Sofia de Arajo Jcomo R 1 pediatria HRAS

Sofia de Araújo Jácomo - R 1 pediatria HRAS Orientador: Dr. Bruno Vaz www. paulomargotto. com. br Brasília, 17/8/2011

APESAR DA EXISTÊNCIA DE VACINAS EFICAZES AINDA SÃO UM PROBLEMA MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA!

• Vírus RNA – família Picornaviridae – gênero Hepatovírus • 27 nm; capsídio icosaédrico desprovido de envelope • Quatro genótipos isolados em humanos: I, III, IV, V, VII (um único sorotipo) • O vírus é estável em baixo p. H e temperatura moderada, mas é inativado pela alta temperatura, cloro e formol.

HEPATITE A - Transmissão SANOLI

HEPATITE A - Transmissão • Alimentos ou água contaminados • Contato pessoal íntimo • Parenteral: rara

HEPATITE A - PATOGÊNESE • O grau de lesão hepática durante a infecção HAV depende de resposta imune do hospedeiro. • Dano hepatocelular e destruição não são resultado de um efeito citopático direto pelo HAV, mas um processo mediado por linfócitos CD 8 + e células natural killer.

HEPATITE A- Manifestações • O período de incubação : 15 a 50 dias. • HAV RNA pode ser detectado nas fezes, pelo menos, uma semana antes do início da evidência histológica e bioquímica da hepatite , e por pelo menos 33 dias após o início da doença • Em RN e crianças mais novas, HAV RNA pode ser detectado nas fezes por vários meses.

• ASSINTOMÁTICA x SINTOMÁTICA • IDADE: SINTOMAS - 1 a 2 anos: 85 % assintomáticos 3 a 4 anos: 50 % assintomáticos > 5 anos : 20 % assintomáticos Adolescentes e adultos jovens: 3 – 20 % assintomáticos

HEPATITE A- Manifestações • Crianças: Geralmente aguda, auto-limitada • Durante o período prodrômico, aminotransferases são normalmente elevadas • Icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada) geralmente ocorre uma semana após o início dos sintomas, juntamente com colúria e leve hepatomegalia.

HEPATITE A- Manifestações • Hepatite sintomática : aproximadamente 30 % das crianças infectadas < 6 anos, alguns dos quais tornam-se ictérico • Crianças mais velhas e adultos com infecção HAV são geralmente sintomáticas durante várias semanas: Cerca de 70 % apresenta icterícia, e 80 % têm hepatomegalia. Os sintomas podem durar até seis meses.

HEPATITE A- Manifestações ANICTÉRICA COLESTÁTICA sintomas inespecíficos: febre, mal estar, anorexia, vômitos, náuseas, dor ou desconforto abdominal , diarréia, hepatomegalia, esplenomegalia Icterícia, prurido, colúria, acolia Aumento de GGT, FAL, Bilirrubina ALT e AST pouco aumentadas A icterícia normalmente dura menos de 2 semanas BD , ALT e AST se normalizam em 2 a 3 meses

HEPATITE A- Manifestações POLIFÁSICA Duas ou mais “recidivas” em 6 -10 sem Em até 10 % dos casos (0. 14 -6%)

HEPATITE A- Manifestações • Fulminante • Insuficiência hepática aguda -rápido desenvolvimento de lesão hepática aguda grave com função prejudicada e encefalopatia em uma pessoa que já teve um fígado normal ou tinha doença hepática compensada - fulminante: desenvolvimento de encefalopatia dentro de oito semanas do início dos sintomas em um paciente com um fígado anteriormente saudável

HEPATITE A- Manifestações Fulminante: < 1 % ; varia com a idade: 0, 3 % < 14 anos, 0, 1 % 15 -39 anos, 0, 4 % 40 a 59 anos 1, 7 % > 60 anos - mais comum em pessoas com doença hepática subjacente, como a hepatite C - HAV é responsável por não mais do que 1% de insuficiência hepática aguda em crianças nos Estados Unidos, e até 60 % de insuficiência hepática na América Latina

• rash evanescente (11 %) • artralgia (14 %) • Outras muito menos comuns : vasculite, artrite, neurite óptica, mielite transversa, encefalite, e supressão da medula óssea.

HEPATITE A - DIAGNÓSTICO • Exames : • - ALT/AST: lesão • - GGT/FAL/ Bilirrubinas: colestase • - Albumina / TAP: função hepática

HEPATITE A - DIAGNÓSTICO • ESPECÍFICO: - Sorologia – Ig. M / Ig. G - RNA HVA

HEPATITE A - PREVENÇÃO • Melhoria das condições sanitárias • Cloração / Água sanitária (diluição 1: 100): suficientes para inativar o vírus • O vírus sobrevive até 4 horas nas pontas dos dedos:

HEPATITE A - VACINA • vírus inativado : 2 doses, com intervalo de 30 dias • disponível nos (CRIE)/SUS para : - pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis - receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, após transplante de medula óssea - candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea - doenças que indicam esplenectomia

• Repouso: relativo • Dieta: habitual para a idade : Nenhuma dieta especial teve um grande impacto sobre os resultados de pacientes com hepatite aguda A • Internação hospitalar: vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante.

FULMINANTE !!! Critérios propostos para identificar esses pacientes: - Ausência de doença hepática crônica conhecida - Evidência de lesão hepática - TAP> 15 e / ou INR> 1, 5, com encefalopatia - TAP> 20 e / ou INR> 2, 0, com ou sem encefalopatia Avaliado no prazo de oito semanas a partir do início da doença, e a coagulopatia (tempo de protrombina e / ou INR alargados) deve ser insensível à reposição da vitamina K. Esses pacientes necessitam de terapia de suporte agressivo, e devem ser transferidos para um centro capaz de realizar o transplante de fígado.

HEPATITE B - VÍRUS Vírus de DNA ; família Hepadnaviridae Medida: 42 nm 07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias) envoltório lipídico - expressa o antígeno de superfície • Núcleo central (core) – expressa outro antígeno, a proteína do core • • •

HEPATITE B - VÍRUS Fonte: hepcentro. com. br

HEPATITE B - TRANSMISSÃO C O N C E NT R A Ç Ã O SANGUE EXUDATOS SÊMEN FLUÍDO VAGINAL SALIVA URINA FEZES SUOR LÁGRIMAS LEITE MATERNO PARENTERAL SEXUAL HORIZONTAL VERTICAL 95%- PARTO 5%- IU

HEPATITE B - MANIFESTAÇÕES • Curso variável • Anictérica • Ictérica • Colestática • Extra- hepáticas 1%

HEPATITE B – EXTRA

SOROLOGIAS • HBs. Ag: presença do vírus Anti- HBs: evolução para CURA Biologia molecular: • HBc. Ag Anti- HBc : contato : Ig. M: HB Aguda Ig. G: HB Crônica ou “ Cicatriz sorológica” • HBe. Ag: replicação viral Anti- Hbe: baixa replicação viral DNA VHB: presença do vírus

1 - Recuperando de uma infecção aguda 2 - Imune há muito tempo e o teste não foi sensível o bastante para detectar níveis muito baixos de anti-HBs 3 - Suscetível com HBc falso positivo 4 - Pessoa cronicamente infectada com nível indetectável de HBs. Ag

HEPATITE B • Progressão para infecção crônica: • Neonatos: 90% X Adultos: 1 a 5 % • Imaturidade do sistema imunológico do RN • Tolerância imunológica Passagem transplacentária do Ag. HBe materno: - ausência de resposta específica ou - tolerância das células T ao Ag. HBe e Ag. HBc

• ANAMNESE - fatores de risco para co-infecção com HCV e / ou HIV, uso de álcool e história familiar de infecção por HBV, doenças hepáticas e câncer de fígado • EXAME FÍSICO - telangiectasias, eritema palmar, hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, edema, perda de peso, ginecomastia , parâmetros de crescimento • LABORATÓRIO: hemograma com plaquetas, AST, ALT, BT, FAL, albumina, tempo de protrombina, e testes para a replicação do VHB (HBe. Ag, anti. HBe, HBV DNA), sorologias para hepatites • Triagem para HCC com um USG de fígado e alfa-fetoproteína sérica - variável. • Biópsia hepática para os pacientes que satisfazem os critérios para hepatite crônica (isto é, HBs. Ag positivo por> 6 meses, soro HBV DNA> 10 (5) cópias / m. L, a elevação persistente da ALT / AST) e que estão sendo considerados para o tratamento. (Consulte "biópsia hepática percutânea". )

HEPATITE B - TRATAMENTO ü 1ª linha: IFN - citocina humana recombinante: efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores - Dose: 6 MU/m 2 3 vezes/ semana (máx. 10) - Duração : 6 meses Se não houver resposta – DNA-VHB detectável / ALT elevada ü 2ª linha : LAMIVUDINA (3 TC) - Inibidor da transcriptase reversa - < efeitos colaterais / > indução de resistência - Dose: 3 mg/kg/dia (máx. 100 mg/dia ) - Duração: 6 meses após seroconversão ou indefinido?

INTERFERON – EFEITOS COLATERAIS Não é uma boa opção para FEBRE ARTRALGIA MIALGIA pacientes com desordem auto. CEFALÉIA MUDANÇAS DE PERSONALIDADE imune subjacente, transplante ANOREXIA de órgãos, doença hepática descompensada, ou doença NEUTROPENIA neuropsiquiátrica grave

HEPATITE B V E R T I C A L

HEPATITE B – PERINATAL • Quando a infecção é adquirida no período perinatal, o risco de cronicidade é de 70 a 90%. • Quase 40% das crianças de mães positivas para Ag. HBe (antígeno “e” da HVB-veja adiante) que não se infectaram ao nascer, se infectam antes de cinco anos, devido ao contato com a mãe

HEPATITE B – PERINATAL • VHB pode ser transmitido ao RN: - Via Transplacentária A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina - Durante o parto eliminam o risco de transmissão viral através - Fecal pós-parto do aleitamento - Pelo colostro • É menos frequente no início da gravidez (10 a 30%) e mais frequente quando há exposição perinatal ao sangue materno • Risco de transmissão: Mães Ag. HBe positivas - 70 a 90% Mães Ag. HBe negativa - 0 a 19% • Estudos mostram que todas as crianças que se tornaram portadoras crônicas do VHB eram filhas de mulheres Ag. HBe positivas e quase todas as crianças tornaram-se infectadas no primeiro ano de vida.

HEPATITE B - PROFILAXIA v Indicações • Prevenção da infecção perinatal. • A vacinação nas primeiras 12 horas de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical da hepatite B. A precocidade da aplicação é essencial para que seja evitada a transmissão vertical. v Recém-nascidos com peso de nascimento < 2000 g ou idade gestacional < 34 semanas • Recomenda-se o esquema de vacinação 0, 1, 2 e 6 meses (4 doses) v Recém-nascidos de mães Ag. HBs positivas • Recomenda-se o uso da vacina + IGHAHB -dose de IGHAHB : 0, 5 ml IM, preferencialmente até 12 horas de vida e, no máximo até 48 horas e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série de 3 doses -as doses da vacina são: vacina 0, 5 ml IM. Iniciar até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 horas de vida, em local diferente da IGHAHB e repetir com 1 e 6 meses de idade.

HEPATITE