INTERNATO PEDIATRIA HRAS PNEUMONIA Ana Paula Ribeiro Gomes

INTERNATO PEDIATRIA - HRAS PNEUMONIA Ana Paula Ribeiro Gomes Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências

Radiografias de interesse Caso clínico Conduta Diagnóstico Definição

Definição Síndrome decorrente da inflamação do parênquima pulmonar, geralmente de causa infecciosa (vírus, bactérias, fungos, parasitas), podendo também ocorrer por aspiração de corpos estranhos, inclusive alimentos e ácido gástrico, por uso de alguns medicamentos ou por exposição à radiação.

Classificação Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): paciente não internado ou que esteve internado há mais de 14 dias.

Fatores de risco Baixo nível socioeconômico Instrução parental Aglomerações RR: 2 Poluição Fumo Imunidade Vacinação Desnutrição 0 R: 2 R Baixo peso 7 ao nascer RR: R R: 4 Desmame precoce Deficiência de vit A

Identificação Idade Taquipnéia Febre < 2 meses > 60 irm 2 meses a 1 ano > 50 irm 1 a 5 anos > 40 irm 5 a 8 anos > 30 irm > 8 anos > 20 irm Tosse Dor torácica localizada Internação Taquipnéia Tiragem subcostal Tiragem intercostal <2 meses Batimento de asa nasal Sempre da Retração fúrcula esternal

História clínica • • • Pesquisa de inapetência, sonolência, convulsões. Prematuridade, baixo peso neonatal. Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, doença do refluxo, encefalopatia não progressiva da infância, asma etc. • Vacinação • Tosse em contatos, infecção vaginal materna na gestação. • Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio, nº de moradores/cômodo, renda familiar.

Exame físico • Estado geral, coloração das mucosas, hidratação. • Avaliação do esforço respiratório • Creptos, roncos, sibilos. • Murmúrio vesicular reduzido localmente, associado à redução do frêmito toracovocal, submacicez à percussão e redução da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.

Exames complementares • • Raio X Hemograma, provas de função inflamatória Hemocultura Toracocentese + bioquímica, bacterioscopia e cultura do derrame pleural • Ultra-sonografia e Tomografia computadorizada • Cultura e bacterioscopia do escarro e de lavado broncoalveolar (broncoscopia).

Internação • • • < 2 meses Tiragem Hipoxemia Derrame pleural, pneumatoceles, abscessos Patologia de base ou comorbidades Prematuridade ou baixo peso ao nascer Desidratação ou inapetência significativas Pós-sarampo Estridor, sonolência ou convulsões Falha na terapêutica ambulatorial Problema social

Tratamento de apoio • Dietas leves, em quantidades pequenas e freqüentes. • Hidratação • Manutenção do aleitamento materno, se presente. • Nebulizações com soro fisiológico. • Higienização nasal. • Oxigenoterapia: SO 2< 91% ou PO 2 <60 mm. Hg. • Drenagem pleural, quando indicada.

Derrames pleurais: Identificação do exsudato • Obs: Fazer toracocentese se derrame for >1, 0 cm no raio x em decúbito lateral. • Proteínas > 3, 5 g/dl • glicose < 40 mg/dl • DHL > 1000 U • Bacterioscopia positiva • Leucometria > 50. 000/mm 3 • p. H < 7, 0 ou 7 -7, 2 com grande volume • DHL pleural/soro > 0, 6 • Glicose pleural/soro < 0, 4

S. tipo B Sepse precoce, pneumonia grave, bilateral, difusa. Enterobactérias (E. coli; klesbisiella sp; Proteus sp) Infecção nococomial, em neonatos com > 7 dias de vida. L. monocytogenes Sepse precoce CMV; Herpes simples Infecção congênita; imunodeprimidos S. pneumoniae Causa mais comum C. trachomatis; Infecção genital materna B. pertussis Em casos graves Etiologia 0 a 20 dias 3 sems a 3 meses S. aureus VSR, parainfluenza, adenovírus S. pneumoniae M. pneumoniae 4 meses a 4 anos Nas crianças mais velhas S. aureus; S pyogenes H. Influenzae (tipo b ou não tipável) VSR, pasrainfluenza, adenovírus, rinovírus Em crianças mais jovens M. tuberculosis História epidemiológica, falha na terapêutica tradicional S. Pneumoniae Maiores de 5 anos M. pneumoniae Controversa. Crianças mais velhas. M. tuberculosis Início da puberdade e na gravidez.

PAC em menores de 2 meses S. Grupo B Enterobactérias C. Trachomatis B. Pertussis M. pneumoniae Ampicilina + aminoglicosídio Macrolídeo (pneumonia atípica) Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração

PAC em crianças ≥ 2 meses Penicilina (Cristalina ou procaína)/ aminopenicilina* ntes e t s i res s o s Ca ves: a r g ou a+ n i c i m vanco iaxona ceftr Tratar complicação se presente Sem melhora após 48 hs S/ complicação: Cloranfenicol/ Cefuroxima/ ceftriaxona/ Oxacilina Melhora Manter antibioticoterapia Oxacilina + Cloranfenicol ou ceftriaxona melhora após 48 hs * Usar macrolídeo na suspeita de pneumonia atípica

Pneumonia hospitalar e no imudodeprimido SM XTMP Lavado bronco – alveolar Sorologias Oxacilina (21 d) + amicacina (14 d) ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração Piora: S. aureus resistente? P. aeuriginosa? Vancomicina + Ceftazidima ou Vancomicina + Cefatazidima Ceftazidima + amicacina (14 a 21 d) + SMT – TMP (4 a 5 dias) ou Cefepime ou Imipenem melhora Fungos? TB pulmonar CMV? Anfotericina/ fluconazol Ganciclovir? imunodeficiência

Lembrete: Tratamento Apesar da existência de alguns algoritmos recomendados para o tratamento da pneumonia, as condutas devem ser sempre particularizadas, definidas segundo as condições de cada paciente, considerandose também os microorganismos patogênicos mais prevalentes na unidade de saúde em que esse se encontra.

Caso 01 • Menina de 4 anos, 19 kg (p 90), com quadro de febre (39º) há 7 dias, que não cedia após uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à tosse produtiva, por vezes seguida de vômitos, dor torácica, dispnéia e inapetência. Há 2 dias procurou serviço de saúde local, onde se diagnosticou pneumonia com derrame pleural, sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido a rash cutâneo após primeiro dia do antibiótico, esse foi substituído há 1 dia por cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratação venosa em curso e O 2 sob cateter (2 l/min).

Exame físico – Admissão 1º DIH • Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneica, anictérica, acianótica. • Tiragem subcostal leve, murmúrio vesicular reduzido à direita. FR: 68 irm. • Bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm. • Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos fisiológicos, normotenso, indolor, timpânico, traube livre, Fígado a 1 cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).

Exames (2 dias antes da internação) Na Paciente Referência Hm: 4, 32 milh/mm 3 Hg: 12, 2 g/dl Ht: 35, 2% Leuc: 12. 100 mm 3 Bas: 0 Eos: 0 Miel: 0 Bastonetes: 20% Segmentados: 60% Linf: 9% Mono: 9% Plaq: 300. 000 mm 3 VHS: 68 PCR< 0, 6 mg/l 4, 5 – 6, 1 11, 5 – 13, 5 34 – 40 5. 000 – 12. 000 0 – 1 1 – 3 0 3 – 5 54 62 25 – 33 3 – 7 150. 000 – 450. 000 0 – 20 < 0, 6 mg/l

Procedimentos (1º DIH) • Laudo radiológico: derrame pleural à direita com piora clínica e radiológica nos últimos 2 dias. • Toracocentese: líquido turvo amarelo escuro (glicose: 50 mg%; DHL: 1500 U/l). Drenagem em Htx direito no 7º EIC em selo d’água (glicose 11, 7 mg%; Citometria: 11. 500/mm 3; PMN: 85%).

Raio X (3º DIH) Pneumotórax após drenagem 1 2

Evolução • Hidratação venosa de manutenção (Holliday 100% por 2 dias) • Cefazolina 630 mg EV 8/8 h • O 2 2 l/min se Sat. O 2 < 90% • Considerável redução do pneumotórax já no 6º DIH. • Dreno retirado no 6º DIH • Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9 dias de ATB. • Prescrição de cefalexina por mais 5 dias (esquema de 14 dias).

Raio X

Raio X (caso 02) 1º DIH PA Decúbito lateral

Raio X (1ºDIH) • Pneumonia à esquerda, com moderado derrame pleural e atelectasia compressiva do lobo inferior ipsilateral.

Raio X (6º DIH) Pneumatocele

Raio X 15º DIH

3 1 2

1 2 a i s a t c Atele monia eu n p a n

Pneumatocele/ pneumotórax na pneumonia

Pneumonia por fungos 1 Após tratamento com 2 Anfotericina B

Referências Bibliográficas • • • Amantéa S, Manica ALL, Leães CGS, Frev BN. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por mycoplasma pneumoniae. J Pediatr (Rio J). 2000; 76 (4): 315 -22. Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002. Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonia na criança. J Pneumol. 1998; 24 (2): 101 -108. Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatric Clinics of North America. 2005; 52 (4). Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971 -1977. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 429 -436. Pinheiro BV, Oliveira JCA, Jardim JR. Derrame pleural. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www. pneumoatual. com. br. Oliveira JCA, Carvalho EV, Pinheiro BV. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www. pneumoatual. com. br. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

OBRIGADA!!!