KAN GAZLARININ DEERLENDRLMES YUSUF TUNALI Olgu 1 p

KAN GAZLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ YUSUF TUNALI

Olgu 1 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 25 71. 4 94. 3 30. 3 3. 7 95. 8% 1. 4 mmol/L 4. 75 144 • Bronşektazi • Pnömoni • MV

YOL HARİTASI • NEDEN AKG? • KAN GAZI CİHAZI NASIL ÇALIŞIR? • UYGUN KAN GAZI NASIL ALINIR? • ÖLÇÜM SONUÇLARI NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

NEDEN? • Solunum yetersizliği 1. Oksijenasyonun (Pa. O 2, Sa. O 2) 2. Ventilasyonun (Pa. CO 2) • Dolaşım yetersizliği (Laktat) • Asit-baz (metabolik) denge bozukluğu (p. H, HCO 3, BE)

Tarihçe • • • p. H elektrodu, 1933, Maclnnes ve Belcher CO 2, 1954, Stow-John W. Severinghaus O 2, Langdon-C. Clark Toplama cihaz, Severinghaus BE, HCO 3, Polio salgını, Astrup-Andersen Hemoksimetre

Paul Astrup ve J. W. Severinghaus Polio epidemic Definition of base excess Astrup P. A simple electrometric technique for the determination of carbon dioxide in blood and plasma, total content of carbon dioxide in plasma and bicarbonate content in separated plasma at a fixed carbon dioxide tension. Scand J Clin Lab Invest 1956; 8: 33 -43

Kan gazı elektrotları • Voltaj-elektrik akımı değişikleri→Kimyasal sonuç • PO 2 (Clark elektrodu) • p. H (Sanz elektrodu) • PCO 2 elektrodu (Stow Severinghaus)

Langdon C CLark Clark LC Jr. Monitor and control of blood and tissue O 2 tensions. Trans Am Soc Artif Intern Organs 2: 41– 48, 1956.

Clark elektrodu (p. O 2) Ampermetre + 0, 7 v KCl elektrolit Ag/Ag. Cl anod Platin katod Plastik membran Kan örneği

Sanz Elektrodu (p. H) Voltmetre H+ duyarlı cam Tampon Ag/Ag. Cl H+ elektrod Membran Kan Hg/Hg. Cl Referans elektrodu Doymuş KCl solüsyonu

Richard Stow RW and Randall BF. Electrical measurement of the PCO 2 of blood (Abstract). Am J Physiol 179: 678, 1954. Stow RW, Baer RF, and Randall B. Rapid measurement of the tension of carbon dioxide in blood. Arch Phys Med Rehabil 38: 646– 650, 1957.

Severinghaus elektrodu (p. CO 2) elektrodlar bikarbonat H+ duyarlı cam Mesh Plastik membran Kan örneği

Olee Siggaard-Andersen O, Engel K, Jorgensen K, Astrup P: A micro method for determination of p. H, carbon dioxide tension, base excess and standard bicarbonate in capillary blood. Scand J Clin Lab Invest 1960; 12: 172 -6

John W. Severinghaus JW and Bradley AF Jr. Electrodes for blood PO 2 and PCO 2 determination. J Appl Physiol 13: 515– 520, 1958.

p. H elektrodu PCO 2 elektrodu PO 2 elektrodu

AKG örneği çıktısı

p. H elektrodu PCO 2 elektrodu PO 2 elektrodu

AKG İçeriği • ÖLÇÜLENLER : – p. H, PCO 2, PO 2, SO 2 • HESAPLANANLAR: – BE, HCO 3, SO 2 • KAN BİYOKİMYASI: – Kan elektrolitleri, laktat, glukoz, üre • HEMOKSİMETRE: – Oksijen Satürasyonu

SO 2 (ölçüm – hesaplama) • Satürasyon: Hb nin O 2 doymuşluğudur • Standart bir O 2 ayrışım eğrisine göre hesaplanır • Hesaplama: – Severinghaus Slide Rule (Nomogram) • Pa. O 2 – p. H – Hb türleri? , Eğrinin etkilenmesi (ısı, Pa. CO 2, asit/baz, 2, 3 DPG)? • Ölçüm: – CO-oksimetre (Spektrofotometre): Önce hemolizle Hb hücre dışına çıkarılır, Farklı dalga boyu ışınlarının farklı emilimleri ölçülür. (oksi. Hb, COHb, Met. Hb, f. Hb. . . )

Hemoksimetre

Hemoksimetre

OKSİHEMOGLOBİN DİSSOSİASYON EĞRİSİ (Sola kayma) O 2 affinitesi artar H+ To p. CO 2 2. 3. DPG FHb. F FCOHb FMet. Hb Septik şok Enzim defektleri Asidemi Banka kanı(ACD) Anemi Hipertiroidi KOAH ile ilişkili hipoksemi Konj. kalp hast. Yüksek irtifaya tırmanma Düşük CO kalp yet. Şiddetli egzersiz sonrası (Sağa kayma) O 2 affinitesi azalır H+ To p. CO 2 2. 3. DPG FSHb

Fazla/Eksik Baz (Baz Excess) 37°C’de, Pa. CO 2 40 mm. Hg iken, p. H’ı 7. 4’e döndüren asit veya baz miktarıdır. Kısaca asit-baz dengesinin metabolik komponentini gösterir. BE={[HCO 3 -]-24, 4+(2, 3 X[Hgb]+7, 7)X(p. H-7, 4)}X(1 -0, 0023 X[Hgb]) Normal: ± 2 Pozitif değerler metabolik alkalozis’i, Negatif değerler metabolik asidozis’i gösterir.

BE • Gerçek Baz Fazlası: – ABE, c. Base(a), c. Base(b) Kandaki • Standart Baz Fazlası: – SBE, c. Base(ecf) Tüm hücre dışı sıvıdaki baz sapması. İnvivo durumu daha iyi yansıtır.

HCO 3 • Pa. CO 2’den Henderson-Hasselbach denklemi ile hesaplanır • p. H: 6, 1+log(HCO 3 -)7/(0, 03 XPa. CO 2) • Gerçek HCO 3: c. HCO 3 -, a. P gerçek p. H ve Pa. CO 2’den hesaplanır • Standart HCO 3: CO 2 etkisi ortadan kaldırılıp hesaplanır. Plazmanın 37 o. C’de 40 mm. Hg Pa. CO 2 ve tam oksijen satürasyonu sağlayacak bir Pa. O 2’de dengelendikten sonra hesaplanır

Laktat • • Glikoz+2 ATP+2 H 2 PO 4→ 2 Laktat+2 ADP+2 H 2 O N: 2 mmol/L↓ (Dinlenmede) Hipoksemi (şok) Endotoksemi (gr – septik şok) Tiamin eksikliği (Piruvat dehidrogenaz) Şiddetli alkaloz Konvülsiyon, KC yetersizliği, adrenalin verilmesi, nitroprussid toks, akut astım

DİKKAT! • Alınması gerekli mi? – Dr. Order’ı • Örneğin alındığı koşullar? / kayıt! – – – – Kimlik Tarih/saat Alan : arter/ ven/ kapiller / mikst Tahlil süresi Tanı İndikasyon Vücut sıcaklığı Solunum sayısı Pozisyon: supin/ pron / yan Bilinç Hb O 2 : tip (NK, maske, rezervuarlı maske) / akım MV: cihaz / mod / PEEP / Vt

Örnek tipleri • KG analizi için arter kanı en ideal kan örneğidir • Arterialize edilmiş kapiller kan, arter kanına alternatif olarak kullanılabilir • Ven kanı, genellikle AKG değerlendirmek için kullanılmaz • İstisna: mikst-venöz kan

Kapiller örnek alanları • • Kulak memesi Parmakucu Ayak başparmağı Topuk

Kapiller Örnekler • Doğru sonuç alınabilmesi için ; – Örnek alanının arterleştirilmesi – Atmosferik hava bulaşının önlenmesi – Örnek alanının sıkılmaması önemlidir

Örnek alanının arterleştirilmesi Normal kapiller dolaşım p. O 2(a)= 90 p. CO 2(a)=40 p. O 2(k)= 60 p. CO 2(k)=42 Arterleştirmeden sonra Kapiller dolaşım p. O 2(a)= 90 p. CO 2(a)=40 p. O 2(k)= 86 p. CO 2(k)=41 • Alan ısıtılarak, vazodilatasyon / hiperperfüzyon sağlanır NCCLS. Procedures for Collection of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture Third Edition; Approved Standard; 1991.

Atmosferik hava bulaşı • • kapiller kan örneği alma sırasında, artere oranla daha fazla oranda atmosfer ile temas söz konusudur – p. CO 2 olumsuz olarak etkilenir – p. O 2 olumlu ya da olumsuz olarak etkilenir Atmosfer ile bulaşı azaltmak için; – Kan akımının yeterli olduğundan emin olun – Kalın bir kan damlasının akmasına olanak tanıyın – Örneği kan damlasının tam ortasından alın – kapiller tübü hemen kapatın

Örnek alanının sıkıştırılması • Örnek alanını sıkmayın • Yoksa! – Kanın arter özelliğini kaybetmesi – Kan hücrelerinin hemolizi – Doku sıvısı ile kanın karışması

Venöz örnek • AKG değerlendirmesi için genellikle önerilmez • O 2 durumunun değerlendirilmesi için kullanılamaz • Ven kanının alındığı organ sistemine bağlı olarak p. O 2 ve s. O 2 değerleri değişir • p. H, p. CO 2, hemoglobin, elektrolit ve metabolik değerler açısından ve arter kanı arasında belirgin bir fark yoktur

Mikst-Ven kanı • Pulmonar arter (Swan-Ganz) kateteri • Sv kan örneği aşağıdakilerin değerlendirilmesi için kullanılabilir; – Sv. O 2 – AC işlevleri (şant) – O 2 ekstraksiyonu x

AKG analizi için arter kan örneği nereden alınır ? Radial arter ve ulnar arter Brakial arter Femoral arter Dorsal pedal arter

DİKKAT! • Allen testi • AĞRI akut hiperventilasyon – Önlem: İyi uygulama, İnce iğne, Lokal anestezik • Hipodermik iğne (20 -25 gauge- kısa) • ŞIRINGA plastik cam • HAVA KABARCIĞI – p. CO 2 , – p. O 2 oda havasına eşitlenir (p. O 2<158 mm. Hg p. O 2 ) – Önlem: Kabarcıklar çıkartılmalı, Başlığı kapatılmalı

DİKKAT! • ANTİKOAGÜLAN (Asidik ) p. H (minimal) HCO 3, p. CO 2, p. O 2 (dilüsyon) – Önlem: Ölçülü alınmalı, Heparin tamamen boşaltılmalı (1 m. L kan/0. 05 m. L heparin) • 10 m. L enjektörde 0. 25 m. L ölü mesafe • Li Heparin • Na Heparin antikoagülan p. H sitrat 7. 65 Heparin (1000 U/m. L) 7. 33 Heparin (5000 U/m. L) 7. 10 okzalat 6. 94 Heparin (25000 U/m. L) 6. 53 EDTA 4. 73

DİKKAT! • SICAKLIK – Hasta soğutulduğunda • p. H, SO 2 • p. O 2 – Hasta ısıtıldığında • p. H • p. O 2, p. CO 2

DİKKAT! • TRANSPORT – Plastik şırıngalar oda sıcaklığında 30 dak güvenli – WBC, PLT p. O 2 • buz içinde 5 dak (uniform 1 -5 o. C)

Dikkat! • VEN KANI / KARIŞIMI: – Klinik ile uyum – Sp. O 2 Sa. O 2 ? – Tekrar kontrol ! Kan Hacim(m. L) p. O 2(mm. Hg) Arter 4. 5 86 Ven 0. 5 31 5 56 Karışık Arter kanına 1/10 ven kanı krışması p. O 2 ölçümünü %25 azaltır.

DİKKAT! • Antikoagülan kullanımı / kanama diyatezi? (hastalık / durum) – Trombolitikler önemli değil • İnfeksiyon – Doktor Hasta, desinfeksiyon, eldiven. • “steady state” dinamik değişebilen sonuçlar ! – Belirgin AC hastalığı Ø 1 -3 dak. – 10 dak. – AC hastalığı + 20 – 30 dak. – Spontan soluyan hasta 5 dak. İstirahat – Pa. O 2’deki spontan değişkenlik (%10) ± 8 mm. Hg

KG Normal Değerler Parametre Arter (N) Arter (Sınırlar) Ven Kapiller p. H 7, 40 7, 35 -7, 45 7, 30 -7, 33 PCO 2 40 mm. Hg 35 -45 46 40 -45 PO 2 100 mm. Hg 80 -100 40 35 -40 HCO 3 24 m. Eq/L 22 -27 27 18 -20 BE 0 m. Eq/L ± 2 Oksi. Hb Doygunluğu %98 >95 %75 Hb 14 12 -15 Oksijen içeriği 19, 8 % hacim 16 % hacim

Akut p. CO 2 -p. H ilişkisi p. CO 2 değişimi AZALMA 1 mm. Hg 10 mm. Hg ARTIŞ 1 mm. Hg 10 mm. Hg p. H değişimi ARTIŞ 0. 01 0. 10 (0. 08) AZALMA 0. 006 0. 06 (0. 08)

8’ler kuralı p. H ve Pa. CO 2 bilindiğinde Plazma HCO 3’ın tahmini (HCO 3 sonuç- HCO 3 hesap) > 4 m. Eq/L Teknik hata olasılıklı Faktör x Pa. CO 2 = tahmini HCO 3 p. H 7. 60 7. 50 7. 40 7. 30 7. 20 7. 10 faktör 8/8 6/8 5/8 4/8 2. 5/8 2/8

Olgu 2 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 51 61. 9 81. 3 50. 0 24. 4 96. 5% 1. 2 2. 66 120 • 82, K • KKY • NIMV

AKG DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ (5 basamak) 1. 2. 3. 4. 5. Oksijenasyon p. H p. CO 2 HCO 3 Yorum

1. Oksijenasyon Pa. O 2 • Pa. O 2 • Sa. O 2 • Hipoksemi + / - Hiperoksemi > 100 Normoksemi 80 – 100 Hafif hipoksemi 60 – 79 Orta derece hipoksemi Şiddetli hipoksemi 45 – 59 < 45

PO 2 • • • Solunum şekli (spt-MV) Fi. O 2 P(A-a)O 2 (N: 10 mm. Hg)↑ şant↑ P/F oranı (N: 600) Yeterli O 2 taşıması için – DO 2: Qx. Ca. O 2 • Ca. O 2: (1. 34 x. Hbx. Sa. O 2)+(0. 003 x. Pa. O 2)

Oksemi! • Hiperoksemi – Fi. O 2↑ – Hata • Hipoksemi nedenleri: (Yaşla değişir. 60↓ müdahale et) – Fi. O 2↓ – Kalp-Akc içi şantlar – V/Q bozukluğu – Diffüzyon bozukluğu

Asit/Baz Dengesi • • p. H Pa. CO 2 BE HCO 3

2. p. H normal asidemi alkalemi 7. 35 p. H 7. 45

3. p. H değişiminin nedeni SOLUNUMSAL mı? normal hipokapni Solunumsal alkaloz hiperkapni 35 p. CO 2 45 Solunumsal asidoz

4. p. H değişiminin nedeni METABOLİK mi? normal -2 Metabolik asidoz 22 BE HCO 3 +2 26 Metabolik alkaloz

Henderson-Hasselbalch eşitliği p. H = 6. 1 + log (HCO 3 / 0. 03 x PCO 2) p. K p. H ~ HCO / PCO 3 2 62

p. H ~ HCO / PCO 3 2 PCO 2 p. H solunumsal p. H HCO 3 p. H metabolik

p. H ~ HCO / PCO 3 2 PCO 2 p. H solunumsal p. H HCO 3 p. H metabolik

Primer hastalık Primer bozukluk Primer kompansasyon Solunumsal asidoz PCO 2 HCO 3 Solunumsal alkaloz PCO 2 HCO 3 Metabolik asidoz HCO 3 hiperventilasyon Metabolik alkaloz HCO 3 hipoventilasyon

PCO 2↑ Hiperkarbi ve Solunum Asidozuna neden olan bazı hastalıklar Santral solunum depresyonu (ilaçlar, obesite-hipoventilasyon send. ) NM hastalıklar (Guillian Barre Syndrome) Akc parenkim hastalıkları (ARDS, pulmoner ödem) Göğüs duvar hareket bozuklukları (Kifoskolyoz) HY Obstruksiyonları (KOAH) ÜSY Obstruksiyonu CO 2 üretim artışı (malign hipertermi)

PCO 2↓ Hipokarbi ve Solunum Alkalozuna neden olan bazı hastalıklar SSS etkilenmesi (travma, Kİ kanama) Hipoksemi Ağrı, anksiyete Salisilat zehirlenemesi Sepsis Gebelik Ateş Iatrogenik (MV)

5. yorum • Kompansasyon • Karışık asid-baz değişimleri

AKG • Normal-Anormal • Oksijenasyon – Hipoksik – Hiperoksik • Metabolik – Asidoz/Alkoloz (Kompanze-Dekompanze) • Metabolik • Solunumsal • Karışık

Olgu 3 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 02 32. 2 574. 4 8 -20. 7 99. 9 17. 1 6. 82 125. 1 • • 38, E Mide Ca + KC met. MV KŞ: 127

Olgu 4 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 72 20. 1 72. 3 26. 9 5. 9 97. 2 2. 6 2. 49 135. 5 • 33, K • HELLP • MV

Olgu 5 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 6. 68 500 90. 9 ölçülemedi 93. 1 1. 4 4 137 • • • 8 ay , E Kistik fibröz Pnömoni MV KŞ: 199

Olgu 6 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 75 18. 8 64. 6 16. 6 -5. 4 94. 9 7 2. 77 137. 6 • 63 , E • İntraabdominal sepsis • ARDS • NIMV

Olgu 7 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 46 38. 2 86. 9 27. 4 3. 8 97 1. 1 3. 58 142 • 48 , E • post. CPR • MV

Olgu 8 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 23 78. 9 48. 8 32. 3 5. 2 75. 8 0. 4 4. 07 148. 5 • • • 3 , E BRONŞEKTAZİ PNÖMONİ MV Bronkospazm!

Olgu 9 p. H: p. CO 2: p. O 2: HCO 3: SBE: Sa. O 2: Lac: K: Na: 7. 15 88. 6 56. 6 29. 8 1. 7 79. 3 1. 7 5. 34 135. 6 • 75 , E • KOAH • NIMV