Doena do Refluxo Gastoesofgico Internato Pediatria HRAS Andr

Doença do Refluxo Gastoesofágico Internato Pediatria HRAS André Caldas - 01/0002 Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde

Relato Clínico l Internação PS: 07/02/2006 l Identificação: VSJJ, masculino, 5 a, natural: Brasília-DF, procedente e residente: Estrutural l Queixa Principal: Febre há 5 dias

Relato Clínico l HDA: – Mãe refere que há 5 dias criança iniciou quadro de febre vespertina, de 38 -39 o C, aliviada com dipirona, associada a tosse produtiva esbranquiçada, vômito e diarréia pastosa, ± 4 x ao dia. Relata apatia no período. Mãe notou também dispnéia associada a tosse.

Relato Clínico l HDA: – Relata quadro semelhante há 1 mês e 7 dias, sendo internado no HRAS por 10 dias e tratado para pneumonia com penicilina cristalina, com remissão total ao quadro.

Relato Clínico l Revisão de Sistemas: – Diurese preservada, urina amarelo escuro; – Sonolento; – Mãe refere que criança apresentou 1 episódio de enrigecimento da cabeça e olhos virados durante 10 a 20 min, há 30 dias.

Relato Clínico l Antecedentes fisiológicos: – Nascido de parto normal, p: 4. 160 g, Apgar 5´: 5, Síndrome hipóxicoisquêmica. RN pós-termo. Ficou internado por 3 meses – G 6 P 6 A 0 C 0. Demais filhos sadios – Faz acompanhamento no Hosp. Sarah K – 7 internações prévias: Pneumonia (última internação: jan 06)

Relato Clínico – Nega cardiopatias, ITU ou doenças na infância; – Nega hemotransfusão. Fratura de clavícula ao nascimento; – Medicações: Fenobarbital 25 gts 10 h e 22 h, depakene 4 ml 7 h, 14 h e 22 h, ranitidina 2 ml 7 h e 19 h, bromoprida 10 gts 7 h e 19 h – Refere DRGE- fez EDA no Sarah há 3 a.

Relato Clínico l Antecedentes familiares: – Nega doenças na família. Pais saudáveis; l Antecedentes sociais: – Reside em barraco, com 4 pessoas. Sem água tratada ou rede de esgoto. Nega animais domésticos; l Vacinação: em dia;

Relato Clínico l Alimentação: por gastrostomia – Mucilon milho, leite ninho, 2 ml óleo, 200 ml de água 6 x/dia; – Sopa rala 1 x/dia ou caldo de feijão – Suco 1 x/dia *DIETA: orientada por nutricionista do Sarah em junho de 2005

Relato Clínico- Exame Físico l l l REG, hipocorado (2+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, desnutrido, taquipneico; FC: 140 bpm, FR= 42 irpm, Tax: 38, 7 o C ACV: RCR, 2 T, BNF sem sopros AR: MV rude, roncos e creptações difusas Abdome: semi-globoso, RHA +, difícil palpação, defesa voluntária

Relato Clínico- Exame Físico l Extremidades: boa perfusão, sem edema; l Genitália: masculina, eritema em toda região de fraldas l SNC: criança com musculatura hipertrofiada e hipertônica, hipoativa.

Exames Complementares Hem Hb Htc 07/02 3, 57 10, 1 29, 4 17/02 3. 30 9. 6 27. 5 Eos Basóf Plaq VCM Leuc Segm Bast Linf Mon 3. 500 80 4 15 0 10. 000 31 6 55 4 VHS Glic Uréia Creat Cálcio Sódio 07/02 1 2 1 116. 000 865. 000 97 - 48 -

Relato Clínico- Parecer l Neurologia: pcte apresenta encefalopatia não progressiva com tetraplegia espástica, em uso de gastrostomia. Síndrome Sandifer. Indicações terapêuticas: manter esquema terapêutico e avaliar DRGE

Relato Clínico- Parecer l Cirurgia pediátrica: Gastrostomia OK l Gastropediatria: – Diag: DRGE • Provável incoordenação de deglutição • Pneumonia de repetição – Indicações terapêuticas: p. Hmetria

Relato Clínico - p. Hmetria

Relato Clínico- p. Hmetria l Total: – Episódios de refluxo 24 h – Episódios maiores que 5 min: 5 – Episódio mais longo: 10, 17 min – Tempo total de refluxo: 164, 83 min (11, 45% do tempo)

Relato Clínico- p. Hmetria l Conclusão: – Durante monitorização de p. H esofágico o paciente apresentou refluxo gastroesofágico em níveis patológicos do tipo supino – Paciente sintomático durante monitorização, com 13 episódios de tosse sendo 8 com queda de p. H e 2 episódios de azia sem correlação com queda de p. H – Ausência de refluxo supra-esogágico (laringofaríngeo)

Doença do refluxo Gastroesofágico

DRGE Ø Introdução: É uma das 3 queixas + comuns na gastropediatria; l Variabilidade de manifestações clínicas e do curso evolutivo da doença. l

DRGE Ø Definição: “afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de síntomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (ex. : esofagite)”

DRGE Ø RGE X DRGE: ▬RGE: passagem involuntária do conteúdo gástrico para esôfago; refluxo que não se associa a doenças ou complicações; ocorre em todos os indivíduos. * ▬ DRGE: RGE ocasiona alterações relacionadas à nutrição, ao esôfago, à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas neurocomportamentais.

DRGE Ø Fisiopatologia: l l l Genéticos; Ambientais; Anatômicos; Hormonais; Neurogênicos

DRGE - Fisiopatologia ►Fatores genéticos: ▪Evidências clínicas: homens > mulheres portadores de hérnia hiatal são filhos de pais com hérnia locus específico cromossomo 13 (13 q 14)

DRGE - Fisiopatologia ►Fatores ambientais: Tabagismo (ativo ou passivo) Refeições volumosas e calóricas Alimentos: chocolate, refrigerante, chá

DRGE - Fisiopatologia ►Fatores anatômicos: - 20% hipotonia EEI - 80% relaxamento transitório do EEI neurotransmissores SN entérico (peptídeo intestinal vasoativo e óxido nítrico)

DRGE - Fisiopatologia RGE: falha nos mecanismos de barreira antirefluxo DRGE: na presença de RGE, há desequilíbrio entre mecanismos de agressão e defesa

DRGE - Fisiopatologia Barreira anti-RGE ↑Mecanismos Agressão Mecanismo defesa DRGE

DRGE - Fisiopatologia Mecanismos de barreira anti-RGE: 1) Esôfago abdominal 2) Pilar direito do diafragma 3) Ligamento frenoesofágico 4) ngulo de His 5) Roseta gástrica (pregas mucosa - cárdia) 6) Esfíncter esofágico inferior l

DRGE - Fisiopatologia

DRGE - Fisiopatologia l Mecanismos de agressão: 1) Aumento da pressão intragástrica(alimentos e piloro) 2) hérnia hiatal (DRGE e esofagite) 3) Relaxamentos transitórios do EEI 4) Material refluído (HCl, pepsina, sais biliares e tripsina)

DRGE - Fisiopatologia l Mecanismos de defesa: 1) Clareamento esofágico - peristaltismo - secreção salivar - força da gravidade 2) Grau de resistência tecidual da mucosa gástrica EPITELIAIS - anatômico - funcional

DRGE – Manifestações clínicas Ø Manifestações Clínicas: - complicações esofágicas; - complicações extra-esofágicas

DRGE - Manifestações clínicas l Complicações esofágicas: – Vômitos e regurgitações: + comuns pós-prandial (em geral) pode gerar desnutrição e hipodesenvolvimento Diag. Diferencial: intolerância alimentar

DRGE - Manifestações clínicas l Complicações esofágicas: – Esofagite de refluxo: dor epigástrica, precordialgia, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto nas fezes, anemia, disfagia e odinofagia

DRGE - Manifestações clínicas l Complicações extra-esofágicas: – Respiratórios: rouquidão, soluços, estridor intermitente, laringite, tosse, broncoespasmo, apnéia obstrutiva com hipoxemia, crises de cianose, pneumonia e bradicardia

DRGE - Manifestações clínicas l Complicações extra-esofágicas: – Otorrinolaringológicas: Sinusite e otite média Laringite Crônica Laringoespasmo Faringite

DRGE - Manifestações clínicas l Complicações extra-esofágicas: – Neurocomportamentais: alterações do sono, irritabilidade e síndrome de Sandifer * – Alterações orais: halitose e cáries dentárias

DRGE - Manifestações clínicas l Os sinais e síntomas diferem em 3 grupos na faixa etária pediátrica: – Lactentes – Crianças maiores – Grupos de Risco para DRGE

DRGE - Manifestações clínicas l Lactentes: sintomático= 2 o ao 4 o mês resolução espontânea: 12 a 24 m Síntomas clássicos: regurgitação e vômitos *4 m: 67% regurgitam 1 ano: apenas 1% Esofagite: irritabilidade, recusa alimentar e cólica atípica

DRGE - Manifestações clínicas l Crianças maiores: semelhante a adulto evoluem para cronicidade = vários períodos de remissão e recidiva complicações de maior gravidade

DRGE - Manifestações clínicas l Grupos de risco para DRGE: 1 - Neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento, disfunção EEI e hérnia hiatal 2 - Pneumopatas crônicos tosse crônica, baixa pressão intratorácica, alta pressão intraabdominal, disfunção do EEI e hérnia hiatal. 3 - Pctes submetidos a quimioterapia mucosite e vômitos recorrentes

DRGE - Diagnóstico l História clínica e ex físico l Exames documentam a presença RGE: – Indicações de investigação: • Pirose frequente (>2 x/ sem por + 4 -8 semanas) • Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal, emagrecimento, anemia • Ausência de resposta ao tratamento clínico

DRGE - Diagnóstico Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno: - indicação: anormalidades anatômicas, congênitas ou adquiridas (hérnia de hiato) - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade

DRGE - Diagnóstico Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno:

DRGE - Diagnóstico Cintilografia Gastroesofágica: - indicação: lactentes, observar RGE após dieta p. H neutro - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade p/ RGE pós-prandial tardio - período de observação curto

DRGE - Diagnóstico p. Hmetria: - vantagem: período de observação longo Diferencia o RGE fisiológico do patológico Estabelece relação temporal entre refluxo e síntomas clínicos - sensibilidade: 87 -93% especificidade: 93 -97%

DRGE - Diagnóstico p. Hmetria: - indicações: l l l Sintomas extra-digestivos da DRGE Pesquisa de RGE oculto Avaliação da resposta ao tratamento clínico (esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle) Avaliação pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE

DRGE - Diagnóstico Impedanciometria intraluminal: detecta movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago (qualquer nível e quantidade) vantagem: (p. Hmetria) monitora quantidade e qualidade do material refluído

DRGE - Diagnóstico Manometria Esofágica: avalia a estado motor do EEI e corpo do esôfago localização do EEI para posterior realização da p. Hmetria indicação: cirúrgica (determinar fundoplicatura parcial nos casos de hipotonia do esôfago)

DRGE - Diagnóstico Teste de Bernstein Modificado: reprodução dos síntomas até 30 min de infusão de HCl, sela a relação do material ácido e os síntomas

DRGE - Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia: avaliação macroscópica da mucosa gástrica possibilita a coleta para material histopatológico Complicações esofágicas (esofagite, estenose péptica e esôfago de Barrett)

DRGE - Diagnóstico TESTE Manometria Endoscopia Biópsia da mucosa distal Cintilografia gastroesofágica Esofagograma com Bário Teste de Bernstein p. Hmetria esofágica prolongada SENSI. 58 68 77 ESPEC. 81 96 91 61 40 79 88 95 85 82 98

DRGE - Complicações Estenose Péptica de Esôfago: 10% casos complicação de esofagite caráter ascendente Úlcera Esofágica: esofagite pode complicar Aspiração Pulmonar: Epitélio de Barrett: escamoso colunar

DRGE - Tratamento conservador: Alteração dos hábitos de vida: evitar tabagismo evitar roupas apertadas orientações dietéticas postura anti-RGE restrição drogas relaxam EEI (antagonistas Ca, diazepam)

DRGE - Tratamento medicamentoso: 1) Bloqueadores H 2 : eficaz em reduzir secreção ácida *falhas terapêuticas – Dose (5 mg/kg de 12/12 h)

DRGE - Tratamento 2) IBP: inibidores H+ATPase, 1 a escolha, + eficaz bloqueadores H 2, indicado: esofagite refratária a outras drogas *Omeprazol é a droga + estudada → reduz drasticamente a secreção gástrica - Regressão síntomas, lesões macroscópicas e microscópicas

DRGE - Tratamento 3) Procinéticos: ↑peristalse esofágica, acelerar esvaziamento gástrico e ↑ pressão EEI ↑ = efeito anti-regurgitação *Nenhuma mostrou-se eficaz em diminuir a frequência relaxamentos transitórios Ex: Cisaprida (arritmias e intervalo QT) Metoclopramida, domperidona e betanecol

DRGE - Tratamento cirurgico: Objetivos: Reestabelecer competência do esfíncter Fundoplicatura de Nissen (+ frequente) Indicações: pctes não respondem ao tratamento medicamentoso complicações graves: - apnéia - esofagite erosiva grave

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