtiker ve Anaflaktik Reaksiyonlar Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Post Transfüzyonel Purpura Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)

İMMÜNOLOJİK OLMAYAN Ø Dolaşım Yüklenmesi Ø Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis Ø Mikroagregatlar ve Pulmoner Emboli Ø Soğuğa Bağlı Trombopati Ø Viral Ve Bakteriyel Bulaşma

ERKEN 1. Akut hemolitik reaksiyon 2. Febril reaksiyon 3. Ürtikeryal-allerjik reaksiyon 4. Anafilaktik reaksiyon 5. Dolaşım yüklenmesi 6. Mekanik hemoliz 7. Hava embolisi GEÇ 1. Geç hemolitik reaksiyon 2. Alloimmünizasyon 3. Posttransfüzyonel purpura 4. GVHH 5. Bakteriyel viral bulaşma 6. Hemosideroz

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON Ø Genellikle ABO uygunsuz kan transfüzyonu ile gelişir. Alıcıda verici eritrositlerine karşı hazır antikor bulunması gerekir Ø En tehlikeli transfüzyon reaksiyonudur ve sıklıkla ölümcüldür. Mortalite ve morbidite verilen kan miktarı ile orantılıdır. Sıklığı 1/25000 Ø 10 -15 ml kan verilmesi reaksiyon için yeterlidir Ø İntravasküler hemoliz gelişir

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON Ø İlk bulgular ateş, titreme, sırt ağrısı, hipotansiyon, ve sonrasında hemoglobinüridir Ø Anestezi altındaki hastalarda hipotansiyon, taşikardi, hemoglobinüri ve sızıntı tarzında kanamalardır Ø Kural olarak transfüzyondan hemen sonra ortaya çıkan tüm reaksiyonlar aksi ispatlanana kadar hemolitik reaksiyondur. !!!

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON - TEDAVİ Ø Transfüzyon durdurulur Ø İdrar çıkışı 75 -100 ml/sa arasında tutulur ( sıvı replasmanı, mannitol veya furasemid ) Ø İdrar alkalileştirilir 40 -70 m. Eq / 70 kg bikarbonat Ø İdrar ve plazma Hg konsantrasyonları, Ø Trombosit, PTT, serum fibrinojen düzeyleri kontrol edilir Ø Hipotansiyon önlenir

GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON Ø Transfüzyonu takiben 2 -21 gün sonra gelişir Ø Hafif semptomatik veya asemptomatik Ø Önceki kan transfüzyonları veya gebelik ile eritrosit antijenlerine hassaslaşmış alıcılarda Ø Dikkat çekici bulgu hemoglobin düzeyinde geç dönemde görülen azalmadır

GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON Ø Ekstravasküler Hemolizis (RES) Ø Rh sistemi (non-D antijenleri) Ø Kell, Duffy, Kidd antijenleri Ø Genellikle ılımlı seyreder Ø Hemoglobin yıkımına bağlı bilirübin artar Ø Destekleyici tedavi uygulanır

FEBRİL NON-HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU Ø Lökosit veya trombosit sensitizasyonu sonucu oluşur Ø Tüm t. reaksiyonların % 43 -75 Ø Lökositi azaltılmış eritrosit süs ile oran ↓ Ø Ateş, titreme, başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, göğüs ağrısı veya sırt ağrısı eşlik edebilir Ø Antipiretikler ile tedavi edilir

ALLOİMMÜNİZASYON Ø Allojenik kan transfüzyonu sonucunda hastalar, eritrosit, lenfosit, granülosit ve trombosit yüzey antijenlerine veya plazma proteinlerine karşı antikor oluştururlar Ø Bu sonraki transfüzyonlarda sorun olabilir

ALLERJİK REAKSİYONLAR Ø Transfüzyonların %1 -2’sinde oluşur Ø Transfüze edilen plazma proteinlerine karşı hastanın sensitizasyonu sonucu oluşur Ø Belirtiler ürtiker, eritem, ve kaşıntı şeklindedir Ø Tedavi: Antihistaminikler

ANAFLAKTİK REAKSİYONLAR Ø Nadir, ancak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur Ø Bir kaç m. L kan transfüzyonundan sonra oluşabilir. Ig. A eksikliği olan anti-Ig. A antikorları taşıyan hastalara Ig. A içeren kanın transfüzyonu sonucu oluşur Ø Anaflaktik reaksiyon tedavisi uygulanır

AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI) Ø Transfüzyon başladıktan sonraki ilk 4 saatte ortaya çıkar Ø Ateş, hipotansiyon, taşipne, dispne ve grafide diffüz pulmoner infiltratlar saptanır Ø Etyolojide lökosit antikorları var Ø Tedavi semptomatik

TRALI (Transfusion related acute lung injury)

POST TRANSFÜZYONEL PURPURA Ø Transfüzyondan 1 hafta sonra trombositopeni ve buna bağlı purpuralarla karekterize tablodur Ø Trombosit antijeni negatif kişilerde duyarlılaşma sonrası oluşan antikorların, donör trombositlerini parçalaması sonucu oluşur Ø Reaksiyon genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır Ø Tedavi; Kortikosteroidler, IVIG

GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI Ø Kan ve kan ürünleri içindeki canlı lenfositlerce oluşturulur Ø Ciddi immün yetmezliği olan hastalarda transfüze edilen lenfositler çoğalır ve ateş, karaciğer disfonksiyonu, döküntüler, diyare ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize sendroma neden olurlar, %90 fataldir Ø Önlem Kan ve kan ürünlerinin ışınlanması

TRANSFÜZYONLA OLUŞABİLECEK ENFEKSİYONLAR VİRAL PARAZİTİK Hepatitler Malarya AİDS(HIV 1 -2) Toksoplazma HTLV 1 -2 Chagas hastalığı CMV BAKTERİYEL EBV Sifiliz Parvo B 19 Bruselloz Salmonelloz Yersinioz Riketsiyozlar

MASİF TRANSFÜZYON Ø Hastanın kan volümünün replasmanı / 24 saat Ø Hastanın kan volümünün %50’inden fazlasının transfüzyonu / 3 saat Ø Yetişkinlerde 150 m. L/dk’dan daha fazla kan kaybı

MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Ø Trombositopeni Ø Ø Ø Ø Koagülopati Hipotermi Asit-baz dengesizliği Hb-oksijen affinitesinde Sitrat toksisitesi Hiperkalemi Pulmoner komplikasyonlar

Komplikasyonlardan kaçınmak ve Güvenli kan kullanımı için ü Doğru Hasta (Kime? ) ü Doğru Endikasyon (Ne için, ne? ) ü Doğru Kan (Testleri uygun) ü Doğru Uygulama (Sıcaklık, filtre) ü Etkinliğin değerlendirilmesi