CASO CLNICO Infeco do trato urinrio Pediatria HRAS
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CASO CLÍNICO: Infecção do trato urinário Pediatria- HRAS Mariana Siqueira Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br
CASO CLÍNICO l Identificação ¡ ¡ ¡ W. C. V Sexo masculino Branco 2 anos e 10 meses Natural e procedente do Gama – DF Informante : o pai
CASO CLÍNICO l Q. P: Febre e dor ao urinar l HDA: Há 3 dias o menor iniciou quadro de febre de 38 -39º C associado a dor em baixo ventre de forte intensidade. Refere disúria e estrangúria. Relata no período 2 episódios de vômitos. Nega sintomas respiratórios. Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente. Fezes presentes e sem alterações
CASO CLÍNICO l Antecedentes Pessoais ¡ Mãe G 2 P 2 A 0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal; sem intercorrências; chorou ao nascer; PN : 3185 ¡ Vacinação completa ¡ Nega alergia medicamentosa ¡ Internação em julho de 2007 por quadro de ITU- 11 dias internado ¡ (nega quadros anteriores de ITU) ¡ Fazendo uso de Cefalexina: 5 ml -1 x/dia
CASO CLÍNICO l História Familiar ¡ ¡ ¡ l Mãe (25 a): dona de casa, tem um “problema na tireóide” que não sabe informar. Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega tabagismo. Irmã (5 a): saudável. História Social ¡ Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3 pessoas. Saneamento básico presente. Sem animais domésticos.
CASO CLÍNICO l Exame físico Eupneico, corado, hidratado, afebril ¡ SNC: Ativo e reativo; sem sinais de irritação meníngea ¡ Orofaringe e Otoscopia: NDN ¡ AR: pulmões limpos ¡ ACV: RCR em 2 T, BNF, sem sopros ¡ Abdôme: flácido, doloroso á palpação profunda em andar inferior. Giordano: ? ¡ Extremidades: boa perfusão; sem edema ¡
CASO CLÍNICO l Exames Complementares (da admissão- 08. 09. 07) ¡ Hemograma: 11. 000 leu ( 74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11, 3; ht 33; plaquetas 208. 000. ¡ VHS: 49 mm ¡ Bioquímica: uréia 41; creat. 0, 5; Ca 10, 7; Na 131; K 4, 5; Cl 99 ¡ EAS: dens. 1, 020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina +++; CED 6 p/campo; leucócitos numerosos; hemácias 10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo
CASO CLÍNICO l Trouxe ¡ exames US de rins e vias urinárias (19. 07): Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico, discreta dilatação do ureter D. Rins com morfologia, ecogenicidade e dimensões normais. Espessamento do uro- epitélio na pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de pielite ou refluxo.
CASO CLÍNICO l Urografia miccional (05. 09. 07) ¡ Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com dilatação e tortuosidade ureteral discreta com abaulamento calicial associado à retenção do meio de contraste ipsilateral. Conclusão: Refluxo Vésico- ureteral grau V à direita. ¡ Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA
CASO CLÍNICO l Hipótese diagnóstica ITU – Pielonefrite? ¡ Refluxo Vésico –Ureteral Grau V ¡ l Conduta Ceftriaxona 700 mg EV 12/12 h ¡ Sintomáticos ¡ Avaliação da Cirurgia Pediátrica ¡
CASO CLÍNICO l Evolução na enfermaria ¡ ¡ Evoluiu com febre até 48 h após inicio da antibioticoterapia Foi colhida urocultura com 48 h de antibioticoterapia – resultado negativo ¡ Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático ¡ Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica ¡ Profilaxia?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Mariana Siqueira Interna - ESCS
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Multiplicação de patógenos na via urinária (dos rins ao meato uretral) l Pielonefrite pode ser acompanhada da formação de cicatrizes renais l Em grande parte das crianças coexistem alterações anatomicas e/ ou funcionais
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Por isso é mandatório o estudo por imagem após o tratamento l 30% das crianças na fila de transplante, têm como doença de base ITU de repetição
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Epidemiologia ¡ 1º ano de vida: mais freqüente em meninos l l o restante em meninas: 3 -5 X mais frequente Etiopatogenia ¡ ¡ Bacilos gram negativos l 70 -80% - Escherichia coli Enterococus S. areus em meninos não circuncisados Lembrar de Proteus em meninos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Fatores de Risco ¡ ¡ ¡ Refluxo Vésico- Ureteral Bexiga Neurogênica Duplicação do trato urinário Válvula de uretra posterior Estenose pielo- ureteral Ureterocele Instrumentação do trato urinário Constipação intestinal Diabetes Melito Oxiuríase Hábitos higiênicos Gravidez e atividade sexual
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Vias de contaminação ¡ Hematogênica ¡ Ascendente l Formas de apresentação ¡ Cistite ¡ Bacteriúria Assintomática ¡ Pielonefrite
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Quadro clínico ¡ Neonatos e lactentes : pouco específico ¡ Pré-escolares, escolares e adolescentes: l Disúria, polaciúria, urgência, incontinência, dor em flanco, febre.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l EAS ¡ Densidade ¡ p. H ¡ Albuminúria e hematúria ¡ Nitrito Positivo (sensibilid. 53% e especific. 98%) ¡ Piúria (sensibilid. 73% e especif. 81%) ¡ Cilindros * A piúria está ausente em pelo menos 25% dos casos bem documentados l Bacterioscopia Direta (sensibilid. 81% e especific. 83%) l Hemograma
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Urocultura < 10. 000 -100. 000 > 100. 000 NEGATIVO Associar com a clínica POSITIVO Obs: para coletas de jato médio e saco coletor ¡ ¡ Cateterismo vesical: > 10. 000 U de colônias Punção supra púbica: qualquer número de colônias ou 2000 -3000 para Staphylococcus coagulase (-)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Tratamento ¡ Para a ITU não complicada (ambulatorial)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Tratamento ¡ Para a ITU complicada (Pielonefrite) l PARENTERAL: • Gentamicina (3 -5 mg/kg/dia : 1 a 3) + Ampicilina (100 mg/kg/dia : 4) • Ceftriaxona ( 50 a 100 mg/kg/dia : 1) • Cefotaxima (150 mg/ kg/dia : 3) * A maioria das fontes recomenda duração entre 10 e 14 dias
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Quimioprofilaxia Indicada após o 1º episódio de ITU até completar a investigação diagnóstica por imagem ¡ e nos casos de disfunção ou mal formação do trato urinário já diagnosticada
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Uroculturas Seriadas ¡ Novo exame 1 mês após o fim do TTO Seguida de urocultura trimestral por 3 vezes Semestral por 2 vezes ¡ Atenção para: ¡ ¡ crianças < 5 anos l meninos l aquelas com o diagnóstico de alguma malformação ou disfunção do trato urinário l
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O Exames de Imagem devem responder: RVU? Grau? Bexiga- tamanho, forma e função Obstrução? Grau? Lesão Renal? Extensão?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Ultra-sonografia de Rins e vias Urinárias Indicado para todas as crianças após o 1º episódio de ITU ¡ Pode evidenciar: hidronefrose; volume dos rins; diferenciação córtico-medular; dilatação anômala da bexiga e/ ou ureteres; hipertrofia vesical e ureterocele; rins anômalos ou hipertrofiados; tumores renais; cálculos, abscessos l l Detecta 30% das cicatrizes renais 40% dos casos de refluxo têm alterações no US
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Uretrocistografia Miccional Indicada para os pacientes do sexo masculino; < 5 anos com ITU comprovada e todos os casos de ITU com febre l De ser realizado com a urina estéril ¡ paciente recebendo quimioprofilaxia l Exame de escolha para afastar refluxo vésico- ureteral ¡ ou classificá-lo l AVALIA TRATO URINÁRIO INFERIOR: DA BEXIGA PARA BAIXO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO REFLUXO VÉSICO- URETERAL
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Urografia excretora Indicada para avaliar trato urinário superior; nos casos de suspeita de processo obstrutivo e inclusive nos casos de refluxo l Em desuso pela elevada carga de irradiação ¡ Principalmente após o surgimento da cintilografia com DTPA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Cintilografia ¡ Com DTPA Radiofármaco não absorvível que avalia o fluxo renal ¡ Indicado nos casos de suspeita de obstrução: l l l avalia se há obstrução se é total ou parcial se orgânica ou funcional
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO l Cintilografia ¡ Com DMSA Radiofármaco totalmente absorvível pelo túbulo renal e que por isso mapeia o parênquima ¡ Muito sensível para o diagnóstico de cicatrizes renais l e lesão de parênquima renal: nas fase aguda e crônica
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