LENFDEM ve CERRAH TEDAVS Dr Hakan Arslan Lenfatik

LENFÖDEM ve CERRAHİ TEDAVİSİ Dr. Hakan Arslan

Lenfatik sistem • İmmun sistemle beraber çalışarak yabancı organizma invazyonuna karşı filtreleme görevi yapan bir sistemdir

Tarihçe • Milanolu Aselsus (1627); köpeklerde barsak lenf damarlarını farketti • Carvalho Rodriges (1930); boya enjeksiyonu ile lenf damarlarını gördü • Kimmonth (1954); boya enjeksiyonu , kanül yerleştirdi

Lenf ödem • Lenf akımındaki organik ya da fonksiyonel bir bozukluk sonucu organizmanın herhangi bir bölümünde ortaya çıkan şişmeye lenfödem denir

Embriyoloji lenf nodülleri primordial venöz sistem endotelinden gelişir • Sağ-sol juguler lenf keseleri • Sağ-sol iliak lenf keseleri • Sisterne şili lenf kesesi • Retroperitoneal lenf kesesi perifere doğru uzanır, organlara yayılır

Anatomi • Subkutan kompartman (yüzeyel sistem) valvsiz dermal pleksus toplayıcı kanallar ana lenfatik turunkuslar • Subfasyal (derin) sistem Adale, fasya, eklem, ligaman, kemik ve periost Ana arterler boyunca seyrederler

Anatomi

Fizyopatoloji • 20 litre sıvı arteriollerden dışarı çıkar • %90’ı venöz kapiler yola geri döner • 2 litre yüksek moleküllü plazma proteinleri ve su geride kalır • Monositlerin parçalama fonksiyonları ile kapillerlere geri dönüş • Lenfetiklerle (büyük kısım) geri döner

Fizyopatoloji kan basncı: 30 mm/Hg doku hidrostatik b. 8 mm/ (22 mm/Hg ) osmotik emme 25 mm/ doku hidr. basınç: 8 mm/ (15 mm/Hg) 20 litre sıvı 7 mm/Hg ile dışarı sızar damar içi os. emme 25 mm/hg doku içi os. emme 10 mm/hg (fark 15 mm/hg) damar içihid. basınç 16 doku içi hid. basınç 8 Fark: 8 mm/Hg 18 litre sıvı 7 mm/Hg ile içe

Lenfödem • Lenfatiklerdeki işlev bozukluğu nedeni ile deri ve deri altı dokularında proteinden zengin lenfatik sıvının birikmesidir. • Toplam 140 milyon hasta

Klinik Belirtiler Klinik belirtilerin ortaya çıkması zaman alır Kompansasyon: Sağlam kalmış lenfatiklerle Lenfo venöz anastomozlarla Monositlerin parçalayıcı fonksiyonu

klinik belirtiler • • • Hafif ödem Lenfanjit-sellülit atakları Lenf yolları , cilt altında fibrosis Ekstremitede giderek artan değişiklikler Ciltte kalınlaşma Lenfangiosarkom (nadir)

Sınıflandırma (1934 Allen) • Primer: doğumla birlikte (Milroy hastalığı) prekoks (1 -35 yaş) tarda 35 (yaş üstü) Lenfanjiografik bilgiere göre: aplazi, hipoplazi hiperplazi

Sınıflandırma (1934 Allen) • Sekonder lenfödem travma , cerrahi girişim kronik infeksiyonlar (streptokok, staf. tbc. . ) neoplazik hastalıklar filariasis radyasyon

Tanı • Öykü ve fizik inceleme – distalden başlar ve proksimale doğru ilerler – başlangıçta yumuşak ve gode bırakan ödem – sık lenfanjit ve sellülit atakları

Tanı – zamanla fibrozis gelişir ve dokular endüre olur, gode bırakmaz – cilt değişiklikleri (dermatit hiperkeratoz, verrükoöz değişiklikler) – yorgunluk ve ekstremitede basınç hissi – aile öyküsü sıklıkla yoktur

Laboratuvar • Daha çok ayırıcı tanıya yöneliktir • Venöz çalışmalar – venöz yetersizlik açısından – venografi, renkli Doppler • Lenfosintigrafi – özellikle fizyolojik cerrahi planlanan hastalarda • CT, MR – malignansi ayırıcı tanısında • Lenfanjiografi – artık çok az uygulanmaktadır

Ayırıcı Tanı • Kalp, böbrek, karaciğer yetmezlikleri • Venöz yetmezlik • Lipedema(lipodistrofi) – genellikle obeslerde, alt ekstremitede simetrik genişlemeye yol açan bir tür lipodistrofi – kadınlarda daha sık – aile öyküsü sıklıkla mevcut • Vasküler malformasyonlar • Diğer yumuşak doku kitleleri Lipodistrofi

Tedavi • Lenfödemin esas tedavisi medikaldir. • Hasta durumunun kronik olduğunu bilmeli ve ödem kontrolünün ve komplikasyonları önlemenin önemini kavramalıdır.

Medikal Tedavi • Uygun cilt bakımı – Losyonlar, topikal antifungal tedavi • Lenfanjit / sellülit ataklarının tedavisi – 5 -7 gün sistemik AB, mutlak yatak istirahati, elevasyon, alkol kompres uygulaması • W. bancrofti tedavisi – dietilkarbamazin, antihistaminik, antienflamatuvar

Medikal Tedavi • ÖDEM KONTROLÜ – Elevasyon – Elastik kompresif giysiler – Pnömatik kompresyon makinaları – Manuel lenf drenajı ve fizyoterapi

Cerrahi Tedavi • Tam sonuç veren bir yöntem yoktur • Cerrahi girişim, medikal tedavinin gerekliliğini ortadan kaldırmaz • Cerrahi tedavi – medikal tedaviye rağmen ilerleyen hastlık – tekrarlayan ağır enfeksiyon atakları – ciltte ağır değişiklikler – fizik aktivitede aşırı kısıtlanma – sosyal hayattan izolasyon

Cerrahi Tedavi • Fizyolojik ameliyatlar – Lenfatik rekonstrüksiyon • • Alloplastik implantasyon Lenfo-venöz şantlar Lenf nodu-venöz şantlar Lenfo-lenfatik şantlar – Pediküllü flepler • • Omental transpozisyon Enteromezenterik flep Kontrlateral kasık flebi Gömülü dermal flep (Thompson ameliyatı)

Cerahi Tedavi • Eksizyonel ameliyatlar – Total subkütanöz eksizyon (Charles ameliyatı) • Deri greftleri ile kapatılır, yüksek komplikasyon oranı – Gömülü dermal flep (Thompson ameliyatı) • Fizyolojik ve eksizyonel girişim, fizyolojik yönü tartışmalı – Liposuction • Erken evrelerde – Aşamalı subkütan eksizyon • Sistrunk, Homans, Timothy Miller

Komplikasyonlar • • • Tekrarlayan lenfanjit ve sellülit atakları Cilt değişiklikleri Cilt altı dokusunda fibrozis Fonksiyon kısıtlanması Lenfanjiosarkom – kronik olgularda (en az 10 yıl) ve genellikle mastektomi sonrası gözlenir (Stewart-Treves sendromu) – görülme sıklığı %0. 07 - %0. 45 – hızlı seyreder ve fataldir – radikal amputasyon gerektirir