Perioperatif Masif Kan Transfzyonu Dr Aye KARCI Dokuz

Perioperatif Masif Kan Transfüzyonu Dr. Ayşe KARCI Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anesteziyoloji & Reanimasyon AD

Tarihçe n n 1667’de Dr. Jeam-Baptist Denis tarafından koyun kanı ile gerçekleştirildi XIX. Yy James Blundell (1818) İnsandan insana

Tanımı n n n Tüm kan volümündeki miktar / 24 st kaybı (>10 Ü) Kan volümünün %50’si / 3 st kaybı (1 nci) Süregelen kaybı 150 ml/dk Süregelen kaybı 1. 5 ml/kg/dk 20 min Volüm replasmanı ve girişimsel yaklaşıma karşın dekomzasyon ve dolaşım yetersizliğine neden olan hızlı kan kaybı John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013 Mitra B, Eur J Emerg Med 2011 Bolliger D, Szlam F, Br J Anaesth 2010 Sihler KC Chest 2009 n “İnatçı kanama” John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013

Kanama riski n n n n Öz / soy geçmişinde operatif kanama öyküsü Kalıtsal / edinsel kanama bozuklukları Kanama tipi (mukazal / diğer dokulardan) Antiplatelet / antiagregan kullanımı Fizik bakıda hematom / peteşi / epistaksis Preop. muayene erken yapılmalı (+) kanama öyküsü varsa ileri lab. testleri (trombosit fonksiyonları & koagülasyon profili)

Risk faktörlerine yaklaşım n Anti-platelet ilaçlar ü Aspirin kanamaya neden olur (½ Ü / hasta) ü Akut koroner sendromlarda diğer ilaçlardan daha değerli (Heparin, 2 b /3 a, trombolitikler vb. ) STS Önerileri: çok düşük riskli hastalarda asp. birkaç gün önce kesin / diğerlerinde devam edin

Aspirin & Kanama Zamanı n n Bazılarında aspirine yanıtlar artmıştır (%5) Bu kişilerde bile 2 -3 günde KZ normale döner Ferraris VA, et al. Ann Surg. 2002 ASA’dan sonraki gün sayısı

Tienopiridinler Postoperatif Kanamaya Neden Olur mu ? ü Kesilmesi ile ilgili karar aspirinden daha kesin ü Klopidogrel & KABG ile yapılan 15 çalışmada kanamanın (bazılarında mortalitenin) arttığı gösterilmiş ü Kanama olasılığı ASA’dan fazla AHA/ACC & STS kılavuzlarına göre mümkünse op. dan 5 gün önce kloridogrel kesilmeli Ferraris VA, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2005

Terapötik hedefler n n n Kanamanın durdurulması İntravasküler volümün tamamlanması Perfüzyonun sağlanması Yeterli doku oksijenasyonu Pıhtılaşma mekanizmasının düzeltilmesi

Kan ile ilgili olaylarda iki kötü durum söz konusudur § Kan kaybı § Kan transfüzyonu

4, 445 kardiyak cerrahi hastasında transfüzyon & ciddi morbidite Transfüze edilen donör ünite sayısı Ferraris, Intl J Angiol, 2006

Ne zaman eritrosit verelim ? Hb, Hct değerleri ? § 10 / 30 oranı ? ? § Hangi Hb veya Hct değeri ? ? Kan kaybının hesaplanması tam olarak mümkün mü ? Oksijenasyonla ilgili parametreler; § Oksijen sunumu (DO 2) § Total oksijen tüketimi (VO 2) § Oksijen ayrışma oranı (O 2 ER)

Perioperatif kan tx. endikasyonları Grup ASA Hb (gr/100 ml) Hct Sağlıklı hastalar I-II >6 % 18 Kompanse sistemik hast. olanlar III >8 > %24 Ağır hastalığı olanlar III-IV 10 %30 -35

VOLÜM TAMAMLAMA SIVILARI KRİSTALLOİDLER KOLLOİDLER ES sıvıların yerine konmasında intravasküler volüm kayıplarının yerine konmasında (bir bölümü IV alandadır) - İzotonik Na. Cl - Ringer laktat, vb. ÖRNEKLER Tabii kolloidler - Human albumin - Plazma protein sol. Viskoelastik testlerde Sentetik kolloidler S. Kozek, Minerva Anestesiol, 2007 - Jelatin deriveleri - Dekstranlar - Hidroksi-etil nişasta hiperkoagülabilite !!!

Dekstranlar* Dekstran 1 è Mol. Ağ. 1000 è Anaflaktoid reaksiyonlara karşı hapten olarak kullanılır Dekstran 40 Dekstran 70 è Mol. Ağ. 40. 000 è Mol. Ağ. 70. 000 è Mikrosirkülasyonu iyileştirmede è Volüm tamamlamak için değildir è Volüm yerine koymada **Kanama riskinden korunmak için max. doz 1. 5 g / kg

Hidroksi etil nişasta (HES) Amilopektin HES 450/0. 7 HES 200/0. 5 HES 70/0. 5 è Mol. Ağ. 450. 000 è Mol. Ağ. 200. 000 è Mol. Ağ. 70. 000 è Yüksek molekül ağırlığı ve yüksek derecede volüm tamamlama è Volüm yerine koyma è Orta molekül agırlığı, düşük derecede volüm tamamlama è Volüm yerine koyma è Düşük molekül ağırlığı, düşük derecede volüm tamamlama è Mikrosirkülasyonu iyileştirir

Jelatin deriveleri (örn. : Haemaccel & Gelofusin) Jelatin Suksinik anhidrit Hekzametilen-diizosiyanat Süksinillenmiş jelatin Üre zincirli jelatin *Modifiye sıvı jelatin *Polijelin -Çapraz karşılaştırmayı bozmaz -Esas olarak negatif yüklüdür -Molekül şekli uzun -Çapraz karşılaştırmayı bozar -Küçük bir negatif yük -Molekül şekli küresel Hemostaz üzerinde çok az etki !!!

TROMBOSİT K A N TAZE DONMUŞ PLAZMA +/- KRİYOPRESİPİTAT K O M P O N E N TAM KAN DEPOLANMIŞ ÇOK TAZE ERİTROSİT SUSPANSİYONU T T E D A V İ S İ TAZE DEPOLANMIŞ < BEŞ GÜN KRİSTALLOİD VEYA KOLLOİD PLAZMA PROTEİN SOLÜSYONU Hb seviyesi ve hemostazın laboratuar testleri ile kontrolü KANAMANIN BAŞLAMASI % 50 % 100 % 150 % 200 REPLASE EDİLENİN TOTAL KAN VOLÜMÜNE YÜZDESİ

Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hidroksi-etil solüsyonları Jelatinler & Dekstranlar 1. Trombosit fonksiyonlarını 2. Fibrin polimerizasyonunu bozar 3. von Willebrand sendromunu indükler

Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hipertonik salin : Antikoagülan & antiplatelet etki Kanamayı artırabilir Glisin, glikoz ve sorbitol : etkileri belirgin değil

Kristalloid & Kolloid Cochrane Veritabanı Sistematik Derleme Perel ve ark. ‘kolloidler prognoza katkıda bulunmamaları ve daha pahalı olmaları nedeniyle, günümüzde bu kadar yaygın olarak kullanılmalarının amacı anlaşılamamıştır……. ’ Nolan ve ark. : “Anemi, hipovolemiden daha iyi tolere edildiği için, yeterli volüm verilmesi koşulu ile hangi sıvının uygulandığı çok önemli olmayabilir “ Kanama ile ilişkili: kolloidler kristalloidlere kıyasla pıhtılaşma üzerinde daha fazla etki gösterirler

Kan kaybı ile ilgili parametrelerin kritik değerleri Kan kaybı Totalin % < 10 > 10 ile < _30 Yaklaşık litre (l) < 0. 5 _ > 0. 5 ile _ < 1. 5 Klinik sonuç Yok. Vücut tarafından kompansasyon mümkün Yok İntravasküler volüm < Normalin % 90’nı Venöz dönüş düşer Kalp debisi düşer Şok gelişir Hematokrit < 30 Hemoglobin < 10 g/dl Yetersiz oksijen taşıma kapasitesi > 2. 0 ile <_ 3. 0 Kolloid osmotik basınç < 20 mm. Hg İnterstisyel ödem (Islak akciğer riski) > 3. 0 ile <_ 4. 0 Koagülasyon faktörleri < Normalin % 30’u > 30 ile < _40 > 1. 5 ile <_2. 0 > 40 ile < _60 > 60 ile < _80 > 80 Parametrenin kritik değeri > 4. 0 Trombositl sayısı < 50. 000/mm 3 Koagülasyon bozukluğu

MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ Hipotermi (< 350 c) 1. Hipotermi + Asidoz = %90’a kadar mortalite 2. Nedenleri: Ortam 0 C; ısı üretiminide ↓ (hipoperfüzyon); soğuk sıvılar 3. Enzimatik reak. yavaşlar, trombosit sayı ve fonk. azalır 4. Fibrinoliz tetiklenir 5. Trombin yapımında bozulma (ısıya bağlı enzimatik süreç); fibrinolizde (370 C’da ölçümde PT/APTT değerleri güvenilir değil; 33 – 350 C’de uzama) Satral ısıda 10 C düşüş koagülasyon faktör aktivitesinde %10 azalma !!! 1. Dilüsyonel 2. Tüketim Crit Care Med, 2004.

MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ Hipotermi (< 350 c) 35ºC’de faktörlerin % 80 mevcut n 33ºC’de faktörlerin % 40 mevcut n 31ºC’de faktörlerin % 20 mevcut ü PT, INR, a. PTT değerlerine yansımaz ü Trombositler yeterince yapışmaz & splanknik dolaşım ve dalakta sekestre olur n

Koagülopati nasıl ortaya çıkar Tam kan tx, hemorajik diyateze neden olmamıştır Cerrahi Travma = Doku hasarı Doku Plazminojen Aktivatörü Koagülasyon Hiperfibrinoliz Fibrinoliz

Hemostaz için faktörlerin % 100 aktivitesi gerekmez ü ü Faktör V sadece %30 Faktör XI sadece %20 Fibrinogen sadece %40

Şok Doku hasarı Kaogülopati Koagülasyon faktörleri Trombosit tüketimi Hemodilüsyon SONUÇ : Prokoagülan aktivitede azalma

MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ ASİDOZ (Ph < 7. 0) Uç-organ hipoperfüzyonu (metabolik asidoz) Nedeni: ü Düşük akım ü Cl soln. SONUÇ: ü Trombin oluşumunu ü Fibrin polimerizasyonunu ü Pıhtının sertleşmesini bozar ü Fibrinojen degredasyonu ü Pıhtılaşma F aktivitesinde azalma

MAJOR SONRA KOAGÜLOPATİ p. H 7. 4 KAN KAYIPLARINDAN 7. 0 F VII a %90 ASİDOZ F VII a / Doku kompleksi %55 F Xa / Va %70 azaltır Sitrat içeren masif ES tx Düşük iyonize Ca seviyeleri Düşük hematokrit (<%30) kanama diyatezi

Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A 1 Kaybedilen kan volümü: Normal VKI - > 35 m. L / kg >30 kg/m 2 - > 30 m. L / kg %90 ortak görüş A 2 IV sıvı uygulamasında, plazmanın yapısı, ozmolalitesi, tampon sistem ve infüzyon sıvılarındaki Ca 2+ göz önüne alınmalıdır %90 ortak görüş A 3 En az 5 Ü kan alan hastalarda koagülopati gelişebilir >5 ünite ES; <1 ünite TDP, < 1 ünite trombosit alanlarda %90 ortak görüş %80 ortak görüş

Kan Ürünleri Replasmanı n n n 2 Ü TDP /8 Ü ES (1/4) > 10 ES 10 Ü tro PT veya a. PTT uzamış ise 2 Ü TDP Trombosit < 50 000 Fibrinojen<100 mg/d. L 2 Ü kriyopresipitat NIH Uzlaşı Raporu, 1998 n n n Aktif kanamada TDP/ES ½ Klinik durum veya PT düzelene kadar Hedef kan ürünü uygulaması (Tr. < 50 000 ise Tr. Tx. ) Holcomb et al. J Trauma, 2007 Gonzales et al. J Trauma, 2007

Trombosit ES TDP Yıllar Kriyopresipitat

Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A 4 Aktif kanaması olan hastalarda kan ürünleri toplam infüzyonun ≥ yarısı olmalıdır A 5 Bu hastalarda vücut ısısı monitorize edilmelidir A 6 Tedavi sırasında p. H > 7. 2 ve arteryel BE < -10 m. Eq/L, tutulmalıdır A 7 Laktat > 5 mmol/L = periferik doku iskemisi Laktat seviyesinin düşmesi = etkin tedavi, doku perfüzyonunun sağlanması, koagülopati riskinin azalması

Medyan > 0. 75 anlamlıdır !!!

Post-hemorajik koagülopati tanısı B 1. Cerrahi sahanın gözlenmesi, mikrovasküler kanama %90 ortak görüş B 2. Aktif kanamada: PT, a. PTT, fibrinojen, D-dimer %100 ortak görüş ü ü a. PTT: heparinizasyon, hemofili araştırmaları PT: kumadin dozlarının monitorizasyonu Trombosit sayısı: ? ? Fibrinojen: B 3. TEG : Viskoelastik tam kan testi Fibrinolize duyarlıdır, hiperfibrinoliz tanısına yardımcıdır

Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C 1. Antifibrinolitikler: C 2. Desmopressin: von Willebrand hst. (tip 1 ve 2) trombositopati, hemofili tip A veya antidotu bilinmeyen antikoagülan sağaltımı almış olan hastalarda C 3. Protamin sülfat. C 4. Katekolaminler. C 5. Protrombin faktör konst. (F II, VII, IX, X) Kc. Yetm. , vit K antagonisti alanlar Volüm yükü riskli olanlar !!! %100 ortak görüş

Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C 4. Rekombinant aktive faktör VII (r. FVIIa)(Hemostatik ajan) ü Aktif kanaması ve masif kan kaybı ü Aşırı doku hasarından kaynaklanan koagülopati ü Replasman tedavisine yanıt alınamayan durumlarda % 90 ortak görüş ü Trombosit disfonksiyonu ü Vasküler diyatez ü Antikoagülan alımı ayrı endikasyondur Ancak, p. H>7. 2, santral vücut ısısı >350 C, rasyonel kanama kontrolü, fibrinojen 1 g/L, trombosit 50 000 üzerinde tutulması ile optimal etki

Kanama ve transfüzyon protokolleri Damage Control Rescucitation (DCR) AMAÇ: Hipotermi Asidoz n n Koagülopati Kan ürünlerine daha erken ulaşılması Yüksek plazma, trombosit /ES uygulanması

Kanama ve transfüzyon protokolleri Kullanılan üç strateji: n Formüllere göre yapılan uygulamalar (1 : 1: 1 gibi) n Geleneksel laboratuar sonuçlarına göre yapılan tx. n Hedefe yönelik testler ve koagülasyon yaklaşımları

Kanama ve transfüzyon protokolleri Formüllere göre yapılan uygulamalar n n n n TDP / ES için 2: 3 Trombosit / ES 8: 10 TDP: Trombosit: ES = 1: 1: 1 Tam kan tx’na yakındır TDP : ES > 1: 3 mortalitede anlamlı düşüş Artan TDP: ES oranlarının iyi prognoz açısından bağımsız belirteçler Lab analizine yer verilmez

§ § Erken ve yüksek orantda TDP & trombosit Prognozu iyileştirir ES gereksinimini azaltır Etkisi ilk 6 saatte en belirgindir

Borgman et al. J Trauma 2007 Obstetrik Kanamalar Obstetrik kanama protokolleri (California Maternal Guidelines) kullanımı yaygınlaşmaktadır Öneri TDP: ES 1: 1 veya 1: 2

Kanama ve transfüzyon protokolleri Geleneksel lab sonuçlarına göre n n n PT ve a. PTT yetersiz Hücresel ve plazma komponentleri değerlendirilemez Gecikmeye neden olur Gonzales E, Thromb & Hemost 2010 Martini WZ, J Trauma 2008 Steiner ME, Hematol Oncol Clin North Amer 2007

Kanama ve transfüzyon protokolleri Hedefe yönelik yaklaşım n n Rotasyon tromboelastometri (ROTEM) Tam kan empedans agregometri

Masif Transfüzyon Protokellerinin Getirisi § Çoklu organ yetersizliği § Enfeksiyon § Abdominal kompartman sendromu § Ventilatörde kalma süresi § MORTALİTE

Hedefe yönelik yaklaşım n n n Fibrinojen konsantresi Protrombin kompleks konsantresi Taze donmuş plazma (TDP) Faktör XIII konsatresi Rekombinant aktive F VII (r. FVIIa)

Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi n n n Plazmatik pıhtılaşma faktörlerinin %85 – 90’ı Kanama sırasında azalan ilk faktör Enflamasyon ve sepsiste artar Vücutta toplam 10 g Fibrinojen replasmanı için 15 – 30 m. L/kg Trombosit fonksiyon bozukluklarında da etkilidir

Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi

Hedefe yönelik yaklaşım Trombosit transfüzyonu n n n n Tx. dan önce trombosit sayısı kontrol edilmeli Trombosit fonksiyonları değerlendirilmeli 100 x 109/L nadiren 50 x 109/L genellikle endikasyon vardır Bilinen trombosit disfonksiyonu (antiplatelet ilaçlar, CPBP gibi) Mikrovasküler kanamalar 50 – 100 x 109/L arasında trombosit disfonksiyonu, kapalı alana kanama riski vb. ) Trombosit yıkımı ile ilişkili trombositopenide (HIT, ITP) profilaktik uygulama etkili değildir

Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) Kanayan hastada koagülasyon testleri yapılmalıdır (PT, a. PTT, INR) n Mikrovasküler kanamalar Ø PT > X 1. 5 Ø a. PTT > 2 Ø INR > 2 n Warfarin sağaltımının acil geri dönüştürülmesi n Spesifik faktör konsantrelerinin yokluğunda n Heparin rezistansı (AT III eksikliği) n

Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) n TDP uygulaması plazma F konsant. nunun min. %30’unu sağlamalıdır n n n = 10 – 15 ml / kg = Warfarin geri dönüştürülmesinde 5 – 8 ml/kg 2 – 4 mg fibrinojen /m. L TDP

Hedefe yönelik yaklaşım Kriyopresipitat n n n n Kriyoprep. uygulanmadan önce fibrinojen düzeyi bakılmalıdır Fibrinojen > 150 mg/d. L ise end. yoktur “ < 80 – 100 mg/d. L + mikrovasküler kanama Masif transfüzyon ve mikrovasküler kanama Fibrinojen ile ilişkili konjenital defektler 150 – 250 mg fibrinojen /1 Ü kriyopresipitat (15 ml) DIK, hemofili A, von Willebrand hst. , trombolitik tedavinin hızla geri döndürülmesi

Hedefe yönelik yaklaşım Rekombinant aktive F VII (r. FVIIa) n n Mikrovasküler kanamada geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda Allerjik reaks. Yapmaz 3 dk. da bolus şeklinde Volüm etkisi yapmaz

SONUÇ: ü Viskoelastik tam kan testleri TEG/ ROTEM, koagülapatinin değerlendirilmesinde yararlıdır ü Masif kanaması olan hastada hemostatik kontrol stratejileri hayatı kurtarabilir ü Transfüzyonda plazma ve trambositlerin erken ve agresif uygulamasına geçiş vardır

Mortalite oranı Morbidite oranı

Masif ve hızlı kan transfüzyonunun zararları Ø Oksijen transportunda yetersizlik: ü ü ü ü Ø Mikroağregatlar Volüm yüklenmesi Eritrosit fonksiyon defekti Hemoğlobin fonksiyonunda yetersizlik DIC ARDS MODS Hemostatik yetersizlik: ü ü Dilüsyon Azalma Üretimde azalma DIC Ø Metabolik bozukluklar: ü ü ü Elektrolit ve metabolik bozukluklar Hiperkalemi veya gecikmiş hipokalemi Aşırı sodyum yüklenmesi Asit-baz bozukluğu Sitrat toksisitesi Hipotermi Ø Vazoaktif reaksiyonlar: ü Kinin aktivasyonu ü Trombosit ve granülositlerde hasar Ø Serolojik uyumsuzluk Ø RES’te yetersizlik Isbister JP: Blood transfusion. Intensive Care Manual. 2003.

Yapay Kan Avantajları n n n Elde edilmesi kolay Cross-match gerekmez O 2 taşıma kapasitesi iyi Oda ısısında depolanabilir Enfeksiyon, immunolojik ve metabolik kompl. riski düşüktür Dezavantajları n n n 24 – 48 st gibi kısa raf ömrü Laboratuar parametreleri ile etkileşim Toksisitesi ile ilgili yeterli veri yoktur

Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (I ) Karakteristikler MSJ Polijelin HES Dekstran 40 70 200/0. 5 450/0. 7 Volüm etkisi ~ % 100 ~ % 70 % 140 -175 % 100 -140 % 100 -300 Etki süresi ~ 3 saat ~ 1 saat ~ 4 saat ~ 6 saat ~ 4 saat ~ 8 saat Vücutta kalış Günler Haftalar Aylar Atılma şekli Çoğu değişmeden Hidrolizden sonra idrarla. Peptidazlarla idrarla. Yaklaşık !/3’i parçalanma mümkündür okside olur Hidrolizden sonra idrarla. Oksidasyon yoktur Hipervolemi yapma riski Minimal Oldukça MSJ = Modifiye sıvı jelatin Yüksek Çok yüksek

Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (II ) Karakteristikler MSJ Polijelin HES Dekstran 40 70 200/0. 5 450/0. 7 Etkileri ; Böbreklere Diüretik Trombositlere Yok Tabakalaşma Kanama zamanı Yok Uzamış Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma Yok Psödoaglütinasyon Doz Sınırlama yok (*) 12 ml/kg/gün % 10 Dekstran 40 için 20 ml/kg diğerleri için Diüretik. Özellikle kristalloid eklenmeden hiperkolloidosmotik modifikasyonları kullanılırsa oligüri mümkündür (*) Prensip olarak, hipervolemi ve aşırı hemodilüsyon oluşmadığı sürece. MSJ = Modifiye sıvı jelatin

Martinowitz U. et al. J Trauma 2001; 51: 431 -8 r. FVIIa uygulaması

Donör grubu Hasta grubu ES TDP transfüzyonu O Sadece O O, A, B, AB A A, O A, AB B B, O B, AB AB AB, A, B, O Sadece AB

İntraoperatif hemostaz monitorizasyonu ve masif transfüzyon için önerilen zaman dilimleri § Mevcut kanama miktarı veya kanamanın olduğu alan göz önüne alınarak (kapalı alana- beyin gibi) § Beklenilen kanamalarda § Tam bir kan volümü replase edildiğinde § Prokoagülan terapötik girişimden sonra § Postoperatif dönemde hiperkoagülabilite tanısı için