AANDOENINGEN AAN HET MAAGDARMKANAAL Hoofdstuk 6 Farmacotherapie in

AANDOENINGEN AAN HET MAAG-DARMKANAAL Hoofdstuk 6 Farmacotherapie in de apotheek A 14 a Sept 2015

LEERDOELEN de oorzaken van veelvoorkomende klachten in relatie tot maag-darmkanaal weet welke middelen er bij maagklachten gebruikt worden en je kunt een advies geven over zelfzorg bij maagklachten welke verschillende middelen gebruikt worden bij diarree en verstopping hoe je advies moet geven over leefregels en medicijnen bij diarree en verstopping welke middelen worden gebruikt bij chronische darmaandoeningen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 2

ANATOMIE Slokdarm = oesophagus Maag = ventriculus Sluitspier slokdarm/maag = sfincter 12 -vingerige darm (begin dunne darm) = duodenum Dikke darm = colon Endeldarm = rectum

OPDRACHT Beschrijf in 3 -tallen: § De functie van het spijsverteringsorgaan? § Beschrijf in het kort wat er gebeurt in het orgaan? a) b) c) d) e) f) Mondholte Slokdarm Maag Dunne darm – 2 drietallen Dikke darm Lever Leg dit vervolgens aan de hele klas uit. 4

WOORDENLIJST Reflux = Gastritis = Gastroscopie = Dyspepsie = Recidiverend = Ulcus = pepticum = ventriculi = Duodenum = Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 5

WOORDENLIJST Reflux = terugvloeien Gastritis = ontsteking van het maagslijmvlies Gastroscopie = maagonderzoek Dyspepsie = maagklachten Recidiverend = terugkomend Ulcus = zweer pepticum = zweer in het maagdarmkanaal ventriculi = zweer in de maag Duodenum = zweer in de twaalfvingerige darm Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 6

Refluxklachten § Zuurbranden Ulcusklachten § Zweer in darm of maag Aspecifieke klachten Bijzondere maagproblemen als maagbloeding of maagcarcinoom Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 7 MAAGKLACHTEN

ONTSTAAN MAAGKLACHTEN Door geneesmiddelen SSRI’s zoals citalopram (Cipramil®), fluoxetine (Prozac®) en paroxetine (Seroxat®) NSAID’s Corticosteroiden (prednisolon) Door voedings- en genotsmiddelen Alcohol, koffie, kruiden, cacao, pepermunt, koolzuurhoudende frisdrank Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 8

• Endoscopie, vindt plaats in het ziekenhuis • Men gaat in de maag kijken met een slangetje met hieraan een camera via mond of anus • Een onderzoek van de maag heet gastroscopie http: //www. youtube. com/watch? v=dk_Md. Cv. Bl 7 c Eventueel wordt ook een stukje uit de maag/darm genomen ter onderzoek Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 9 INWENDIG ONDERZOEK

VEEL VOORKOMENDE MAAGKLACHTEN Refluxoesofagitis Ulcus pepticum § Helicobacter pylori § NSAID’s Motiliteitsstoornissen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 10

REFLUX-OESOFAGITIS Het terugstromen van de zure maaginhoud in de slokdarm Zuurbranden: omhoogkomen maaginhoud (soms tot in de mond) Klachten vooral na de maaltijd Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 11

OORZAAK REFLUXOESOFAGITIS • Het niet goed sluiten van de sfincter van de maag door irritatie of ontsteking • Te hoge druk op de buikwand door: • Overgewicht • Zwangerschap • Knellende kleding • Plotseling bukken • Chocolade, koffie, thee • Sommige geneesmiddelen kunnen sfincter verslappen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 12

ULCUS PEPTICUM Zweer in het maagdarmkanaal Klachten; § Voor de maaltijd § ‘s Nachts Pijn wordt minder na wat gegeten te hebben en is goed aanwijsbaar Vaak een beschadiging van het maagslijmvlies Ulcus pepticum = beschadiging slijmvlies maagdarmkanaal Ulcus ventriculi = zweer in maag Ulcus duodeni = zweer in dunne darm 13

ULCUS PEPTICUM (2) Oorzaken ulcus pepticum • Gebruik NSAID’s • beschadigen maagslijmvlies waardoor ulcus kan ontstaan • Bacteriële infectie • Helicobacter pylori Stress verergert maagklachten maar veroorzaakt het NIET! Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 14

HELICOBACTER PYLORI Bacterie die in het maagzuur kan leven Hecht zich aan het maagslijmvlies en veroorzaakt een ontsteking en een slijmvliesbeschadiging Iedereen met maag- of darmzweer draagt deze bacterie bij zich Niet iedereen met HP, krijgt een ulcus Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 15

OPSPOREN HELICOBACTER PYLORI Maagonderzoek waarbij stukje maagslijmvlies (biopt) wordt weggenomen en onder microscoop bekeken Ureum-ademtest (urease) Bloedonderzoek (antistoffen tegen H. Pylori) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 16

MOTILITEITSSTOORNISSEN Klachten van een vol en opgeblazen gevoel, gepaard gaand met misselijkheid Oorzaak is vaak een vertraagde maaglediging door een trage peristaltiek Dit leidt vaak tot maagklachten Sommige patiënten hebben ook last van obstipatie Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 17

LEEFREGELS BIJ MAAGKLACHTEN 18 Bij niet-ernstige maagklachten zijn leefregels vaak voldoende! Afvallen bij overgewicht Vaker kleine beetjes eten Tijd nemen om te eten Geen scherpe kruiden Koffie, thee, dranken met coffeïne en alcohol laten staan Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal

SAMENVATTING MAAGKLACHTEN Gezondheidsplein – filmpje maagklachten https: //www. youtube. com/watch? feature=player_embedded& v=IUo. Qk 11 v. B 7 Q 19

MAAGMIDDELEN Geneesmiddel 1. Antacida 2. Secretie remmende middelen 3. Mucosaprotectiva 4. Anti-emetica Werking? A. Tegen een vol gevoel B. Vorming van maagzuur wordt geremd C. Neutraliseren maagzuur D. Beschermen maagslijmvlies Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 20

ANTACIDA § Maag heeft p. H 2, bij gebruik antacida wordt de p. H naar p. H 3 -5 gebracht Soms binden antacida het eiwit pepsine § Pepsine is een enzym dat nodig is voor de spijsvertering en eiwitten splitst in de maag § Bij beschadiging aan slijmvlies kan dit enzym de klachten verergeren Door neutraliseren maagsap vermindert de pijn en is pepsine minder werkzaam. Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 21 Verminderen de hoeveelheid zoutzuur in de maag

Eisen aan antacida: § Voldoende maagzuur kunnen neutraliseren § Snel werkzaam (liefst een suspensie of kauwtablet) Antacida bij zuurbranden en tegen de pijn die daarbij optreedt Geen bezwaar bij zwangerschap Ook in handverkoop verkrijgbaar Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 22 ANTACIDA

ANTACIDA Bij langdurig zelfmedicatie antacida doorverwijzen arts Inname 1 uur na de maaltijd en voor het slapen gaan, 4 tot 6 keer per dag Gebruiken als het meeste maagsap aanwezig is 23

Medicatie, vaak combinatiepreparaten • Algeldraat/magnesiumhydroxide • Magnesiumhydroxide werkt het sterkst neutraliserend, maar kans op diarree. dus algeldraat toegevoegd • Antagel FNA, Regla p. H®, Maalox® • Calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat • Rennie® • Hydrotalciet • Ultacit® • Natriumalginaat/calciumcarbonaat • Gaviscon® Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 24 ANTACIDA

CONTRA-INDICATIES Nierfunctiestoornissen: door grote hoeveelheden zouten Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 25

INTERACTIES Door verhoogde p. H is middel minder goed werkzaam: § Itraconazol (antimycoticum, tegen schimmels) § Cefalosporines (antibiotica) Middel bindt aan antacida gebonden waardoor geen opname in het bloed plaats kan vinden: § IJzerzouten § Digoxine § Innemen van deze geneesmiddelen één uur voor of na antacida Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 26

OPDRACHT Lees de algemene tekst in het farmacotherapeutisch kompas over antacida. Vat in het kort samen hoe de antacida werken Noem een aantal geneesmiddelen binnen deze groep. Zoek in de zelfzorgstandaard maagklachten op wat het eerste keus middel bij brandend maagzuur is. Leg uit hoe dit medicijn werkt. 27

SECRETIEREMMENDE MIDDELEN Werken systemisch Meer bijwerkingen dan antacida In te delen in 2 groepen: § H 2 -receptorantagonisten § Protonpompremmers 28

H 2 -RECEPTORANTAGONISTEN • Remmen de productie van zoutzuur en pepsine door blokkade histaminereceptoren • Werkzaam bij; • Maagzweren • Oesofagitis (slokdarm-ontsteking) • Refluxklachten • Medicatie; • Ranitidine (Zantac®)* • Cimetidine (Tagamet®) • Famotidine (Pepcidin®)* *ook in de handverkoop in lage dosering Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 29

PROTONPOMPREMMERS (PPI’S) Controleren de productie van maagzuur door zich te binden aan het maagzuur-producerende enzym H + K + ATP-ase Bij steeds terugkerende ulcus; Helicobacter pylori als veroorzaker. Werkzaam bij alle vormen van refluxoesofagitis Effectiever dan H 2 –receptorantagonisten Hoe hoger de dosering des te meer zuurproductie remmend Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 30

Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 31

MEDICATIEOVERZICHT • • • Omeprazol (Losec®) Esomeprazol (Nexium®) Lansoprazol (Prezal®) Pantoprazol (Pantozol®) Rabeprazol (Pariet®) Bijwerkingen; • Hoofdpijn • Diarree • Misselijkheid • Flatulentie Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 32

HELICOBACTER PYLORI Recidiverende maagdarmzweer? § Meestal veroorzaakt door Helicobacter pylori Kuur van 1 week; combi PPI en antibiotica Patiënt wijzen op therapietrouw! § Veel bijwerkingen 33

HELICOBACTER PYLORI Eradicatie = Een schadelijke soort in een bepaald gebied uitroeien. A. Triple therapie bevat • Protonpompremmer (bv. Omeprazol) • Claritromycine (Klacid®) • Amoxicilline • Of combinatiepreparaat (Pantopac®) B. Bij penicillineallergie amoxicilline vervangen door metronidazol C. Alternatieve kuur Metronidazol (Flagyl®) Tetracycline Omeprazol Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 34

INTERACTIES SECRETIEREMMERS Itraconazol (Trisporal®) capsules § Door tijdelijk p. H verhogende werking door secretieremmer de itraconazol innemen met koolzuurhoudende drank § Geldt niet voor de itraconazoldrank Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 35

MUCOSAPROTECTIVA Deze middelen beschermen het slijmvlies. Maken een beschermlaagje over aangedane slijmvlies Sucralfaat (Ulcogant®) Interactie met de chinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine) door verminderde opname antibiotica Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 36

ANTI-EMETICA Zijn stoffen die de braakneiging onderdrukken Toegepast bij misselijkheid en braken Braken komt vaak voor bij; § Eerste maanden zwangerschap § Migraine § Kankerpatiënten die chemo- of radiotherapie krijgen § Soms gaat de patiënt al braken bij de gedachte aan nieuwe oncolyticum toediening § Reisziekten § Vertraagde peristaltiek in het maagdarmkanaal Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 37

MEDICATIE BIJ MOTILITEITSSTOORNISSEN • Hierbij worden geneesmiddelen gegeven uit de groep prokinetica: • Verhoogt de druk van de slokdarmsfincter • Bevordert beweeglijkheid van de maag • Verslapt de maagportier (sfincter tussen maag en dunne darm) • Daardoor kan een versnelde maagontlediging en braken tegengegaan worden • Prokinetica worden ook gebruikt als anti-emetica Voorbeelden: Domperidon (Motilium®) en Metoclopramide (Primperan®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 38

MEDICATIE ANTI-EMETICA Misselijkheid door reisziekte of migraine; § Cinnarizine (o. a. in Primatour®) § Cyclizine Misselijkheid als gevolg van bestraling of chemotherapie; § Granisetron (Kytril®) § Ondansetron (Zofran®) § Toevoegen van dexamethason (corticosteroïd) om anti-emetische effect te versterken Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 39

OPDRACHT 1. Wat is de eerste keus behandeling bij een HP eradicatiekuur. Wat is de tweede keus. 2. Zoek in de zelfzorgstandaard maagklachten op: § Welke algemene adviezen kun je geven aan de patient. § Wanneer moet je een patient naar de huisarts verwijzen. 3. Welk middel is eerste keus bij een opgeblazen gevoel en misselijkheid? § Mag dit middel zo verstrekt worden in de apotheek? 40

LEEFREGELS BIJ ZELFMEDICATIE Voeding die klachten geeft vermijden Minder eten Minder vet eten Stoppen met roken Afvallen Geen knellende kleding Niet voor slapen gaan eten Indien dit onvoldoende helpt dan ondersteunen met antacida of secretieremmer (voor zelfzorg) Bij misselijkheid of opgeblazen gevoel is domperidon eerste keus Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 41

WANNEER NAAR ARTS VERWIJZEN? Kinderen met maagpijn Als klachten erger worden Als pijn uitstraalt naar armen, kaken of rug Bij bloed braken of ontlasting zwart ziet Bij onverklaarbare vermagering Als patiënt korter dan 1 jaar daarvoor behandeld is voor een ulcus Bij ongerustheid over pijn Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 42

DIARREE Bij diarree is er sprake van versnelde darmperistaltiek Darm dikt daardoor faeces niet in Verlies van veel vocht § Acute diarree § Duurt één tot twee dagen § Chronische diarree; § Tekort aan voedingsstoffen en enzymen § Vochttekort Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 43

OORZAKEN DIARREE 90% door buikgriepvirus Bacteriële infectie bv. voedselvergiftiging door salmonella Chronische darmontsteking zoals colitus ulcerosa of ziekte van Crohn Spanning of stress Gebruik breedspectrum antibiotica Reizigersdiarree Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 44

BEHANDELING DIARREE Kortdurende diarree; Hoeft meestal niet behandeld te worden Met diarree verlaten de ziektekiemen het lichaam Eventueel vochtverlies (dehydratie) aanvullen Vooral opletten bij ouderen en kinderen: klachten langer dan 24 uur = elektrolyten aanvullen. 45

MIDDELEN BIJ DIARREE Antidiarroica = stopmiddel Orale rehydratievloeistoffen (ORS®, Orisel junior®, Dioralyte®) § bevat volgens WHO aanbevolen Na. Cl, KCl, natriumcitraat en glucose. § Is eerste keus middel Loperamide (Imodium®) § remt de darmperistaltiek § Remt de peristaltiek zo sterk dat diarree bijna onmiddellijk stopt § niet bij kinderen jonger dan 2 jaar; bij kinderen tussen 2 en 8 jaar onder medische begeleiding 46

MIDDELEN BIJ DIARREE Carbo absorbens (Norit®) § werking nooit aangetoond § Kans op verminderde opname van andere geneesmiddelen en enzymen en vitamines § Obsoleet! 47

OPDRACHT Zoek in de zelfzorgstandaard diarree op: § Leg uit wat diarree is en hoe het verloop is. § Welke algemene adviezen kun je geven aan de patient. § Wanneer moet je een patient naar de huisarts verwijzen. § Welk middel is eerste keus bij diarree? § Mag dit middel zo verstrekt worden in de apotheek? § Welke algemene adviezen geef je bij reizigersdiarree? 48

DIARREE EN ZELFZORG Diarree moet vanzelf overgaan Bij jonge kinderen en ouderen bij diarree langer dan een dag, hulp arts inroepen Als diarree gepaard gaat met ziekteverschijnselen, arts raadplegen Acute (heftige) diarree moet binnen 3 -5 dagen over zijn Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 49

REIZIGERSDIARREE Zorgvuldig zijn met eten en drinken § Verpakte dranken drinken (ook mineraalwater) § Niet eten van de “straat” (alleen verpakt eten) § Geen rauw voedsel § Warme maaltijd heet laten serveren § Goede hygiëne bij zelf koken § Handen vaak en goed wassen § Geen restjes bewaren (alleen in koelkast) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 50

BEHANDELING ACUTE REIZIGERSDIARREE Orale dehydratatievloeistof (ORS®) Loperamide (Imodium®) § Maar dit kan weer leiden tot verstopping § Nadeel is dat de bacterie die eventueel diarree veroorzaakt niet het lichaam uit is Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 51

CHRONISCHE DARMONTSTEKINGEN Colitis ulcerosa of ziekte van Crohn Colitis ulcerosa = ontsteking aan de dikke darm Ziekte van Crohn = ontsteking darmkanaal, vooral bij overgang van dunne darm naar dikke darm Bij ernstige ontstekingen moet soms gedeelte van de darm operatief verwijderd worden (dan stoma) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 52

MEDICATIE CHRONISCHE DARMONTSTEKING Bij minder ernstige ontstekingen kunnen geneesmiddelen gebruikt worden die het ontstekingsproces beïnvloeden Corticosteroïden § Rectaal § Prednisolon en beclomethason § Oraal § Budesonide (Entocort®, Budenofalk®) § Oraal en rectaal § Mesalazine (Pentasa®, Salofalk®) § Afhankelijk van de plek waar de ontsteking zich bevindt kiest arts geneesmiddel en toedieningsweg Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 53

VERSTOPPING • Dikke darm onttrekt water uit de ontlasting waardoor ontlasting indikt • Door vulling endeldarm treedt ontlastingsreflex in werking waardoor sluitspier rondom de anus zich ontspant • Normale stoelgang kan variëren van 2 x per dag tot 2 x per week • Dit wordt bepaald door; • Soort voedsel • Hoeveelheid vocht • Hoeveelheid beweging 54

VERSTOPPING Ontlasting die minder vaak komt dan voor die patiënt gebruikelijk is Evt. buikklachten en/of harde moeilijke ontlasting Chronische obstipatie kan leiden tot; § aambeien § scheurtjes rond de anus (fissuren) § soms ernstige darmproblemen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 55

Moeilijk te achterhalen maar vaak door; Te weinig drinken; Weinig vulling § Darm krijgt daardoor onvoldoende prikkels § Leidt tot vertraagde peristaltiek Zittend leven Weinig voedingsvezels Geneesmiddelen § ijzerpreparaten en opiaten (morfine) Stress en spanning Afwijkingen aan de darmen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 56 OORZAKEN VERSTOPPING

Leefregels; § Veel drinken 1, 5 – 2 liter/dag § Vezelrijk voedsel § Bewegen Mocht dit onvoldoende werken, of er zijn andere redenen om stoelgang op gang te houden (aambeien), worden laxantia gebruikt Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 57 BEHANDELING OBSTIPATIE

LAXANTIA 3 soorten laxantia § Contactlaxans § Osmotische laxans § Volumevergrotende middelen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 58 Bevorderen of vergemakkelijken de stoelgang

OPDRACHT Zoek in het Farmacotherapeutisch kompas op hoe de verschillende groepen laxantia werken Noem van elke groep 2 soorten medicijnen Mag je deze medicijnen zonder recept afleveren? 59

Prikkelen de darmwand Krachtige werking Opname van water en zouten wordt beïnvloed Positief effect op hoeveelheid vocht in de darm en de peristaltiek Bisacodyl (Dulcolax®, Nourilax®) § Zelfzorgmiddel § niet langer dan 3 dagen gebruiken § ‘s avonds innemen § werking treedt na ± 12 uur op na orale toediening Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 60 CONTACTLAXANTIA

• Houden vocht vast in dikke darm waardoor ontlasting zachter en volumineus (dikker) wordt • Door het vergrote volume wordt de darmwand gepikkeld en neemt de peristaltiek toe • Lactulose (Duphalac®, Legendal®) • • mild werkend ‘s morgens innemen werking pas na 2 dagen toegepast bij; • Obstipatie door geneesmiddelgebruik • Ontlasting zacht moet blijven bijv. aambeien • Natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax®) • Rectaal toegepast • maakt ontlasting weker 61 OSMOTISCHE LAXANTIA

Vergroten de darmvulling door het vasthouden van vocht door opzwellen Hierbij veel drinken anders averechts effect Hiermee stimuleren ze de darm tot herstel peristaltiek Laxerend effect na 2 -3 dagen Plantago Ovata (Metamucil®, Volcolon®) Psylliumvezels Zemelen Sterguliagom (Normacol®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 62 VOLUMEVERGROTENDE LAXANTIA

Soms misbruikt om af te vallen, bij anorexia nervosa Chronisch gebruik kan veranderingen in de darmwand ten gevolg hebben door niet meer te reageren op natuurlijke prikkels Vaak treedt gebruik van laxantia gewenning op Kan soms maanden duren voordat lichaam weer normaal reageert Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 63 CHRONISCH GEBRUIK LAXANTIA

ZELFZORG EN OBSTIPATIE Naar huisarts bij § Kinderen § Bloed in de ontlasting § Als geneesmiddelen het kunnen veroorzaken Beginnen met leefregels Indien geneesmiddelen gewenst zijn § Contactlaxans § Osmotisch laxans § Als aanpassing van voeding niet helpt: volumevergrotende middelen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 64

DARMKRAMPEN Prikkelbaredarmsyndroom Spastische colon § Verstopping § Afgewisseld met diarree § Buikpijn § Hevige krampen § Darmrommelingen Vaak niets lichamelijks te vinden Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 65

MEDICATIE DARMKRAMPEN Spasmolytica heffen darmkrampen op via het autonome zenuwstelsel Ontspannen de gladde spieren Heffen de krampen van de spieren in de darmwand op Voorbeelden § Mebeverine (Duspatal®) § Butylscopolamine (Buscopan®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 66