Internato em Pediatria HRAS Caso Clnico Hiperplasia congnita

Internato em Pediatria - HRAS Caso Clínico: Hiperplasia congênita da Supra. Renal Marina Barichello Cerqueira Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br

História do Parto n n n RN de MHN, nasceu no dia 11/09/07 IG: 38 semanas (pela DUM bem datada) Parto cirúrgico sob anestesia geral (DHEG e suspeita de Síndrome HELLP) Bolsa rota no ato, LA claro, apresentação cefálica Chorou ao nascer Apgar: 9/10/10

Exame Físico n n n n PN: 2660 g, PC: 33 cm, Est: 30 cm AIG Não apresenta fácies sindrômica Evidenciado genitália ambígua e imperfurado Ausência de sopro à ausculta cardíaca Fígado à 2 cm do RCD Diurese + ânus

Dados Maternos n n n n GI PI A 0 Pré Natal: 11 consultas TS: O+ VDRL: NR, Hepatite B e C: NR (1° trim) Toxo: Ig. M– e Ig. G+ (1° e 2° trim) Rubéola Ig. M– e Ig. G+ (1° trim) ITU tratada com ampicilina em 09/08/07 Pré-Eclâmpsia tratada com Metildopa

Evolução n n 12/09/07 Cirurgia para realizar colostomia dupla-boca Sem intercorrências Avaliado pela genética: colhido cariótipo

Colostomia

Exames n Hemograma e Bioquímica (12/09/07) n n n Leuc: 19. 400 0/2/0/0/1/58/37/20 Plaq: 66. 000 HT: 46. 2% Ca: 9, 6 K: 4, 9 Na: 132 Mg: 1, 3 US transfontanela: normal (18/09/07) US renal e pélvica: aparelho urinário de aspecto normal, rim D e E de dimensões normais. Útero e ovários não evidenciados. **Aparelho não apropriado para esse exame

Exames n Cariótipo: XX n 17 -OH progesterona: 1710 ng/d. L (17 – 204) n Testosterona Total: 112 ng/d. L (< 100) n dehidroespiandrosterona: 7, 7 ng/d. L (0, 3 – 5, 4) n CT abdominal: Aguardamos resultado

Internato em Pediatria – HRAS Sessão Clínica HRAS

Genitália Ambígua Marina Barichello Cerqueira Orientador: Dr. Paulo Margotto

Introdução n “O bebê que se apresenta com genitália ambígua constitui uma emergência médica” n 1: 4200 RN n Abordagem multidisciplinar

Embriologia n n n A substância organizadora (indutora) dos testículos, sob controle do cromossomo Y, causa o desenvolvimento de testículos a partir de uma gônada primitiva que, de outra maneira, formaria ovários. Até 8ª semana coexistem o ducto de Wolff e Müller O fator determinante testicular (determinado pelo Y) vai formar as cels de Leydig e Sertoli

Embriologia n Entre a 8ª e 12ª semana: androgênios virilização n Formação do canal urogenital (orgãos genitais)

Classificação n n Pseudo-hermafroditismo feminino: gônada feminina + caracteres do sexo masculino Pseudo-hermafroditismo masculino: gônada masculina + caracteres do sexo feminino Hermafroditismo verdadeiro: ambas as gônadas no mesmo indivíduo com fenótipos variáveis

Classificação n. Distúrbio n n n Disgenesia tubular seminífera (Síndrome de Klinefelter): 47 XXY Síndrome da disgenesia gonadal (Síndrome de Turner): 45 X 0 Hermafroditismo verdadeiro n. Pseudo n n da diferenciação gonadal: hermafroditismo feminino: Hiperplasia supra-renal congênita virilizante Produção ou ingestão materna de andrógeno;

Classificação n Pseudo hermafroditismo masculino: n Pseudo hermafroditismo "hormonal“ masculino de causa Defeito na formação e/ou ação do inibidor mülleriano n Defeito na síntese de testosterona n Defeito na conversão da testosterona em dihidrotestosterona: n n n Forma completa (Testículo feminizante): Sd de Morris Forma incompleta Ingestão materna de estrógenos ou progestacionais n Pseudo-hermafroditismo masculino disgenético n

Classificação n Formas não classificadas de desenvolvimento sexual anormal Em homens: Criptorquidismo n Anorquia n Hipospádias n Em mulheres: Ausência do desenvolvimento de útero e trompas n Ausência congênita da vagina n

História Clínica n n Uso de substâncias androgênicas durante a gestação Abortos frequentes cromossomiais? ? n aberrações Morte neonatal sem causa aparente Síndrome adrenogenital ? ?

Exame Físico n n n É essencial a detecção da presença ou ausência de gônadas escrotais inguinais inferiores palpáveis Nesta posição, as gônadas são virtualmente sempre testiculares Genitália ambígua sem testículos na bolsa escrotal Sd Androgenital ? ?

Hiperplasia Congênita da Supra-Renal n A HCSR é um erro inato do metabolismo do cortisol que ocorre por deficiência enzimática (21 -hidroxilase) n Doença autossômica recessiva n 1: 10. 000 a 1: 14. 000 nascimentos n Causa mais frequente de ambiguidade genital e único estado inter-sexual que pode se acompanhar de risco de vida

Síntese dos Hormônios Esteróides Mineralocorticói Glicocorticóides COLESTEROL des Andrógenos DELTA-5 -PREGNENOLONA 17 -Hidroxilase 21 -Hidroxilase PROGESTERONA 17 -OH PREGNENOLONA 17 -Hidroxilase 11 -DESOXICORTICOSTERONA (DOC) 11 -Hidroxilase CORTICOSTERONA (Composto B) ALDOSTERONA 17 -OH-PROGESTERONA 21 -Hidroxilase DIHIDROEPIANDROSTERONA 11 -DESOXICORTISOL CORTISONA ANDROSTENODIONA TESTOSTERONA

Hiperplasia Congênita da Supra-Renal n n n No feto masculino a fusão do sulco urogenital exige a presença da testosterona derivada dos testículos fetais O feto feminino não contém suficiente testosterona para fechar o sulco urogenital, induzindo a abertura vaginal Na HCSR existe uma qtde excessiva de hormônios virilizantes na época da fusão do sulco urogenital e quando o tubérculo pode alongar-se para formar o pênis

Hiperplasia Congênita da Supra-Renal n Sexo feminino: fusão posterior da vagina com cliteromegalia n Sexo masculino: discreta hipertrofia do falus n HSCR não perdedora de sal (2/3) n HSCR perdedora de sal (1/3): perda desidratação, vômitos, anorexia, cianose e dispnéia (10° ao 20° dia Monitorizar!!!) ponderal, arritmia, de vida!!

Diagnóstico n Sexo feminino: n n n Elevados níveis séricos de 17 -hidroxiprogesterona Genitália interna feminina normal pela ultrasonografia pélvica Cariótipo feminino normal (46 XX). Ultra sonografia da supra-renal: sensibilidade e 100% especificidade Genitograma: cistouretrografia 92%

Diagnóstico n Sódio Potássio n Gasometria: Acidose metabólica n Uréia e creatinina: n PA n Atividade plasmática da renina: n Hipoglicemia: cortisol

Diagnóstico IDADE 3 -6 dias 1 mês a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 9 anos 10 a 12 anos 13 a 15 anos 16 a 18 anos ATIVIDADE PLASMÁTICA DA RENINA (ng/ml/hora) 11, 6 4, 6 2, 5 1, 4 - 2, 1 1, 6 - 1, 9 1, 2 - 1, 8 1, 1 - 1, 8

Tratamento Na crise de perda de sal. Emergência! Reposição de volume com SF 0, 9% n n Hidrocortisona: 10 mg/Kg EV e 5 mg/Kg EV de 4/4 h ou 6/6 h conforme melhora do RN Correção da hipercalemia: Bicarbonato de sódio; *se alterações no ECG gluconato de cálcio (5 a 10 ml de infusão a 10%)

Tratamento n Corticosteróide durante toda a vida!!! Reposição com doses fisiológicas de glicocorticóide Feedback neg no hipotálamo e adenohipófise CRH e ACTH Normalização da secreção androgênica

Tratamento n n Na infância a droga hidrocortisona. Lactentes: 20 -25 mg/m² Escolares: 10 -15 mg/m² de eleição é a Glicocorticóides de ação prolongada quando crescimento completo. Ex: Prednisolona 250% da dose: pela 4 mg/m² Distribuição fisiológica manhã 25% da dose: à tarde 25% da dose: à noite

Tratamento n Mineralocorticóide: para pcte com perda de sal n n n 9 -Alfa-fluorhidrocortisona VO: 0, 05 -0, 01 mg/dia 1 a 2 vezes ao dia Usar o corticosteróide mineralocorticóide associado ao Devido a elevada atividade da renina plasmática a terapêutica mineralocorticóide (Florinef) associada é necessária para um maior controle, do requerimento de glicocorticóide e melhor crescimento linear

Tratamento n n Em casos de infecção, trauma ou qualquer outro estresse, duplicar ou mesmo triplicar a dose do corticosteróide É importante controle de n n Eletrólitos plasmáticos Pressão arterial (hipertensão hiperdosagem) sinal precoce de Cirúrgico: Cliteroplastia, vaginoplastia, correção da hipospádia, criptorquidia

Prognóstico n n n Hiperplasia congênita da supra-renal tem um bom prognóstico, inclusive quanto a capacidade reprodutiva Importante aconselhamento heterozigotos para o gene. genético: pais Diagnóstico pré-natal: caso conhecido de irmãos

Diagnóstico pré-natal n n n Irmão com caso primeiro atraso menstrual procurar o Serviço Médico para confirmar a gravidez Dexametasona: 20 a 25 mcg/ kg/dia 2 a 3 vezes ao dia iniciando por volta da 5ª semana de amenorréia Diagnóstico: punção trofoblástica (12 semanas de gravidez) ou a punção do líquido amniótico (a partir da 16ª semana de gravidez).

Referências Bibliográficas n n Margotto, P. Hiperplasia Congênita da Supra. Renal. In: Margotto, P. Assistência ao Recém Nascido de Risco. 2ª edição. Brasília: 2006 Gadelha, MM. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA: Revisão e Perfil dos Pacientes do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do HRAS/SES/DF. Brasília: 2003

“O médico que tratar da criança com ambiguidade genital deve estar preparado para lidar com um problema que varia desde uma emergência médica até o tratamento do paciente e sua família a longo prazo”

Consultem também: n Caso clínico: Hiperplasia congênita da supra-renal Autor(es): Marina Mendes Vasco, Elisa de Carvalho

n Hiperplasia adrenal congênita Autor(es): Mariângela Sampaio

n Genitália ambígua: é possível a prevenção intra-útero? Autor(es): Gill Guerra (SP)

n Hiperplasia Congênita da Supra-Renal Autor(es): MARIANA DE MELO GADELHA

n HIPERPLASIA CONGENITA DA SUPRA – RENAL Autor(es): Paulo R. Margotto

Obrigada! Dda Marina