PERFERK VE SANTRAL DAMAR YOLU Prof Dr Oktay

PERİFERİK VE SANTRAL DAMAR YOLU Prof. Dr. Oktay Eray Dr. Gülşen Öztürk

Giriş ve genel prensipler • Eski uygarlıklardan bu yana katliam amaçlı kan alma gibi durumlar da dahil nedenlerle insan vücudunun vaskularitesi ilgi çekmektedir Bir kişiden diğerine kan tranfüzyonu ve vasküler sisteme erişim için birçok bilimsel girişim orta çağdan modern çağa uzanan zamanda izlenebilir Iv araçlarda hayvan mesanesinden, metal iğne ve cam şişelere; modern plastik ve üretilen sentetiklere kadar gelişme izlendi.

• Şuanda ven ve arteryal erişim sıvı, ilaç yada kan ürünleri vermek(labaratuar testi yada invaziv hemodinamik monitorizasyon); yada prosedural sebepler nedeniyle(kardiyak pace-maker implantasyonu gibi) kullanılıyor. Bu sunumda da acil serviste periferal, santral ve arteryal erişim beceri ve prosedürünü gözden geçireceğiz Ultrason eşliğinde damar erişimi, intraosseoz, umblikal kanulasyon ve periferal venöz cut-down diğer tartışılan ve damar yolunda kullanılan yardımcı komuları oluşturuyor

• Vasküler yapılar bazı genel kurallar ile tek başına hissedilerek yada ultrason gibi görüntüleme eşliğinde belirlenebilir Arteyel ponksiyon için genel endikasyon; kan gazı örneği ve invaziv kan basıncı monitorizasyonu gibi sınırlı bir alana sahip Venöz ponksiyon yada kanulasyon ise daha fazla endikasyona sahip; Labaratuar testi Sıvı yada kan ürünü verme Medikasyon. . .

• Santral ven kanulasyon endikasyonu; Hemodinamik monitorizasyon(cvp) Vazoaktif medikasyonlar(pressor) Küçük periferal damar yoluna kostik etki yapabilecek medikasyonlar Damar yolunun ekstremite bazında genel kontrendikasyonu: –o cilt bölgesinde enfeksiyon Damar yolu düşünülen ekstremitede Arterio-venöz fistul olması yada planlanması(cok gerekmedikçe kontrendike)

Periferik damar yolu • Periferal venoz kateter Periferal venöz ponksiyon yada kateter yerleştirme acil serviste en yaygın kullanılan prosedürdür. Periferal venler cilt yüzeyinden farlı derinliklere lokalize olmuştur ve çoğunlukla görerek olmasada hissederek ulaşılabilir. Bu sistem ince cidarlıdır ve bulunduğu konuma göre yada turnike kullanarak basınç göreceli olarak(dolgunluk ve erişim kolaylığı) arttırılabilir

Periferik damar yolunda dikkat edilecek noktalar: *Periferik venler iki küçük ven yapısının birleşip büyük ven oluşturduğu noktada erişimi daha kolaydır * Distal venler proksimale göre öncelikli tercih edilmeli * Üst ekstremite venleri alt ekstremiteye tercih edilmeli * Tercih edilen bölge; maksımum hasta konforu, mobilizasyonu, kateter güvenliği, kan ve sıvı akışı için eklem yeri olmamalıdır.

Periferik damar yolu endikasyonları • Kardiyak arest ve major travmada zamanında ve uygun damar yolu önceliklidir Medıkasyon • Iv kontrast madde • Labaratuar testı • Sıvı resüsitasyonu **hızlı sıvı replasmonı yada yuksek volumlu kristaloid ve kolloidal solusyonlarda kateter ölçüsü kan akımını üstüne önemli bir etkisi bulunmaktadır; maksımum sıvı akışı büyük kalibreli-kısa kateter ile sağlanırken uzun kateterde sıvı akımı daha yavaş olacaktır

Anatomi ve fizyoloji • El bileği ve ön kolun drenajını basilic ve cefalic venler sağlar • Cefalic ven ön kolun radial tarafından kola uzanır ve aksiller vene dökülür • Basilic ven posterior ön kolun ulnar tarafından kan toplar ve kolun orta kısmında median cubital vene katılır

• Eksternal jugular ven scm kasını caprazlar ve oblik seyreder mıd-klavıkular hatta subclavian vene drene olur. özellikle periferik süperfisyal venlerin bulunamadığı zmanda santral damar yoluna alternatıf kullanılabilir Derin brakiyal ven

Periferik damar yolu için gerekli ekipman • • Eldivenler Topikal lokal anestezi(özellikle çocuklar) Kateter ve iğne Sabitleme için bant Antiseptik solusyonlar Turnike Iv tubing

• Öncelikle çevre önlemi alınmalı: kateter yaralanması! Kateter Seçimi • Klinik duruma göre seçilmeli • En küçük ve kısa 22 gauge – Rutin sıvı ve antibiyotik uygulamaları için yeterlidir • 20 -18 gauge kan ürünleri uygulaması için yeterlidir • 16 -14 gauge resusitasyon hastaları için uygundur

Turnike girişim sahasından 3 -4 cm proksimale hastanın cildine zarar vermeden yerleştirilir Sadece venöz oklüzyon yapmaya yetecek kadar sıkılmalı ve tek elle açılmaya uygun bağlanmalıdır Eğer halen veni bulamamışsak; – Ilık bir kompres yapılabilir – Girişim yerine vurma – Reaktif hiperemi – nitrogliserin pomadlar • 1 yaş altında %0, 25 • erişkinde %2 lik VENÖZ DİLATASYON sağlayarak yardımcı olur Bölgenin Hazırlanması • Bölge Batticon ile giriş yerinden itibaren dairesel hareketlerle 4 -5 cm çapında silinmelidir • Kuruduktan sonra %70’lik alkolle silinmeli

• Veni sabitlemek için cilt gergin bir şekilde tutulmalıdır • Steril kateter cilde 30 -45° açıyla ve vene paralel olarak tutulur • Cilt altına geçildikten sonra yüzeye paralel ve venin uzun aksı yönünde damara girilir • Vene giriş hissedilip, kateterde kan görülünce proksimalden bası uygulayarak iğne çıkartılır

• Serum seti veya ajutaj plastik kateterin çıkışına bağlanır • Kateterden kan gelmemesi ven boyutuna veya duvar spazmına bağlıdr • Damar yolu ajutaj ile kapatılacaksa 1 ml heparin veya SF uygulanmalıdır • Takiben kateter uygun bağlanır, turnike çözülür • Uygun şekilde fikse edilmelidir

komplikasyonları • • Ekstravazasyon Hematom Süperfisyal tromboflebit Ağrı Perifreik sinir paralizisi Doku nekrozu Kanama Kateter veya hava embolisi Ağrı ve parestezi prosedur sonrası görülebilen ve genelde geçici semptomlardır

Usg eşliğinde venöz girişim • Şok, hipotansiyon, travma, yanık ve diğer tıbbi problemlerin olması • Hastanın obez olması, venlerinin derinde olması, yaşlı ve çocuk-bebek olması, önceki girişimlere bağlı tromboflebit olması, kemoterapi alması, periferal ödem , ciddi dehidratasyon gibi faktörler hasta açısından intravenöz girişimi zorlaştıracak durumlar olarak karşımıza çıkar.

Usg eşliğinde periferik damar yolu için en çok üç damar yapısı kullanılıyor • Cephalıc ven • Basılıc ven • Brakıyal ven

• Brakıyal ven; ust ekstremıtede brakıyal arter ve ven ıle birlikte seyreder. • Cephalic ven ise; ön kol ve kolun lateralinde antekubıtal fossanın yüzeyelinde seyreder • basilic ven ise el bileğinin anteromedialinde ve üst tarafında seyreder, medial cübital ven olarak devam eder ve biceps brachinin medialinde derin fasyada devam eder.

• Damar yolu işleminde; venöz yapılar probun kısa aksı antecubıtal fossa da lateralden mediale doğru kaydırılarak görüntülenir • Lateralden medıale dogru • Cok fazla bastırmak venın kollabe olmasına neden olabılır

• Ultrason eşliğinde periferal intravenöz kateterizasyon uygulamasında venler monitörde beyaz zemin üzerinde siyah bir daire şeklinde, prob baskısı ile sıkıştırılabilir özellikte, arterden daha büyük olarak görüntü verir. 1)Hastaya pozisyon verilip ekstremiteye turnike uygulandıktan sonra bölge antiseptik solüsyonla temizlenir. 2)Seçilen bölgeye steril jel uygulanır ve ultrason probu hedef damarların olduğu bölgede deri üzerine yerleştirilip damarlar tespit edilinceye kadar bölge üzerinde gezdirilir.

3)Prob vasıtasıyla anterior posterior yönde basınç oluşturarak ekranda gözlemlenen damarların arter veya ven ayrımı yapılır. 4)Eğer damarlar basınç altında sıkıştırılabiliyorsa vendir, sıkışmıyorsa arterdir 5)Ultrason ekranında damarların yer ve derinliği belirlendikten sonra deri yüzeyinden 45 derecelik açı ile damarın ultrason ekranında görüntüye göre uygun bir noktadan kateter ile giriş yapılır. 6)Kateterin girişi ekrandan izlenir. Kateter olması gereken yerdeyse turnike çözülür, kateterin iğnesi çıkarılır ve kateterin sabitleme işlemi yapılır.

Periferik venöz cut-down Santral yada periferik damar yolu için birçok kolaylaştırıcı teknik olması nedeniyle(usg eşliği, ıntraosseoz yol gibi) venöz cut-down procedürü azalmış olsada diğer tekniklerin başarısız kaldığı durumda önemli bir beceri olarak akılda tutulmalı Bu işlem için ideal ven great safen ven olacaktır Süperfisyal yerleşimli ve ulaşılabiilir; vücudun en uzun veni

Alt ekstremite eksternal rotasyonda ; medial malleolün 2. 5 cm süperior ve 2, 5 cm anteriorunda bulunacaktır kasıkta saphen ve basilic ven

• Venöz cut-down cok sık uygulanan bır prosedur olmasada travma hastarında hızlı sıvı resusıtasyonu için, ıv ilaç kullanımı olan hastalarda, hıpovolemık hastalarda, hıpotansif hastalarda Yanık Diğer işlemleri başarısız oldugu hastalarda kullanışlı olacaktır Vaskular ve ekstremıte yaralanması İnfeksiyon dikkat

• Uygun şekilde periferik santral IV veya IO yol kullanılırsa venöz cutdown’a nadiren ihtiyaç duyulur. • Uygulaması zaman alıcı ve zordur. • Enfeksiyon riski ise daha fazladır. • Prehospital acil uygulamalarında endikasyonu yoktur.

Santral damar yolu • Kritik hastalarda; invaziv girişim, monitorizasyon, agresif resüsitasyon amaçlı santral damar yolu periferik damr yolunun yerine tercih edilebilir Santral damar yolu, geniş bir vene uzun dönem erişim için de olanak sağlar. Acil serviste kritik hastalarda hemodinamik monitorizasyon, yoğun bakım, multipıl ve kostık vazoaktıf ılac uygulama amaçlı periferik damar yolundan daha kullanışlı olacaktır.

Anatomi ve fizyoloji Santral damar yolu için üç adet girişim bulunmakta. • Internal jugular ven • Subclavian ven • Femoral ven

İnternal jugular ven ıca lateralide carotıd kılfta seyreder. Mastoıd eklemın anteromedıalınde jugular foramene doğru uzanır ve sternoklavıkular eklemde subclavıan ven e katılır

• Karotid arter hemen medialde ve derinde seyreder Sağ atrium ile direkt ilişkisi(vcs) Sağ akciğer apeksinin sola göre daha aşağıda olması Sola kıyasla sağda daha az pnömotoraks riski nedeniyle sağ internal jugular ven daha fazla tercih edilir. İj ven subclavian ven ile kıyaslandığında daha fzala tercih edilme sebebi ise kollabe ve komprese edilebilmesidir(özellikte antikoagulan kullananlarda önemli)

• İj vene 3 şekilde ulaşılabilir Anterior: tiroid kıkırdak ile aynı svıyede scm medialinde; erişkinde 45’, cocukta ise 30’ acı ile Posterior: ej scm yı caprazladıgı noktanın lateralınden saat 3 hızasından sternal kenara doğru Central: scm kasının 2 heads superıorundan

• Avantajları Hemodiyaliz kateteri Transvenoz pace Dezavantajları: karotıd arter ponksiyonu(kateteri çekme; kvc konsultasyonu iste) Lbbb

Kontrendikasyon ve komplikasyon • • • Vena cava superıor sendromu Lokal enfeksıyon Cerrahı bölge Koagulopati Servikal fraktur • • Pnömotoraks Hematom Enfeksiyon Hava embolisi Disritmi Karotıs arter yaralanması Hemiparezi

Subclavıan ven birinci kostanın lateralınde uzanım gösterir(aksiller ven) Yetişkinde 1 -2 cm ölçüsündedir Klavikulanın altında seyreder ve apıkal plevranın ustunu örter Subclavıan ater ıse daha derınde seyreder ve ıkısını ayıran anterıor skalen kastır Asıstan kola traksıyon verebilir

• İpsilateral göğüs duvar deformitesi, klavikula fraktürü, 1 -2. kosta frak. , klavıkula cerrahisi kullanılamaz • Ij vene göre daha az komplikasyona sahiptir • Daha kolay ulaşılabılır ve hasta komforu daha fazladır • Pnömotoraks ve arter yaralanması ise komplikasyonlarıdır

Femoral ven ; femoral arter, sinir ve lenfatıklerle Femoral ucgende yer alır Inguınal lıgamanın ustunde eksternal ılıak ven olur Bu anatomik yerleşim basıt bır sınonım ıle akılda tutulabilir NAVEL(van femoralis medıalden laterale) Lateralden mediale

• Her nekadar venöz tromboz ve enfeksiyon riski yüksek olsada en geniş ve kolay bulunan santral ven olması nedeniyle önemlidir • İpsilateral alt ekstremite tarvması, venöz dönüşü bozabılecek(vcı ilgilendiren? ) abdominal travma durumlarına dikkat edilmeli • Nabızsız arrest durumlarında baş parmak tu pubikum, işaret parmağı ise sias a koyulduğunda arada kalan v alanı femoral ven için bir yol gösterici olacaktır.

Ekipman • • • Steril eldiven, maske, sac koruyucu Lokla anestezik Antıseptık solusyon 22 gauge iğne İntoducer iğne 18 gauge Guide wire Ven dilatatör 3 -0 ipek Steril örtü Steril saline Steril heparin

https: //www. youtube. com/watch? v=L _Z 87 i. Ewjb. E

intrasosseoz yol • Intraosseoz yol için girişim yeri proksimal tibia, tibial tuberostozun 2 cm medıal ve inferıorudur. Erişkinlerde aynı bölgede zorluk çıkarsa sternum, humerus, iliak kanat ve distal femur, medıal malleol, ulna, radıus ve klavıkula tercih edilebilir • İntraosseöz yol özellikle değil de periferik damar yolu açılamadığında tercih edilmesi gereken bir yoldur. • İntraosseoz yol acls ve atls klavuzlarında class 2 a resüsitasyon önerisidir

Lokal anestezı Ekstremite stabılızasyonu Domınant el ıle iğneyı cılde yaklastır Saat yonunde cevir Cocukta epifiz hattına dikkat! En sonunda negatif basınc

https: //www. youtube. com/watch? v=H cb. MR 774 rv. Q

Umblikal damar girişimi • Hayatın ilk haftasında umbilikal ven özellikle de dehidrate bebekte hayat kurtarıcıdır • Arteryel yol özellikle kan gazı ve şntraarteryel basınc takibinde kullanilabilir • Ancak umbilikal venöz yol daha hızlı ve kolay kullanılabilirdir.

• Term bebekler için 5, 0 f ve preterm bebekler için 3, 5 f kateter kullanılır • Acil girişimler için yalnızca 4 -5 cm uzunlukta sadece venöz dolaşıma ulaşmayı saglayan kateter gerekebilir • Kateter heparınlı solusyonla yıkanır ve kapalı musluklu valfa bağlanmış bir şırıngaya takılır • Umblikus abdomınal güdüğü etrafına gevşek sütür yada umblikal bağ koyulur • Kordon güdüğü abdomınal duvardan yaklasık 2 cm kadar kesilir • Ven ve iki arter belirlenir

• Arterler daha kalındır ve muskular tabaka belırgındır(genelde saat 4 ve 8 hızasında) • Ven ıse daha ince cıdarlı ve geniş genelde saat 12 hızasındadır • Kateter uc kenarından tutulur ve dıkkatlıce vene yerleştirilir. • trombus varsa temızlenmeli!!

https: //www. youtube. com/watch? v=9 A 5 TP 5660 CY • • • Kontrendikasyonları Gastroşizis Omfalosel Nek Peritonit

https: //www. youtube. com/watch? v= UIRy 3 kaxo. KY