Caso Clnico Infeco do Trato Urinrio HRAS Pediatria

Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 15/07/08 www. paulomargotto. com. br

Identidade: FRSM, sexo masculino, 9 anos, natural de Cratéia-CE, residente do Núcleo Rural de Samambaia-DF, pardo, católico. *Acompanhante: Mãe. *Data da admissão: 23/06/08. n Queixa Principal: “Dor ao urinar e febre há 20 dias” n

História da doença atual n n A mãe relata que a criança apresenta disúria há 20 dias acompanhado de febre (Tax: 39°) e lombalgia. A criança queixa-se de esforço para urinar e gotejamento pósmiccional. Nega hematúria e piúria nesse período. Refere que esse quadro se repetiu por duas vezes desde o início deste ano, uma em fevereiro, tratada ambulatorialmente e outra em abril, necessitando de internação no Hospital do Gama. Mãe não recorda o nome das medicações administradas.

Revisão de Sistemas n n n Cefaléia ocasionalmente. Nega perda de peso. Nega alteração no trânsito intestinal. Refere dificuldade visual, com diagnóstico de catarata(SIC). Nega tonturas e desmaios.

n n n Antecedentes Pessoais: -Fisiológicos: Nascido de parto normal a termo, sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso 4150 g, estatura de 52 cm. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª série, com bom aproveitamento escolar. Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma que está completo. Nega alergia medicamentosa. -Patológicos: Uma internação aos 3 meses de idade (celulite em face? ? ). Asma leve, em acompanhamento no Posto de saúde. Aguarda realização de cirurgia para catarata no HBDF.

Antecedentes Sócio-econômicos: Reside em zona rural, numa casa de 5 cômodos, com 5 pessoas. Há luz elétrica e fossa asséptica. Possui um cão doméstico. n

Antecedentes Familiares: n n n Mãe de 27 anos, com catarata Pai é saudável, fumante (uma carteira/dia). Dois irmãos : 5 anos asma, 2 anos catarata e asma. Nega consaguinidade. Nega HAS, DM e casos de câncer na família.

Ao Exame n n Ectoscopia: Regular estado geral, hidratado, hipocorado(+2/+4), eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa. Linfonodo submandibular, móvel, pequeno(<1 cm), indolor à palpação. Oro e otoscopia: sem alterações. Mucosas hipocoradas (+2/+4).

Ao Exame n n Tórax: simétrico, atípico, sem esforço respiratório, murmúrio vesicular fisiológico bilateral, sem ruídos adventícios. FR: 20 irpm. Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e simétricos. FC: 84 bpm.

Ao Exame n n n Abdome: plano, normotenso, timpânico, levemente doloroso à palpação em abdome inferior, RHA presentes. Sem visceromegalias. Giordano positivo bilateralmente. Genitália: masculina, testículos tópicos, presença de fimose importante, com impossibilidade de visualização da glande. SNC: sem sinais meníngeos.

Hemograma 23/06 26/06 02/07 07/07 Hg 9, 7 11, 8 12, 3 11, 7 Ht 33, 4 35, 3 37, 1 36, 4 VCM 79, 6 80 81, 8 82, 2 Leuc 9. 600 12. 000 8. 400 11. 000 Seg 45 43 48 48 Bast 01 00 00 00 Plaq 340000 331000 300000 277000

Exames Complementares: n EAS: (23/06/08) Densidade: 1015 p. H: 7. 0 Hemácias: 2 p/c Muco(++) Flora bacteriana(++) CED: 6 p/c Alguns aglomerados de piócitos. Nitrito negativo Hemoglobina: traços

n n n Urocultura: (26/06) > 100. 000 UFC USG rins e vias urinárias: Ausência de sinais de hidronefrose bilateralmente. Resíduo pós-miccional: 53 cm³

Hipótese Diagnóstica

Conduta: n No dia 23/07: HV(manutenção): SG 5%-----400 ml Na. Cl 20%--3, 5 ml KCl 10%--6 ml EV 65 mgt/min - Gentamicina----70 mg/kg/dia - Dipirona 1 ml, EV, 6/6 h. -

Evolução n Antibiograma: (27/06/08) E. coli sensível apenas a Imipenem e nitrofurantoína. Conduta: -Iniciado Imipenem---100 mg/kg/dia n

Evolução n n Feito Imipenem por 10 dias, com melhora clínica e laboratorial. Urocultura do dia 30/06: negativa. No dia 08/07/08, o paciente foi submetido a postectoplastia.

Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Brasília, 15/07/08

Definição n Relaciona-se à presença de um número significativo de germes patogênicos na urina (bacteriúria significativa: >100. 000 colônias por ml de urina).

Prevalência e Etiologia n n n ITU está entre as infecções bacterianas mais comuns na infância. Frequentemente é precursora de doença renal grave do adulto. 50% dos pacientes terão uma ou mais recorrência.

Prevalência e Etiologia Meninos: 1% adquire ITU, a maioria no primeiro ano de vida. Mais comum em não circuncidados. > 1 ano: Proteus e E. coli n Meninas: 3 -5%, sendo a idade média ao primeiro diagnóstico é de 3 anos. 75 -90%: E. coli, seguida pela Klebsiella e Proteus. n

Prevalência e Etiologia No primeiro ano de vida: masculino: feminino 2, 8 a 5, 4 n Após 1 -2 anos; Feminino: masculino 1: 10 n (Uretra mais curta e maior proximidade do ânus com vaginal e uretra).

Classificação Segundo a Localização da Doença 1. n Cistite: Limitada à bexiga. -Disúria. -Urina fétida. -Urgência miccional. -Polaciúria. -SEM febre. -Não produz lesão renal

Classificação Segundo a Localização da Doença 2. Pielonefrite aguda: n Infecção do parênquima renal. -Febre. -Comprometimento do estado geral. -Disúria -Sensação de queimação. -Lombalgia. -Vômitos. -Pode ser assintomática. -Pode resultar em lesão renal (cicatrizes pielonefríticas)

Classificação Segundo a Localização da Doença 3. Pielonefrite crônica: n Engloba condições diversas: -Alterações histológicas do parênquima renal. -Alterações radiológicas dos rins. -Excreção contínua de bactérias -Presença de infecções recorrentes.

Classificação Segundo a Localização da Doença 4. Bacteriúria assintomática: -Urocultura positiva sem qualquer manifestação de infecção. -Quase exclusiva em meninas. -É benigno e não causa lesão renal.

Etiopatogenia Mecanismo mais frequente: Contaminação do trato urinário, via ascendente, por agentes microbianos da flora intestinal. n Agente mais frequente: E. coli n

Etiopatogenia Agentes mais comuns: n Bacilos gram-negativos: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, n n n Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, Providencia sp. Streptococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus

Etiopatogenia Agentes raros: Bactérias anaeróbias: Bacteroides sp, Cocos anaeróbios, Actinomyces, Clostridium perfrigens n Brucella sp n M. tuberculosis n Fungos: Candida sp, Blastomyces sp, Cryptococcus , Hystoplasma sp n Vírus: Adenovírus tipo 11. n

Vias de infecção Via ascendente: (95%) Bactérias ascendem da flora fecal, colonizam o períneo e entram na bexiga pela uretra. Caso ascendam da bexiga ao rim pielonefrite. n

Vias de infecção Via hematogênica: Rara ocorrência. Importante no período neonatal (septicemias) n

Fatores Predisponentes n Anomalias do trato urinário: Obstrução: Ureterocele, estenose de junção pieloureteral. Funcional: refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga neurogênica. n n Alteração na imunidade. Cálculos ou traumas.

Quadro Clínico n Recém-nascidos: (inespecífico)hipoatividade, anorexia, distenção abdominal. n Lactentes: febre baixa, vômitos, alteração no hábito intestinal, anorexia. n Pré-escolares, escolares e adolescentes: queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, retenção , enurese).

Exame Físico n n Dados vitais. Dados antropométricos e percentis. Percussão das lojas renais (Giordano). Exame dos genitais: malformações, fimose, vulvovaginite(leucorréia).

Procedimentos Diagnósticos n Urina tipo 1: Leucocitúria, hematúria e cilindrúria. n Urocultura: Confirma o diagnóstico. A confiabilidade depende da coleta.

Valorização da Urocultura Método de colheita Critérios de de urina positividade Punção suprapúbica 1. 000 colônias/ml Cateterismo uretral 10. 000 colônias/ml Jato médio Meninos: 10. 000 colônias/ml Meninas: 100. 000 colônias/ml Saco coletor 100. 000 colônias/ml

Procedimentos Diagnósticos n Hemograma: Leucocitose e neutrofilia. n Hemocultura: Em caso se suspeita de infecção sistêmica (toxemia). n Proteinúria: Se presente, sugere pielonefrite.

Métodos de Imagem Meninos: após o primeiro episódio de ITU no sexo masculino em qualquer faixa etária; n Meninas: - abaixo de três anos, ITU complicada; - meninas maiores de três anos a partir do segundo episódio. n * Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etária e do sexo.

Métodos de Imagem Ultra–sonografia (USG) das vias urinárias solicitar inicialmente. -avalia o tamanho renal, posição e textura do parênquima renal, avaliação da bexiga, presença de obstrução do trato urinário, massas abdominais e observação do resíduo vesical com USG pré e pós miccional. n

Métodos de Imagem n n n Uretrocistografia miccional (UCM): realizada de quatro a seis semanas após a ITU (importante para o diagnostico de RVU). Se estes exames não mostrarem alterações, a investigação se encerra. Se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia excretora.

Tratamento Recomendações gerais: -Estimular ingesta hídrica adequada e micção frequente. -Medidas higiênicas em meninas. n

Tratamento Específico (VO) Medicamentos Doses Efeitos colaterais Nitrofurantoína 2 -5 mg/kg/dia, 6/6 h Não usar em menores de 6 meses e Cl. Creat menor que 50% Ácido nalidíxico 60 mg/kg/dia, 6/6 h Não usar em menores de 6 meses Sulfatrimetropim 40 mg/kg/dia, 12/12 h Não usar no primeiro mês de vida. Alta resistência bacteriana (35%) Cefalexina Causa repercussão 50 mg/kg/dia, 6/6 h na flora intestinal

Tratamento Específico (EV/IM) Medicamento Dose Amicacina 15 mg/kg/dia, 12/12 h Ceftriaxona 50 -100 mg/kg/dia, 1224 h Gentamicina 5 -7, 5 mg/kg/dia, 8/8 h Ampicilina 50 -100 mg/kg/dia, 6/6 h

Tratamento n RN: Internação com antibioticoterapia EV. n Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína, Sulfametoxazol, Cefalosporinas, Aminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de crescimento).

Quimioprofilaxia n n n Deve ser iniciado imediatamente após erradicação da infecção. Drogas: sulfametoxazol-trimetropim, nitrofurantoína, cefalexina. Indica-se em todas as crianças até terminar investigação.

Circuncisão n Indicada em meninos com ITU recorrente e com RVU

Seguimento n n Urocultura uma semana após iniciar o tratamento. Devem ser realizadas uroculturas mensais no primeiro semestre, bimestrais no segundo semestre e trimestrais no segundo ano após a infecção.

n n Marcondes, Eduardo et al. Pediatria basica: pediatria geral e neonatal, tomo I. 9. ed. . São Paulo: Sarvier, 2002 http: //www. aisi. edu. br/ligapediatria/infecc ao. htm Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E. BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B. JENSON http: //www. sbn. org. br/Diretrizes/itu. htm