PERFERK SNR SIKIMALARI TUZAK NROPATLER Lena ERTA PERFERK

PERİFERİK SİNİR SIKIŞMALARI TUZAK NÖROPATİLER Lena ERTAÇ

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ • PSS MSS’den geleni vücuttaki iç organlara, deri ve kaslara ulaştıran sinirleri kapsamaktadır. • Periferik sinirler, motor aksonlar-duysal aksonlar- otonomik liflerden oluşur. • Yapısında 12 çift kraniyal ve 31 çift spinal sinir bulunur.

• Motor aksonlar ön kökte, duysal aksonlar ise arka kökte bulunur. • Her segmentte ön ve arka kökler omurilik dışında birleşip spinal siniri oluşturur.

• Bir spinal segmentin innerve ettiği tüm kaslar miyotom • Bu segmentin duyusundan sorumlu olduğu deri alanı dermatom

q PERİFERİK SİNİRLERİN YAPISI • Epineurium • Perineurium • Endoneurium

• Endoneurium sinir liflerini sararak fasikulusları meydana getirir. • Perineurium fasikulusları sarar. Spinal sinir bu fasikuluslardan yapılmıştır. • Epineurium içinde, periferik siniri besleyen kan damarları ile lenf damarları bulunur.

q PERİFERİK SİNİR HASARLANMASI • Başlıca 3 tipi vardır Wallerian Segmental dejenerasyon Aksonal dejenerasyon

• WALLERIAN DEJENERASYONU Akson bütünlüğünün bozulması sonucunda aksonun kesintiye uğradığı bölgenin distalinde akson ve myelin hasarı oluşmasıdır. Hasar yerinin proximali ve periferik sinir hücre gövdesi sağlam kalır.

• SEGMENTAL DEMYELİNİZASYON Schwann hücresinde ve/veya miyelin kılıfında hasar söz konusudur. Sonuçta myelin kılıf yıkılır , axon korunur.

• AKSONAL DEJENERASYON Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı sonucu dying back nöropati oluşur. Sekonder olarak myelin kılıf kaybı olur. Nedeni çoğunlukla metabolik veya toksiktir. Periferik sinir hücresi canlılığını yitirdiyse geri dönüşü yoktur.

TUZAK NÖROPATİLER • Periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca değişik dar alanlar veya tünellerde sıkışmasına denir. • Sıkışma sonrasında ilgili periferik sinirin innerve ettiği alanda, motor, duyu ve otonom problemler ortaya çıkar.

ETİYOLOJİ • • • Travma Anatomik Anomali Tümör Sinovit Endokrin-Metabolik hastalıklar

PRESİPİTE EDİCİ FAKTÖRLER • • Diabetes mellitus Hipotiroidizm Romatoid artrit Polimiyaljia romatika Gut Gebelik Travma Tümörler

q ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ 1. Median Sinir Entrapmanı Karpal Tünel Sendromu 2. Ulnar Sinir Entrapmanı Kübital Tünel Sendromu-Guyon Kanalı Sendromu 3. Radial Sinir Entrapmanı Radiyal Tünel Sendromu 4. Torasik Outlet Sendromu

1. MEDİAN SİNİR ENTRAPMANI (C 5 -T 1) KARPAL TÜNEL SENDROMU • Median sinirin , bilek seviyesindeki retinaculum flexorumun transvers karpal ligamenti altında sıkışmasıdır.

Karpal tünelin içindeki yapılar 1. Median sinir 2. 4 adet flexor digitorum profundus 3. 4 adet flexor digitorum superficialis 4. Flexor pollicis longus

Epidemiyoloji • En sık görülen tuzak nöropatisidir. • 40 -60 yaş arası sıktır • Kadınlarda 4 kat daha sıktır.

Etiyoloji • DİKİŞ DİKMEK, ÖRGÜ ÖRMEK DAKTİLO KULLANMAK, ENSTRÜMAN ÇALMAK en çok gösterilen nedenler arasında. el bileği sürekli tekrarlayan hareketler. • Bazı makalelere göre genetik ve yapısal özellikler başrolde. (Lozana-Calderon)

Klinik • İlk 3 parmağa yayılan uyuşma ve karıncalanma hissi !! • El bileğinde-parmaklarda yanma ve ağrı hissidir. • Özellikle sabahları ellerde kısmi şişlik ve kramplar • Ellerin sallanması ile ağrıda hafifleme • El bileği BAŞ PARMAK etrafına kuvvetsizlik • İleri dönemde 2. ve 3. parmağın lumbrikal kaslarında atrofi (tenar atrofi)

Tanı • Öykü Hipotiroidi , Diabetes mellitus , hipertansiyon , gebelik , romatoid artrit gibi durumlar tanı anında sorgulanmalıdır. • Fizik muayene: Tinel ve phalen testi • Emg KESİN TANI YÖNTEMİ. Sinir ileti hızlarının yavaşladığı gösterilir.

• Muayene Phalen testi: Hastanın el bilekleri tam flexionda 1 dk bekletilir. Bu sırada uyuşma , karıncalanma veya ağrı hissi oluşursa test pozitif kabul edilir. Tinel testi: El bileğinin baş parmak tarafında olan kısmına refleks çekiciyle vurularak buradaki derin tendon refleksinin uyarılmasıyla yapılır. Hasta tipik olarak elinde elektrik çarpması veya karıncalanma olduğunu söyler.

Tedavi • Amaç median sinir üzerindeki kompresyon kuvvetini azaltmaktır. Konservatif yaklaşımlar (medikal ve fizik tedavi) cerrahi tedavi

Konservatif Tedavi İstirahat ve iş modifikasyonu Splintleme-el bilek atelleri NSAID ilaçlar Diüretikler Steroid enjeksiyonu- 1 aydan kısa süre şikayeti olan hastada semptomları hızlı bir şekilde azaltır. • B vitaminleri • Fizik tedavi: El-bilek kavrama-esnetme egzersizleri • • •

Konservatif tedavinin başarısız olacağı 5 hasta tipi tanımlanmıştır. 50 yaşından büyük 10 aydan uzun semptom süresi sürekli devam eden parestezi şikayeti Flexor tenosinovit Falen testinin 30 snden kısa sürede pozitif olması Yani konservatif tedavi kısa süreli, hafif tutulum gösteren geçici vakalar için önerilir. • • •

Cerrahi Tedavi • Birkaç ay süresince geçmeyen ve konservatif önlemlere rağmen devam eden karpal tünel sendromları • Ciddi duyu kaybı, kas gücü kaybı ve tenar atrofili vakalarda cerrahi gerekir

Karpal tünel gevşetme ameliyatları, transvers karpal bağın gevşetilerek, median sinir için karpal tünelde daha fazla yer açmak ve basıncı azaltmak amacıyla, açık ve endoskopik olmak üzere iki farklı şekilde uygulanır.

2. ULNAR SİNİR ENTRAPMANI(C 8 -T 1) • Ulnar sinir entrapmanlarında claw hand pençe eli tablosu oluşur. v. Kübital tünel sendromu v. Guyon kanalı sendromu

Ulnar sinir motor ve duyu fonksiyonları Flexor pollicis longus Opponens digiti minimi İnterosseous kaslar

Kübital Tünel Sendromu • Ulnar sinirin medial epikondilin arkasında ki kübital kanalda sıkışması ile olur.

• İkinci en sık görülen sıkışma sendromudur

Etiyoloji Kronik minör travmalar uzun süreli turnike uygulaması mediyal epikondil kırığı kubitus valgus deformitesi Dirsek fleksiyonda uyumak, uzun süre telefonla konuşmak, araba sürmek, enstrüman çalmak gibi hareketler sendromda ki en büyük faktörlerdir. ÇÜNKÜ Dirsek tam fleksiyonda iken, kübital tünel en dar konumdadır. • • •

Klinik • Kübital tünel üzerinde hassasiyet ve önkolun mediyaline yayılan ağrı • Aktiviteye bağla serçe ve yüzük parmağında oluşan dirseğe yayılan ağrı ve parestezi • parmakları ayırmada ve nesneleri kavramada güçsüzlük • İleri dönemde hipotenar atrofi ve pençe eli

Tanı • Öykü • Muayene: Dirsekte tinnel bulgusu Wartenberg belirtisi: Parmak adduksiyonu sırasında 5. parmağın adduksiyon yapamaması (kapanamaması)

Froment belirtisi: Kas gücü kaybına bağlı olarak yan kavramada başparmağın lateral kenarı yerine parmak ucu kullanılır. Adductor pollicis hasarına bağlı başparmak adduksiyon sorunu.

Tedavi • Konservatif tedavi NSAID Steroid injeksiyonu Atel Fizik tedavi 3 -6 haftalık konservatif tedaviye cevap olmaması sonucu Cerrahi tedavi tercih edilir. • İn situ dekompresyon- En çok kullanılan • Anterior transpozisyon (Siniri dirseğin ön kısmına almak) • Mediyal epikondilektomi-En başarılı yöntemdir. Mediyal epikondilden bir parça alınarak bası azaltılır.

Guyon Kanalı Sendromu • Elin uzun süre ulnar deviasyon ve flexion pozisyonunda kalmasına bağlı oluşur. Özellikle bisikletcilerde sık görülür. • Klinik bulgular, muayene ve tanı kübital tünel sendromu ile aynıdır. Guyon kanalı psiform ve hamatum kemikleri arasında bulunur.

3. RADİAL SİNİR ENTRAPMANI • Radial sinir brakial pleksustan posterior kordun devamı olarak çıkar, aksilladan geçerek dirseğin dışından lateral epikondilin önüne doğru kıvrılır. Burda motor ve duyu dallarına ayrılır POSTERİOR İNTEROSSEOUS SİNİR Önkol ekstansör kaslar, bilek ve parmakların motor fonksiyonunu sağlar SUPERFİSİYAL RADİAL SİNİR Önkol duyusunu sağlar

Radial Tünel Sendromu Posterior interosseöz sinir, supinator kasının derin ve yüzeyel başları arasına girmeden (Frohse kemeri) supinator kasının içinde basıya uğramasıyla oluşur.

Klinik • Devamlı lateral dirsek ağrısı • İnatçı tenisçi dirseği de denir çünkü tablo tenisçi dirseğine(lateral epikondilit) benzer ama tedaviye rağmen ağrı düzelmez. • Hastanın orta parmağı fleksiyona getirilir hasta bileğini ve diğer parmaklarını ekstansiyona getirmeye çalışırken ağrı oluşursa (+) bulgudur.

4. TORASİK OUTLET SENDROMU Toraksın üst çıkışında Subklaviyan arter , ven ve brakial plexus basısı sonucu ortaya çıkan semptomlar kompleksine denmektedir. Kola giden bu damarlar ve sinirler -Boyun kaslarının (Skalen Ant. , Skalen med. ) -1. kostanın -Klavikulanın arasında sıkışabilir.

Etiyoloji • Konjenital nedenler: Servikal kosta, fibromuskuler bantlar, scalen kaslarda hipertrofi, yassı clavicula anomalisi sık karşılan konjenital nedenlerdir • Travmalar: Clavicula kırıkları, humerus çıkığı, toraks girişi yaralanmaları, servical travma ve yaralanmaları ise travmatik sebeplerdir.

Klinik bulgular • Ağrı en önemli belirtidir ve ağrının şiddeti basının şiddeti ile orantılıdır. • Parestezi ve motor bozukluklar basıya uğrayan sinir kökünün innerve ettiği kısımlarda kendini gösterir. • Eğer subclavien arterde sıkışma varsa üst ekstremitede soğukluk, solukluk, trofik bozukluklar, kıllarda dökülme ve yaraların geç iyileşmesi gibi belirtiler gözlenir. • Venöz yetmezlik durumlarında üst ekstremitede ödem ve morarma gelişir

Tanı • • Öykü Fizik muayene Provokasyon testleri EMG MRI Doppler Angiography Ancak torasik outlet sendromu için bir gold standart tanı yöntemi yoktur.

Provokasyon tesleri Adson Testi (Skalen Test) Eğer A. Subclavia’da bası varsa radial nabız alınamaz veya çok zayıflar ve bu durumda test (+) denir.

Kostaklavikular Test (Askeri Duruş Testi): Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon claviculaları 1. costaya yaklaştırır. Kolda ağrı gelişmesi, radial nabızda azalma veya kaybolma testin pozitif olduğunu gösterir. Hiperabduksiyon Testi Kol 180 derece abd. a getirilir. Bu pozisyon claviculanın 1. costaya yaklaşmasını sağlar ve M. pectoralisin tendonu gerilerek skalen bölgeyi daraltır. Radial nabız azalır yada kaybolursa test (+) denir.

Tedavi • Hastalar günlük yaşamlarında omuzlarını sürekli yukarda tutacak işlerde çalışmamalıdır. • Aşırı kilo sinir ve damarlara olan basıyı artıracağı için kilolu hastaların diyetisyen eşliğinde kilo vermesi tavsiye edilmelidir. • Medikal. NSAİD • Fizik tedavi ve rehabilitasyon • Cerrahi müdahelede basıya neden olan scalen kaslar gevşetilebilir, en üst costa yada clavicula ameliyat ile çıkarılabilir.

ALT EKSTREMİTE SENDROMLARI 1. Peroneal(Tibial) Sinir Entrapmanı Tarsal Tünel Sendromu 2. Lateral Femoral Kutanöz Sinir Entrapmanı Meralgia Parestetika

1. TİBİAL SİNİR ENTRAPMANI TARSAL TÜNEL SENDROMU • posterior tibial sinirin medial malleolusun hemen altında flexor retinakulum altındaki dar tünelde sıkışmasıdır. • Posterior tibial sinirin yanısıra, ayak baş parmağına ve parmaklara fleksiyon yaptıran kasların tendonları da geçer.

Klinik • Ayak parmakları, topukta, ayak tabanında yanıcı ağrı. • Ağrı gece uykudan uyandırabilir ve baldıra vurabilir. • Medial malleol arkasındaki çukurluğa bastırılınca şiddetli ağrı oluşur • Ayak baş parmağı ve diğer parmakların hareketinde güçsüzlük oluşabilir Tanı • Kesin tanı EMG ile konur

Tedavi • Tedavi lezyon bölgesine kortikosteroid injeksiyonu yapılmasıdır.

2. LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SİNİR ENTRAPMANI MERALGIA PARESTETİKA • Lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında veya nadiren karın içinde basıya uğraması sonucu gelişir.

Klinik • Belirtileri arasında kasık bölgesinde, uyluk dış, yan ve ön tarafında uyuşma (PANTOLON CEBİ TARZI HİPOESTEZİ), karıncalanma ve ağrı gibi belirtiler görülür ve ağrı genellikle batıcı, yanıcı şekildedir.

Tanı • Kalça ekstansiyonu ya da inguinal ligamanın üzerine basılması ile ağrının artması destekleyici manevralardır • Anterior superior illiak çıkıntının bir parmak medialine lokal anestetik madde uygulanması semptomları yok eder ve tanı koydurucudur Tedavi • Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir. Sinir etrafına lokal injeksiyon yapılabilir.