POSTPARTUM KANAMAYA ACL YAKLAIM Dr Hakan Graslan SB

POSTPARTUM KANAMAYA ACİL YAKLAŞIM Dr Hakan Güraslan SBÜ Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tanım § § İlk 24 saat içinde…. . . Primer PPK (Erken) 24 saat - 12 hafta. . . . Sekonder PPK (Geç) WHO ≥ 500 ml ⇒ PPK ≥ 1000 ml ⇒ Şiddetli PPK RCOG 500– 1000 ml minör PPK > 1000 ml majör PPK SOGC Hemodinamik stabiliteyi bozan miktarda kanama ACOG ≥ 1000 ml ya da hipovolemi bulguları

İnsidans • Tüm doğumların yaklaşık % 2 sinde Sheldon WR. BJOG 2014 • Dünyada maternal ölümlerin en önemli nedeni • Gelişmekte olan ülkelerde tüm maternal ölümlerin dörtte birinin primer nedeni Khan KS. Lancet 2006 Ülkemizdeki durum • Anne ölümlerinin % 17 sinden sorumlu • Doğrudan anne ölüm nedenlerinde 1. sırada • %25 inde 3. gecikme T. C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, 2017 ilk 6 ay verileri Postpartum kanamaya bağlı ölümlerin dörtte birinin nedeni verilen sağlık hizmetindeki yetersizlik ve gecikme

Önleme – Risk azaltma • Yüksek riskli gebeler belirlenmeli ü Yüksek riskli hastaların bilgilendirilmesi ü Doğum için kan bankası olan hastanelere yönlendirme • Antenatal anemiyi düzeltmeli • 3. Evrenin aktif yönetilmeli ü Profilaktik uterotonik ü Kontrollü kord traksiyonu RCOG 2016. Green-top Guideline No. 52

Risk Değerlendirme Düşük risk Tekiz gebelik Dörtten az doğum Uterin skar yok PPK öyküsü yok %1 Orta risk Sezaryen ya da uterin cerrahi Dörtten fazla doğum Çoğul gebelik Büyük myom Koryoamniyonit Magnezyum sülfat Uzamış oksitosin %2 Yüksek risk Previa, akreta, inkreta, perkreta Hct <30 Başvuruda kanama Bilinen koagülopati PPK öyküsü Anormal vital bulgular %7 Dilla AJ. Obstet Gynecol 2013; 122: 120 California Maternal Quality Care Collaborative 2015

Risk Değerlendirme • Obstetrik hemoraji öngörülemez • Hiç bir risk faktörü olmayan kadınlarda postpartum kanama görülebilir • Postpartum kanama yönetimi için her zaman hazırlıklı olunmalı Nasıl hazır oluruz? ü ü ü Postpartum kanama protokolü Müdahale kiti Eğitim Kan ürünlerine ulaşım koşulları Masif kan transfüzyonu protokolü ACOG 2017 Practice Bulletin Number 183

Klinik Kan kaybı Bulgu ve Semptomlar 1000 ml (%15) TA normal, çarpıntı, başdönmesi, nabızda hafif artış, solunum hızı normal, idrar çıkışı normal 1500 ml (% 25) TA hafif düşük, halsizlik, taşikardi (100 -120/dk), solunum hızı 20 -30 2000 ml (% 35) TA 70 -80 mm. Hg, huzursuzluk, konfüzyon, solgunluk, oligüri, taşikardi (120 -140/dk) 2500 ml (% 40) TA 50 -70 mm. Hg, hava açlığı, letarji, kollaps, anüri, taşikardi (>140/dk), solunum hızı > 40 Term gebede total kan volümü 100 ml/kg Bonnar J. Bailliers Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000

Klinik 30 lar kuralı • • • Sistolik kan basıncı Nabız Hemoblobin Hematokrit Solunum hızı İdrar çıkışı Tahmini kan kaybı 30 mm. Hg ⇓ 30 atım/dk ⇑ %30 ⇓ (Yaklaşık 3 gr/dl) %30 ⇓ > 30/dk < 30 ml/saat ➡� Total kan volümünün %30

Kan kaybı tahmini Amaç • Ciddi kanamayı erken tanımak • Kan replasmanının doğru yönetimi Nasıl ölçelim? • Ölçüm metodlarının çoğu pratik ve hassas değil • En az hassas olan vizüel tahmin • Aşırı kanamalarda %50 ye yakın hatalı tahmin

Kan kaybı tahmini Önerilen • Dereceli hasta altı örtüleri ve kanlı materyalin ağırlığı • Direkt ölçümlerle korelasyonu iyi • Ölçümlerde kan haricindeki sıvılar dikkate alınmalı Her hastada ölçülmeli

Tedavi amaçları Tedavinin amacı • • Hipoperfüzyonu önlemek Yeterli doku oksijenasyonu Koagülopatiyi önlemek ya da düzeltmek PPK nın obstetrik nedenini belirlemek ve tedavi etmek Gecikme → hipotermi-asidoz-koagülopati Temel prensip erken tanı ve erken müdahale

Ne kadar zamanımız var? § PPK ya bağlı maternal ölümler genellikle ilk 4 saatte olur § PPK tedavisiz kaldığında ortalama 2 saatte ölüme neden olabilir § Maternal ölümler genellikle iki yanlışla ilişkilidir 1. Yetersiz müdahale: Sıvı ve kan replasmanı, uterotonikler 2. Gecikmiş müdahale: Replasman, invaziv yönetim kararı Tahmini kan kaybı total volümün üçte birini aşmadan agresif yöntemler uygulanmalı ’’Golden First Hour’’ Metabolik asidozu önlemek ve maksimum survi için efektif mücadele ilk 1 saatte başlamalı

Tedavi yaklaşımı Kanama nedeninin belirlenmesi ve tedavisi Maternal hemodinaminin düzeltilmesi • Vital bulgular ve kanama monitörizasyonu • Sıvı tedavisi • Kan ürünleri replasmanı • • Farmakolojik yaklaşım Cerrahi dışı müdahaleler Girişimsel radyoloji Cerrahi yaklaşım Maternal hemodinaminin düzeltilmesi ve kanama nedeninin belirlenmesi için girişimler aynı anda başlar ve eşzamanlı yürütülür

Kan kaybı < 1500 ml • Yardım iste • Vital bulgular ve kan kaybı takibi (15 dakika arayla) • İki damar yolu: En az biri 16 gauge • Kristalloid infüzyonuna başla ⇒ Sistolik kan basıncı ≥ 90 mm. Hg ⇒ İdrar çıkışı ≥ 30 ml/saat • Hematokrit, koagulasyon paneli, elektrolitler ve vücut ısısını monitörize et Gauge Renk Akış hızı 16 Gri 180 ml/dk 18 Yeşil 80 ml/dk 20 Pembe 54 ml/dk 22 Mavi 31 ml/dk

Traneksamik asit • Antifibrinolitik • Uygulama: 1 gr (100 ml SF içinde) en az 10 dakikada infüzyon • Kanama persiste ederse 30 dk sonra bir doz daha WOMAN çalışması Ø PPK ya bağlı mortalitede azalma Ø Kanama kontrolü için laparotomi insidansında azalma Ø Tromboemboli riskinde artış yok Ø PPK tanısı konulduğu anda başlanmalı Ø Doğumdan sonraki 3 saat içinde etkili Lancet 2017; 389: 2105– 16

Kan kaybı > 1500 ml Temel girişimler § § § Ameliyathane koşulları sağlanmalı Hipotermi önlenmeli Santral damar yolu Maske ile oksijen (10 -15 ml/dk) Foley kateter Laboratuvar değerlendirme § Tam kan sayımı § Kan grubu ve Crossmatch (en az 4 ünite) § Koagülasyon paneli (Fibrinojen, PT, a. PTT, )

Fibrinojen • Termde fibrinojen düzeyi 350 -650 mg/d. L • PPK da hızla düşen ilk koagülasyon faktörü • Düşük fibrinojen düzeyi PPK şiddetinin erken belirleyicisi < 200 mg/d. L �PPD %100 > 400 mg/d. L �NPD %80 Fibrinojen düzeyi PPK yönetiminde daha agresif seçeneklerin kararında yardımcı olabilir. Charbit b. J Thromb Haemost. 2007 Feb; 5(2): 266 -73 de Lloyd L. et al. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 135– 41

Ne zaman transfüzyon? Kan kaybı > 1500 ml ve devam ediyor Anormal vital bulgular ACOG Klinik görünüm temel belirleyici Hematolog ve anestezist görüşü alınmalı RCOG Maternal vital bulguların bozulması DİC şüphesi Kan kaybı > 1500 ml California Maternal Quality Care Collaborative Tahmini kan kaybı 1500 ml ve üzerindeyse Maternal hipovolemi bulguları varsa Laboratuvar sonuçları beklenmeden transfüzyona başlanmalıdır Hb hct değerleri transfüzyon kriteri olarak kullanılmamalıdır

Ne zaman transfüzyon? Obstetrik şok indeksi • Şok indeksi �Nabız / Sistolik kan basıncı • Gebe olmayan populasyonda normal değer: 0. 5 – 0. 7 • Gebelik sırasında kalp tepe atımı artışı ve sistolik kan basıncı düşüşüne bağlı olarak daha yüksek • Obstetrik şok indeksi: 0. 7 – 0. 9 Şok indeksi > 1 � Kan transfüzyonunu düşün Ghosh M and Chandraharan E. Obstet Gynaecol Reprod Med 2017

Kan ürünleri replasmanı nasıl yapılmalı? § Tahmini kan kaybı 1500 ml den az § Maternal vital bulgularda bozulma § 2 -3 litre kristalloid sonrası maternal bulgularda iyileşme yok § § Tahmini kan kaybı > 1500 ml Anstabil maternal vital bulgular Devam eden kanama DİC şüphesi Laboratuvar sonuçları beklenmeden 2 ünite eritrosit süspansiyonu Masif transfüzyon protokolu

Masif transfüzyon protokolü Masif transfüzyon paneli Başlangıç § Tam kan sayımı § DİC paneli: PT/INR, PTT, fibrinojen, D-dimer § Arter kan gazı ve biokimya § 4 ünite eritrosit süspansiyonu § 4 ünite taze donmuş plazma Kanama devam ediyorsa Masif transfüzyon panelini tekrarla Transfüzyonun devamı: § 4 ünite eritrosit süspansiyonu § 4 ünite taze donmuş plazma § 1 aferez platelet § 1 doz kriyopresipitat (10 Ü) Quality and Outcomes Center, Texas Children’s Hospital

Laboratuvar sonuçlarına göre yönetim • Transfüzyonun hedefi 1 Ü Eritrosit süsp 6 Ü Platelet�(1 aferez) 10 Ü Kriyopresipitat § § § § Hemoglobin > 7 -8 g/d. L Hematokrit > %21 -24 Platelet sayısı > 50, 000/mm³ Fibrinojen > 200 mg/d. L PT < kontrol değerin 1. 5 katı APTT < kontrol değerin 1. 5 katı İNR < 1. 5 -1. 7 → Hb 1 gr/dl, hct %3 -4 � → Platelet sayısı 30 -40, 000/u. L �� → Fibrinojen düzeyi 75 mg/d. L ��

Rekombinant faktör VIIa • Guideline lar § Standart masif transfüzyon ajanlarına cevap vermeyen, hayatı tehdit eden postpartum hemorajilerde kullanılmalı § Potansiyel yan etkileri nedeniyle son çare olarak düşünülmeli § Masif hemorajide deneyimli bir uzman yada hematolog ile konsülte edilmeli • Dezavantajları § Pahalı § Hastaların %50 sinde başarısız § %2 -9 hayatı tehdit eden tromboz

Rekombinant faktör VIIa • Etkinliği diğer koagülasyon faktörlerinin düzeyine bağlı • Optimal doz belli değil • 60 mcg/kg ile başlanabilir, 15 -30 dakikada cevap alınamazsa bir kez tekrar edilebilir • Maksimum etki için: ü ü ü Platelet > 50, 000/mm³ Fibrinojen > 100 mg/d. L Normal kalsiyum düzeyi Hipotermi olmaması p. H ≥ 7. 2

Tranfüzyon sırasında hastanın takibi • Kan replasmanı yönetimi için § Kan kaybı miktarı 15 -30 dk arayla § Laboratuvar çalışmaları 60 dk arayla • Masif transfüzyon sırasında Dilüsyonel koagülopati Elektrolit imbalansı Hipotermi Asidoz § § § PT, APTT, platelet sayısı İonize kalsiyum düzeyi Potasyum düzeyi Vücut ısısı Arteriel kan gazı İonize kalsiyum düzeyi takibi önemli

Kanamanın ayırıcı tanısı Atoni Plasental doku retansiyonu Plasenta yapışma anomalileri Uterin rüptür Uterin inversiyon Uterin § § § Alt genital yol § Laserasyon § Hematom Koagülasyon defektleri

Uterin Atoni Mekanik önlemler • • Mesane boşaltılır Bimanuel muayene yapılır, kavite boşaltılır Fundal masaja başlanır Bimanuel kompresyon Farmakolojik önlemler • Oksitosin ilk seçenek • 20 -40 ünite/500 ml salin içinde 125 -250 ml/saat

Uterotonikler Doz Sıklık Metilergonovin İM 0. 2 mg 2 -4 saat arayla PGF₂�� (karboprost) İM 0. 25 mg İntramyometrial 15 -90 dk arayla Max 8 doz Misoprostol Sublingual, oral, rektal 600 -1000 mcg Bir kez

Uterin arter embolizasyonu • Hemodinamik olarak stabil • Devam eden yavaş kanama • Daha az invaziv tedavilerle başarısızlık UAE adayı hastalar Ortalama başarı %89 Ciddi komplikasyon %5 ten az En yaygın komplikasyon ateş Menstrüel fonksiyon ve fertilite etkilenmiyor görünüyor (küçük vaka serileri, uzun dönem takip yok) • Takip eden gebelikte obstetrik sonuçlarda farklılık yok • • Sentilhes L et al. BJOG 2010; 117: 84– 93.

Cerrahi Yaklaşım Kompresyon sütürleri § § B-Lynch Hayman Pereira Cho Vasküler ligasyon § Uterin arter ligasyonu § Utero-ovaryan ligasyon § İnternal iliak arter ligasyonu Histerektomi

Uterin inversiyon • Belirgin kanama ve kardiyovasküler kollaps • İnsidans: § Vajinal doğumda 3700 -20000 de 1 § Sezaryen doğumda 1860 ta 1 Witteven T et all. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013; 92: 334 • Aşırı kord traksiyonu ve fundal bası? • Risk faktörleri § § § Makrozomi Hızlı ya da uzamış travay Kısa umblikal kord Nulliparite Plasenta retansiyonu Plasenta akreta

Uterin inversiyon Klinik • En sık komplet uterin inversiyon, şiddetli kanama • Serviksten protrüze düzgün yüzeyli sert kitle • Muayenede korpusun yokluğu Yönetim • Kanama ve şok ile mücadele • Uterusun yerine replase edilmesi • Tekrarı önleme

Uterin inversiyon • Uterotonikleri kes • Yardım çağır (deneyimli uzman, anestezist) • Kristalloid infüzyonuna başla • Plasentayı yerinde bırak • Hemen uterusu yerine yerleştirmeyi dene • Uterin relaksan başla

Uterin inversiyon • Cerrahi yaklaşımlar Huntington prosedürü Haultain prosedürü

Uterin inversiyon İnversiyon düzeltildikten sonra • Uterotonik başla Atoni Reinversiyon Kanama • Uterus kontrakte olana kadar fundus yerinde tutulur • Bir doz sefazolin • Reinversiyon durumunda aynı tedaviler uygulanır

Uterin rüptür • Ağrı, persiste vaginal kanama • Vaginal kanama ile uyumsuz derecede hipovolemi bulguları ve distansiyon varsa • Sezaryen sonrası vaginal doğum yapan PPK olgularında Primer risk faktörleri Uterin rüptür öyküsü Fundal ya da vertikal histerotomi Uterotonik kullanımı (misoprostol) Uterin kavite kontrol edilmelidir.

Sonuç • Postpartum kanamaya yönetiminde anahtar nokta erken tanımak ve erken müdahale etmektir • Her doğum kliniği bir postpartum kanamaya yaklaşım algoritmasına sahip olmalıdır • Tüm kadın doğum hekimleri postpartum kanamayı erken dönemde tanıyabilmeli ve yönetimindeki temel müdahaleleri bilmelidir • Postpartum kanama yönetimi sırasında annenin durumu, tüm yapılan sıvı tedavisi, kan ürünleri replasmanı, farmakolojik ve cerrahi müdahaleler yapılış zamanına göre kaydedilmelidir.