Caso Clnico OTITE MDIA Medicina ESCS Internato HRAS

Caso Clínico: OTITE MÉDIA Medicina – ESCS Internato – HRAS – 2009 Orientadora: Dra. Luciana Sugai Francine Deola Pimentel Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br 9/10/2009

História Clínica • Admissão 26/09/09 • DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO • Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias

HDA: • Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D. • Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato

• Houve melhora da febre após 2 dias de ATB. • Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta. • Refere sinais flogísticos retroauriculas D

Antecedentes • Gestação sem intercorrências. Parto normal a termo. Peso 3450 g. Vac. completa • Hepatite A há 3 anos • Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14 e 17) estrabicos. • Reside com família em casa, 4 cômodos, com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas. . .

Exame Físico • Eupneico, acianótico, anictérico, corado hidratado • FC 80 bpm, FR 20 irpm • ACV: RCR 2 T, BNF sem sopro • AR: MV+ sem RA • Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM • Extremidades bem perfundidas • Pele corada • SNC: ativo, reativo

• Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular.

Exames

Exames • VHS: 14 • Leuc: 6. 500 neu: 60% bast: 02% linf: 27% mon: 10% eos: 01% • Hemáceas: 4, 97 Hgb: 13, 9 Htc: 41, 1 VCM: 82, 7 • Plaq: 229. 000

Hipótese Diagnóstica • Otite crônica • Mastoidite

Conduta • • Sintomáticos Scalp salinizado HC Ceftazidima

Evolução • Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato • Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D.

Otorrinolaringologista (29/09/09) • Sem sinais de mastoidite em atividade; • Nega necessidade de TC; • Pólipo em canal auditivo à otoscopia • Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12 h por 10 dias

• Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista.

Otite Média

Otite Média • Muito frequente; • Pico de incidência entre 6 -20 meses; • Importante indicação de procedimentos cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens; • Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente.

Otite Média Componentes principais: • Infecção (supurativa ou OMA) • Inflamação não-infecciosa acompanhada por efusão (secretória ou OM com efusão)

Otite Média Fatores de risco: • Idade (<2 anos); Menor defesa imunológica Tecido linfóide/nasofaringeo mais abundante Trompa de Eustáquio horizontal Posição horizontal • Sexo masculino; • Raça; • Origem genética; • Situação socioeconômica; • Leite artificial; • Fumaça de cigarro; • Exposição a outras crianças; • Estação do ano; • Anomalias congênitas;

Etiologia Otite Média Aguda: • Streptococcus pneumoniae (40%) • Haemophilus influenzae (25 -30%) recorrentes • Moraxella catarrhalis (10 -15%) • Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%) • Rinovírus e vírus sincicial respiratório

Etiologia Otite Média com Efusão: • Culturas estéreis • PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral • Infecção verdadeira atual ou pregressa

Patogênese • Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e limpeza • A interrupção do processo ventilatório, em razão da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica • Obstrução: Tecido linfóide hipertrofiado ou tumor Edema inflamatório da mucosa Dano no mecanismo de abertura da tuba

Patogênese

Patogênese • Geralmente iniciados através de uma infecção viral ou bacteriana do trato respiratória superior • Déficit sutis de imunidade têm papel na patogênese da OMA de repetição • Deficiência de Ig. A e seletivas de classe de Ig. G podem ser encontradas • Crianças com fenda palatina e síndrome de Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio.

Manifestações clínicas • • • Febre Irritabilidade Otalgia Otorréia Perda auditiva de condução

Exame Físico • Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica • Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica • Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado

Exame Físico • Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez, mudanças estruturais e mobilidade ü Contorno levemente côncavo ü Cor cinza perolado Eritema Brancura anormal ü Geralmente translúcida ü Mudança estruturais cicatrizes, perfurações e bolsas de retrações ü Diminuição da mobilidade

Diagnóstico • OMA X OME ü Ambas apresentam sinais físicos de efusão de orelha média OMA ü Abaulamento ou ingurgitamento da membrana ü Com ou sem eritema associado ü Otalgia clinicamente importante ü Membrana com depressão central ü Martelo obscurecido ü Miringite bolhosa

Diagnóstico OME ü Abaulamento ausente ou leve ü Membrana pode estar retraída ü Eritema ausente ou leve ü Otalgia inequívoca→ OMA ü Febre, irritabilidade, anorexia, vômitos e diarréia não justifica OMA

Pelo menos 2 destes achados: ou 1 - Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT 2 -Opacidade não devida a cicatriz Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa 3 - Mobiidade diminuída ou ausente sim Efusão da Orelha Média Sim Sem inflamação aguda Inflamação aguda Pelo menos um destes sinais: 1 - Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual 2 - Hiperemia acentuada da MT Congestão marcante ou abaulamento da MT sim Otite Média com Efusão Otite Média Aguda

Tratamento • Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral • ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas. ATB de 1ª linha: • Amoxicilina (40 -80 mg/kg/24 h) por 10 dias • Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)

Tratamento Drogas de 2ª linha: • Amoxicilina-clavulanato • Axetil cefuroxima • Ceftriaxona intramuscular

Tratamento Miringotomia Indicações: • Dor intensa persistente • Hiperpirexia • Complicações da OMA (paralisia facial, mastoidite, labirintite, infecções do SNC) • Comprometimento imunológico • Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha • Identificação de organismo agressor Timpanocentese Com cultura, indicada em casos de septicemia em crianças muito jovens

• Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto. • Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior

• Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor. • Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas, o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar.

OME • Para distiguir entre persistência e recorrência, devem ser feitos exames mensais até a resolução. • A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver presente durante 3 meses ou mais. • A principal razão para tta OME é prevenir possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial.

Tratamento OME • Antimicribiano por 2 -4 semanas com drogas amplamente eficaz • Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua

Complicações Intratemporais • Dermatite Eczematóide Infecciosa • Otite Média Supurativa Crônica • Mastoidite Aguda com periostite • Osteíte Aguda • Petrosite Aguda Síndrome de Gradenigo: OM supurativa, paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral

Complicações Intratemporais • • • Abcesso de Bezold (pescoço) Mastoidite Crônica Paralisia Facial Colesteatoma Adquirido Labirintite

Complicações Intracranianas • • • Meningite Abcesso epidural e subdural Encefalite focal Abcesso cerebral Trombose do seio lateral Hidrocefalia Otítica

Seqüelas físicas • • • Timpanoesclerose Atelectasia (bolsa de retração) Otite média adesiva Granuloma de colesterol Perfuração crônica Perda auditiva de condução

Obrigada