DIU Prise en charge des Pv VIH Ouagadougou

DIU Prise en charge des Pv. VIH, Ouagadougou, Burkina Faso, 2012 Épidémiologie de l’infection à VIH Dynamique & impact de l’épidémie en Afrique au Sud du Sahara Dr. Nicolas MEDA, Médecin Épidémiologiste Centre MURAZ, Bobo-Dioulasso &, UFR-SDS, Université de Ouagadougou

Objectifs • Décrire l’état et la distribution de l’épidémie de VIH dans le monde et en Afrique • Expliquer la dynamique de l’épidémie de VIH dans le monde et en Afrique • Décrire l’impact démographique, social et économique de l’épidémie de VIH en Afrique • Identifier les déterminants de l’épidémie de VIH • Discuter des mesures actuelles de lutte contre l’épidémie de VIH

Plan de présentation Introduction 1. Généralités sur l’infection à VIH 2. L’épidémiologie descriptive 3. L’épidémiologie analytique 4. Mesures de lutte Conclusion

L’infection à VIH • Émergence au début des années 80, devenue rapidement une pandémie dévastatrice • Modification majeure de l’épidémiologie de certaines maladies, en particulier, les maladies infectieuses et les cancers • Menace pour la société, pour la sécurité, pour le développement • Gravité particulière dans les pays en développement, et plus encore en Afrique

L’infection à VIH 1. GÉNÉRALITÉS

C’est quoi le VIH et le SIDA ? VIH : un virus qui produit une infection qui conduit à une maladie 6

Définition de l’infection à VIH • Pénétration et multiplication du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans un organisme humain • Le développement dans l’organisme humain du VIH provoque une infection chronique dont l’évolution se fait vers le Syndrome d’Immuno. Déficience Acquise (SIDA) • L’OMS, à partir d’une sérologie VIH+, a établi une classification clinique et immunologique de l’infection à VIH en 4 stades pour simplifier la prise en charge des adultes (≥ 15 ans) et des enfants (<15 ans) (WHO/HIV/2005. 02)

Diagnostic de l’infection à VIH • Le diagnostic est essentiellement biologique : détection des anticorps sériques anti-VIH ou mise en évidence du matériel génétique viral • Méthodes indirectes : stratégie I, III de l’OMS – Tests de dépistage : ELISA, tests rapides (4ème génération) – Tests de confirmation : Combinaison des tests ou Western Blot – La sérologie est ininterprétable chez les enfants <18 mois • Méthodes directes – Détection de l’antigène p 24 – Isolement viral par co-culture lymphocytaire en Labo P 3 – Détection du matériel génétique : PCR • Méthodes destinées à la prise en charge des Pv. VIH – Quantification de la charge virale par amplification génique – Tests de résistance phénotypique et génotypique

L’infection à VIH : étude clinique CD 4+ Charge Virale Infection Phase aiguë "Fenêtre sérologique" Phase chronique Stade 1 Stade 2 CD 4/mm 3 ≥ 500 350 -499 Stade 3 200 -349 Phase SIDA Stade 4 <200

Épidémie de VIH : historique des 3 premières décennies Date Événement marquant 1981 Premiers cas de pneumocystoses associées à un déficit immunitaire chez des patients homosexuels aux USA : le sida émerge ! 1982 Premiers cas de sida chez des patients hémophiles Premiers cas de sida chez des femmes Premiers cas de sida chez des enfants 1983 Découverte de l’agent infectieux causal du sida, le VIH (F. Barre-Sinoussi et al. Science 1983) 1984 Van de Perre et al. au Rwanda et Peter Piot et al. en RDC décrivent les premiers cas de sida en Afrique (Lancet 1984) 1985 Disponibilité des tests sérologiques de dépistage de l’infection à VIH 1986 Découverte du VIH-2 (Clavel et al. Science 1986) Déclaration par l’OMS de la pandémie à VIH 1988 Disponibilité du premier ARV, l’AZT 1994 AZT efficace pour la PTME (Connor et al. NEJM 1994) 1996 Multithérapies (HAART) efficaces pour le traitement de l’infection à VIH 2005 Circoncision efficace pour réduire la transmission du VIH 2011 Ère du Tas. P (Pre. P, Post. P, Traiter pour prévenir la transmission)

Épidémiologie du VIH : intérêt • État, distribution, dynamique et impact en constante évolution : connaître ces informations permet de mieux estimer les besoins de riposte et d’allouer les ressources en conséquence • Les déterminants de l’épidémie sont importants à connaître de même que les différents impacts de l’épidémie : ces informations constituent la base de la formulation et de la mise en œuvre de toutes les stratégies de prévention et de prise en charge

Quoi ? Quand ? Où ? Chez qui ? L’infection à VIH 2. ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Infection à VIH 2. 1. ÉTAT DE L’ÉPIDÉMIE

Tableau récapitulatif de l’épidémie mondiale de sida 2010 Nombre de personnes vivant avec le VIH Total Adultes Femmes Enfants (<15 ans) 34, 0 millions [31, 6 millions– 35, 2 millions] 30, 1 millions [28, 4 millions– 31, 5 millions] 16, 8 millions [15, 8 millions– 17, 6 millions] 3, 4 millions [3, 0 millions– 3, 8 millions] Personnes nouvellement infectées par le VIH en 2010 Total Adultes Enfants (<15 ans) 2, 7 millions [2, 4 millions– 2, 9 millions] 2, 3 millions [2, 1 millions– 2, 5 millions] 390 000 [340 000– 450 000] Décès dus au sida en 2010 Total Adultes Enfants (<15 ans) 1, 8 million [1, 6 million– 1, 9 million] 1, 5 million [1, 4 million– 1, 6 million] 250 000 [220 000– 290 000]

Plus de 7000 nouvelles infections par jour en 2010 § Environ 97% dans les pays à revenu faible ou intermédiaire § Environ un millier chez les enfants de moins de 15 ans § Environ 6000 chez les adultes âgés de 15 ans et plus, dont : ─ près de 48% sont des femmes ─ environ 42% sont des jeunes (15 -24 ans)

Estimations mondiales concernant les adultes et les enfants 2010 Personnes vivant avec le VIH 34, 0 millions [31, 6 millions-35, 2 millions] Nouvelles infections à VIH en 2010 2, 7 millions [2, 4 millions – 2, 9 millions] Décès dus au sida en 2010 1, 8 million [1, 6 million – 1, 9 million]

Infection à VIH 2. 2. RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE L’ÉPIDÉMIE

Statistiques et caractéristiques régionales concernant le VIH et le sida 2010 22, 9 millions Adultes et enfants nouvellement infectés par le VIH 1, 9 million [21, 6 millions – 24, 1 millions] [1, 7 million – 2, 1 millions] Adultes et enfants vivant avec le VIH Afrique subsaharienne Moyen-Orient et Afr. Nord Asie du Sud et du Sud-Est Asie de l’Est Amérique latine Caraïbes Europe Est & Asie centrale Europe Ouest & Centre Amérique du Nord Océanie TOTAL Prévalence chez l’adulte (15‒ 49) [%] 5, 0% [4, 7% – 5, 2%] Décès d’adultes et d’enfants dus au sida 1, 2 million [1, 1 million – 1, 4 million] 470 000 59 000 0, 2% 35 000 [350 000 – 570 000] [40 000 – 73 000] [0, 2% – 0, 3%] [25 000 – 42 000] 4, 0 millions 270 000 0, 3% 250 000 [3, 6 millions – 4, 5 millions] [230 000 – 340 000] [0, 3% – 0, 3%] [210 000 – 280 000] 790 000 88 000 0, 1% 56 000 [580 000 – 1, 1 millions] [48 000 – 160 000] [0, 1% – 0, 1%] [40 000 – 76 000] 1, 5 millions 100 0, 4% 67 000 [1, 2 millions – 1, 7 millions] [73 000 – 140 000] [0, 3% – 0, 5%] [45 000 – 92 000] 200 000 12 000 0, 9% 9000 [170 000 – 220 000] [9400 – 17 000] [0, 8% – 1, 0%] [6900 – 12 000] 1, 5 million 160 000 0, 9% 90 000 [1, 3 million – 1, 7 million] [110 000 – 200 000] [0, 8% – 1, 1%] [74 000 – 110 000] 840 000 30 000 0, 2% 9900 [770 000 – 930 000] [22 000 – 39 000] [0, 2% – 0, 2%] [8900 – 11 000] 1, 3 million 58 000 0, 6% 20 000 [1, 0 million – 1, 9 million] [24 000 – 130 000] [0, 5% – 0, 9%] [16 000 – 27 000] 54 000 3300 0, 3% 1600 [48 000 – 62 000] [2400 – 4200] [0, 2% – 0, 3%] [1200 – 2000] 2, 7 millions 0, 8% 1, 8 million [31, 6 millions – 35, 2 millions] [2, 4 millions – 2, 9 millions] [0, 8% - 0, 8%] [1, 6 million – 1, 9 million] 34, 0 millions Les fourchettes autour des estimations définissent les limites dans lesquelles se situent les chiffres mêmes, sur la base des meilleures informations disponibles.

Épidémie de VIH : le poids de l’Afrique, 2010 68%

Nombre estimé d’enfants (<15 ans) vivant avec le VIH 2010 orientale & Asie Europe occidentale. Europe & centrale Amérique du Nord 4500 [4000 – 5800] 1400 16 000 Caraïbes Moyen-Orient & Afrique du Nord [12 000 – 19 000] [27 000 – 52 000] 16 000 Amérique latine 42 000 [30 000 – 54 000] 17 000 [<1000 – 1800] [14 000 – 23 000] Asie de l’Est 40 000 [11 000 – 21 000] Asie du Sud & du Sud-Est Afrique subsaharienne 3, 1 millions [2, 8 millions – 3, 5 millions] 160 000 [110 000 – 210 000] Océanie 4600 [3600 – 5800] Total : 3, 4 millions [3, 0 millions – 3, 8 millions]

Nombre estimé d’enfants (<15 ans) nouvellement infectés par le VIH 2010 orientale & Asie Europe occidentale. Europe & centrale Amérique du Nord <100 [<200] 2200 [1700 – 2900] Asie de l’Est [<200] 2100 Caraïbes Moyen-Orient & Afrique du Nord [<1000 – 1700] [4800 – 8800] 1200 Amérique latine 3500 [2100 – 5000] 6800 [<1000 – 3800] Asie du Sud & du Sud-Est 20 000 Afrique subsaharienne [14 000 – 28 000] [300 000 – 410 000] Océanie 350 000 <1000 [<500 – <1000] Total : 390 000 [340 000 – 450 000]

Nombre estimé de décès dus au sida chez l’enfant (<15 ans) 2010 orientale & Asie Europe occidentale. Europe & centrale Amérique du Nord <100 [<200] 1200 [<1000 – 1800] Asie de l’Est [<200] 1100 Caraïbes Moyen-Orient & Afrique du Nord [<1000 – 1300] [2700 – 5000] 1000 Amérique latine 2400 [1300 – 3500] 3900 [<1000 – 1700] Asie du Sud & du Sud-Est 14 000 Afrique subsaharienne [8300 – 20 000] [200 000 – 260 000] Océanie 230 000 <500 [<500 – <500] Total : 250 000 [220 000 – 290 000]

Épidémie pédiatrique à VIH : le poids de l’Afrique, 2010 92%

Prévalence de l’infection à VIH dans le monde, 2010 Source: UNAIDS.

Hétérogénéité régionale du VIH, Afrique, fin 2005 Source: ONUSIDA/OMS 2004

Prévalence du VIH en Afrique au Sud du Sahara Prévalence du VIH chez les adultes 15 -49 ans en Afrique au Sud du Sahara, 1990 to 2009. Source: UNAIDS. 1990 1996 2002 2009

Distribution Géographique de la Prévalence par état (Nigeria) Surveillance Sentinelle 2008 Sokoto Katsina Jigawa Zamfara Y obe Borno Kano Kebbi Kaduna Bauchi Gombe Niger Adamawa Plateau Kwara FCT Nasarawa Oyo KEY Taraba Osun Ogun Kogi Ekiti Benue Ondo 6. 1 – 8. 0% u g Enu Anambra Lagos Edo Ebonyi Cross River Abia Imo Delta EDS 2007 : 3, 6% Bayels Rivers a Emergency Plan Focus States >8. 0% Akwa Ibom 4. 1 – 6. 0% 2. 1 – 4. 0% 1. 0 – 2. 0% <1. 0% Source: UNAIDS Nigeria 2009: Mode Of HIV Transmission in Nigeria; Analysis of the distribution of New Infections in Nigeria and Recommendations for Prevention

RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE INÉGALE, CÔTE D’IVOIRE Nord 3, 2 % Nord Ouest 1, 7% Ouest 3, 5 % Centre Nord 3, 6 % Centre Ouest 3, 7 % Nord-Est 3, 3 % Centre 4, 8 % Centre-Est 5, 8 % Sud-Ouest 4, 2 % Ministère du Sida, Côte d’Ivoire 19 June 2021 Sud 5, 5 % Abidjan 6, 1 %

Infection à VIH 2. 3. CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉPIDÉMIE EN AFRIQUE

Les Différents Types d’Epidémie de VIH Épidémie faible Épidémie concentrée (aucune prévalence VIH≥ 5% dans aucune sous-population à risque) ( VIH≥ 5% dans les groupes à risque et <1% en population générale urbaine) Épidémie mixte La transmission du VIH est portée et par le travail du sexe et par le multipartenariat au sein de la population générale Épidémie généralisée Épidémie massive (prévalence VIH≥ 1% en population générale) (prévalence VIH>15% en population générale)

Tendances chez les femmes vivant avec le VIH Proportion des adultes >15 ans vivant avec le VIH qui sont des femmes, 1990– 2009. 70 Afrique au Sud du Sahara 60 Caraïbes 50 MONDE 40 Europe Est Asie Centrale 30 Amérique Centre & Sud 20 Asie 10 Europe Ouest & Centre et Amérique du Nord % ‘ 90 ‘ 91 ‘ 92 ‘ 93 ‘ 94 ‘ 95 ‘ 96 ‘ 97 ‘ 98 ‘ 99 ‘ 00 ‘ 01 ‘ 02 ‘ 03 ‘ 04 ‘ 05 ‘ 06 ‘ 07 ‘ 08 ‘ 09 Source: UNAIDS.

Prévalence (%) VIH selon la situation matrimoniale et le genre, Afrique de l’Ouest, 2008 16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 Burkina Faso 6. 3 2. 2 1. 6 0. 8 Single too few cases 2. 8 Divorced/ separated/ widowed Married/ cohabiting Ghana 6. 7 6. 2 2. 9 1. 1 3. 3 2. 3 too few cases 0. 3 Single Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated Niger 6. 4 3. 6 0. 4 Single 0. 5 0. 9 3. 9 too few cases Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated 16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 Benin 10. 6 7. 2 2. 3 1. 2 0. 5 0. 2 Single too few cases Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated Guinea 14. 8 3. 9 1. 2 1. 6 0. 6 Single 1. 3 too few cases 0. 0 Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated Senegal 3. 8 0. 3 0. 0 Single 0. 9 Married/ cohabiting 2. 2 Divorced/ separated/ widowed 16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 Source: Lowndes et al. (2008). 2009 AIDS Figure 2 Côte d’Ivoire 14. 9 11. 0 6. 1 4. 6 3. 6 1. 3 Single Divorced/ separated/ widowed Married/ cohabiting Mali 8. 2 0. 4 0. 6 Single 1. 4 0. 9 1. 8 too few cases 2. 2 Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated Sierra Leone 5. 3 1. 8 0. 9 Single 1. 4 1. 8 3. 1 2. 2 too few cases Married/ Divorced/ Widowed cohabiting separated Female Male

Prevalence du VIH (%) chez les hommes selon leur statut socioéconomique 25 20 QUINTILE DE PAUVRETE 1 2 3 4 5 Prevalence 15 VIH (%) 10 5 0 Burkina Faso Figure 3. 8 Ghana Cameroon Uganda Kenya UR Tanzania Malawi Source: Mishra V, Bignami-Van Assche S, Greener R, Vaessen M, Hong R, Ghys P, Boerma T, Van Assche A, Khan S, Rutstein S, “HIV infection does not disproportionately affect the poorer in sub-Saharan Africa ”, 2007, AIDS, Vol 21 Supplement 7, November 2007. Lesotho 2008 Report on the global AIDS epidemic

Groupes cibles : populations plus exposées au risque d’acquisition et de transmission du VIH • • • Travailleuses du sexe Consommateurs de drogues injectables MSM : hommes ayant des rapports avec d’autres hommes Routiers Personnes souffrant d’IST Miniers / Orpailleurs Migrants Personnes déplacées / Personnes réfugiées Prisonniers Militaires / hommes en tenue Jeunes femmes Etc.

Prévalence du VIH dans Certains Groupes à Risque, Burundi

Prévalence du VIH au sein des forces armées (en mission de maintien de la paix) en Afrique • Nigéria : 11% parmi les militaires de retour de Sierra Leone et du Liberia versus 5% dans la population générale adulte • Afrique du Sud : 60 -70% chez les militaires versus 20% en population générale adulte Becker et al Journal of the IAS, 2008

Prévalence du VIH chez les CDI (consommateurs de drogues par voie injectable) • CDI à Zanzibar – Prévalence VIH : 26% – Femmes CDI 2, 5 fois plus infectées que les hommes CDI (30% versus 12%, respectivement) • Pays à surveiller – Cap-Vert, Ghana, Nigeria – Kenya, Mozambique, – Afrique du Sud

Prévalence de l’infection à VIH chez les HSH en Afrique : hyper-épidémie chez les MSM

Prevalence (%) du VIH chez les jeunes de 15– 24 ans, par sexe dans certains pays, 2005– 2007 Quoi, chez qui ? Swaziland South Africa Zimbabwe Central African Republic Uganda Chad Côte d'Ivoire Sierra Leone Rwanda Haiti Guinea Ethiopia Benin Mali DR Congo Niger Dominican Republic Senegal Cambodia India Femmes Hommes 0 Figure 2. 10 5 10 15 Prevalence VIH (%) Source: Demographic and Health Surveys and other national population-based surveys with HIV testing. 20 25 2008 Report on the global AIDS epidemic

Infection à VIH 2. 4. DYNAMIQUE DE L’ÉPIDÉMIE EN AFRIQUE Figure 2008 Report on the global AIDS epidemic

Nombre de nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde 4. 0 3. 5 MILLIONS 3. 0 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 199019911992 19931994 199519961997 1998 1999 2000 20012002 20032004 2005 20062007 20082009 Dotted lines represent ranges, solid lines represent the best estimate.

Dynamique de l’épidémie de VIH dans le monde entre 2001 et 2009 Monde : baisse 15%

Fin 2010, toujours pas de transition épidémiologique

Variation de l’incidence de l’infection à VIH de 2001 à 2009 Source: UNAIDS.

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique de l’Ouest 10 9 Benin Burkina 8 Cap Vert RCI 7 Gambie Ghana 6 Guinee-Bissau 5 Liberia Mali Mauritanie 4 Nigeria 3 Senegal Sierra Leone 2 Togo 1 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique Centrale 12 11 10 9 Burundi 8 Cameroun RCA 7 Congo 6 Gabon Guinee-Equa 5 RDC 4 Sao Tome Tchad 3 2 1 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Infection à VIH 2. 4. IMPACT DE L’ÉPIDÉMIE

Evolution de l’espérance de vie en Afrique et dans certains pays : 1970 -2010

Mortalité infantile avec et sans le sida Projections pour certains pays sélectionnés en 2010 Décès d’enfants de moins d’un an pour 1 000 naissances vivantes Source : K. Stanecki, The AIDS Pandemic in the 21 st Century, 2004.

L’impact du VIH et du SIDA sur la société : l’individu, les ménages et la communauté – Maladie, Stigmatisation et discrimination – Femmes et Veuves

L’impact humanitaire du SIDA • Les chocs, les conflits armés ou les catastrophes naturelles, peuvent amener les ménages et les communautés dans des situations d’insécurité et d’urgence grave. • Le SIDA accroît leur vulnérabilité à ces chocs et limite leur capacité d’y résister ou de se remettre de ceux-ci. • Ces catastrophes accroissent la vulnérabilité des populations face au risque d’acquisition et de transmission du

L’impact du SIDA sur le secteur public

L’impact macroéconomique du SIDA

Pourquoi une telle épidémie de VIH ? L’infection à VIH 3. ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE

Infection à VIH 3. 1. LES AGENTS PATHOGÈNES 3. 2. LE RÉSERVOIR DU VIRUS 3. 3. LES MODES DE TRANSMISSION

Le VIH est l’agent pathogène du sida • • • Famille : Retroviridae Sous-famille : Orthoretrovirinae Genre : Lentivirus Espèce : VIH Types : 2 (VIH-1 et VIH-2) L’homme est le seul réservoir connu des VIH – VIH-1 : 4 groupes • M (Major) – 9 sous-types (A, B, C, D, F, G; H, J, K) – Plus de 40 CRF – Des URF (Unique Recombinant Forms) • O (Outlier) • N (New) • P (Plantier? ) – VIH-2 : 7 groupes (A à G)

Origine du VIH : mutation du virus de l’immunodéficience simienne (VIS) en VIH Chimpanzé : VIH-1 Mangabey : VIH-2 59

Distribution Globale des variants du VIH-1 M Sous-type C : 48%; CRFs+UFRs : >20%; Sous-type A : 12%; Sous-type B : 11%; Sous-type G : 5%; Sous-type D (2%); Sous-types F, H, J, K : <1%; CRF 03 -AB B B CRF 14_BG G A, B, C, F 1 , CRF 09 -CPX CRF 06 -cpx B, CRF 07 -BC CRF 08 -BC B, C CRF 02 -AG A, D, CC, B, A B CRF 01_AE O, N F 1 CRF 12_BF CRF 01 -AE, CRF 11 -cpx. A, C, D, F, CRF 10 -CD G, H, J, K CRF 05 -DF C, B Source : Hemelaar et al. AIDS 2011 B

Vue globale de l’épidémie de VIH/sida Quoi, comment ? Source: Ganczak & Barss, 2008

Exposition et risque de transmission du VIH Voie de transmission Cas pour 10 000 expositions Cas pour 100 expositions Transfusion sanguine 8200 82 Transmission mère-enfant 2400 24 Partage d’aiguillées souillées pour la CDI 80 0, 8 Blessure par aiguille souillée 30 0, 3 30 -80 0, 3 - 0, 8 6 0, 06 8 -10 0, 08 – 0, 1 5 0, 05 4 0, 04 Rapport sexuel anal Réceptif Insertif Rapport sexuel vaginal Réceptif Insertif Rapport sexuel oral réceptif Source : Hoffmann & Chaisson, Manson Tropical Diseases, 2009

Vue mondiale des groupes de Transmission l’épidémie à VIH, 2008 CDI TS, HSH TS, Hétéro TS, CDI, HSH Épidémie hétérosexuelle Figure 2008 Report on the global AIDS epidemic

Infection à VIH 3. 4. LES DÉTERMINANTS DE L’ÉPIDÉMIE

L’infection à VIH : 3. 4. 1. Situation de vulnérabilité #1 -1 -5

Facteurs de vulnérabilité (1) Situation courante des pays en développement - Pauvreté des États et de la population - Absence de pouvoir de décision sur la la scène internationale - Déliquescence des systèmes et services de santé - Prévalence élevée des ISTs et accès limité à une prise en charge adéquate des ISTs - Conflits armés - Désastres naturels, mouvements de population

Facteurs de vulnérabilité (2) Situation courante des pays en développement - Analphabétisme - Migration de travail - Inégalité de pouvoirs, de capacités et de droits en fonction du genre - Veuvage, séparation, etc. - Orphelins, enfants de la rue - Populations passerelles : routiers, migrants, clients de travailleuses du sexe, sujets IST+

Vulnérabilité particulière de la femme Précarité du statut social l Femmes l Jeunes femmes l Femmes migrantes l Femmes travailleuses du sexe l Femmes porteuses d’IST Vulnérabilité biologique, culturelle, socioéconomique

L’infection à VIH : 3. 4. 2. Prise de risque par nos comportements et nos pratiques #1 -1 -5

Comportements / pratiques à haut risque (1) l Rapports sexuels non protégés (± avec des partenaires multiples) l Partenaires sexuels multiples et concomitants l Utilisation de drogues injectées par voie IV l Commerce du sexe l Transfusion de sang non testé

Comportements / pratiques à haut risque (2) l Injections avec du matériel souillé par le VIH l Pratiques traditionnelles invasives avec du matériel souillé par le VIH l Pratiques traditionnelles d’héritage (lévirat, sororat…)

L’infection à VIH : 3. 4. 3. Cofacteurs biologiques de transmission sexuelle #1 -1 -5

Prévalence de HSV-2 par âge et par ville, Afrique Hommes % HSV-2 seropositive Femmes Age Kisumu Yaounde Ndola Cotonou

Prévalence du VIH et fréquence des épisodes d’IST, mineurs de Carletonville, Afrique du Sud, 1991 -1998 prevalence VIH (%) 90 70 50 30 10 1 2 -4 5 -9 Nombre d’épisodes d’IST Source: Ballard R, 2000 (unpublished data). 10+

Prévalence de la circoncision et Infection à VIH • Villes à prévalence VIH “faible” Cotonou Yaoundé 99, 1% Prévalence VIH 2, 98 % • Villes à prévalence VIH “élevée” Kisumu Ndola 27, 5% 9, 0% 16, 48 % Source: Drain et al. 2008

Distribution globale de la circoncision masculine

L’infection à VIH 4. LES MESURES DE LUTTE

Buts de la lutte contre l’infection à VIH • Prévenir la transmission sexuelle, parentérale et verticale • Prendre en charge la maladie à VIH et ses comorbidités • Atténuer l’impact du sida sur les individus, les ménages, les communautés, les secteurs de développement et les États

Génération de l’information stratégique • Système national d’information sanitaire de routine • Surveillance de deuxième génération du VIH en place depuis l’an 2000 • M&E : suivi de la mise en œuvre des programmes de lutte, évaluation de leurs résultats, de leur impact • Recherche translationnelle et opérationnelle

Mode de Transmission du VIH en Afrique de l’Ouest (Mo. T) Distribution nouvelles infections par source de risque en Afrique ( 6 pays) Nouvelles infections parmi couples stables : de 20% au Sénégal à 50 % au Burkina

Prévention primaire (1) • Réduire le risque de transmission sexuelle – Préservatifs masculins et féminins – Dépister tôt et bien traiter les IST – Proposer la circoncision – VCT (conseils et dépistage volontaires du VIH) – Interventions communautaires : • Campagnes de masse de sensibilisation • Mobilisation sociale : groupes cibles, milieu du travail, communautés, etc. • VCT : comment passer de "l’exceptionnalisme du VIH" à la "normalisation du VIH"

% des personnes VIH+ dépistées pour le VIH en Afrique (<20%) Enquêtes démographiques et de santé, 2003 -2007 www. measuredhs. com

Prévention primaire (2) • Réduire le risque de transmission parentérale – Sécurité transfusionnelle – Précautions universelles pour éviter les infections nosocomiales – Proposer aux Consommateurs de Drogues Injectables, des programmes d’échanges de seringues et d’aiguilles et des traitements de substitution • Réduire le risque de transmission mère-enfant – Prophylaxie par les ARVs – Promotion de l’allaitement maternel « protégé » – Mais accès reste très limité à la PTME

Le risque de TME du VIH est d'autant plus faible que le traitement ARV est débuté tôt : étude dans ANRS EPF/CO 1/11 le meilleur …de la CROI 2011 151 Taux de transmission (n/N) selon la date de début de traitement ARV et CV à l'accouchement Début ARV Avant conception CV à l'accouchement 1 er T (< 14 SA) 2ème T (14 -27 SA) 3ème T (≥ 28 SA) p % n N Ensemble 0, 4 8 1 873 0, 6 2 347 1, 2 18 1 490 2, 6 18 699 < 0, 01 < 400 c/ml 0, 1 2 1 629 0, 3 1 292 0, 9 12 1 289 1, 7 9 522 < 0, 01 < 50 c/ml 0, 0 0 1 275 0, 0 0 220 0, 6 5 851 0, 7 2 278 0, 045 Taux de transmission 4% 3% 2% 1% 0% Tous CV < 400 50 ARV débutés avant la conception • • Tous CV < 400 50 ARV débutés avant 14 SA Tous CV < 400 50 ARV débutés entre 14 et 27 SA Tous CV < 400 50 ARV débutés après 27 SA Le taux de TME est égal à 0 si la CV est < 50 c/ml à l'accouchement et le traitement ARV entrepris avant 14 SA voire avant le début de la grossesse Il faut donc probablement envisager de débuter le traitement ARV dès que la grossesse est connue (voire planifiée) Tubiana R, CROI 2011, Abs. 735

Prévention primaire (3) • Nouveaux outils de prévention de la transmission sexuelle, parentérale et verticale du VIH – Prophylaxie pré-exposition avec les ARVs (Grant et al. NEJM 2010; HPTN 052, 2011) – Prophylaxie post-exposition (Cardo et al. NEJM 1997, 81% d’efficacité pour les AES); Essai PROMISE-PEP de réduction de la transmission postnatale par le lait maternel – Microbicides à base d’ARVs (Essai CAPRISA, Abdool Karim Q et al. Science 2010) – Vaccins (Essai Thai, Recks-Ngarm et al. NEJM 2009)

Efficacité des ARV pour la prévention de l’infection par le VIH 100% >98% 96% >90% 81% 80% Cardo et al. 2007 Grant et al. 2010 Abdool-Karim et al. 2010 Mofenson, 2010 Siegfried et al. 2011 Cohen et al. 2011 60% 44% 39% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6

Prévention secondaire • Traitement antirétroviral (HAART) des personnes ayant une immunodépression avancée – le défi est dans le passage à l’échelle dans les pays en développement – Le défi est dans la prise en charge pédiatrique encore très faible comparé aux adultes • Prophylaxie et traitement des infections opportunistes : tuberculose +++

Botswana – Augmentation de la couverture du traitement ARV et diminution parallèle de l’incidence de l’infection par le VIH (Rapport ONUSIDA, 2011) Couverture traitement ARV (%) 40000 Nouvelles infections 100% 90% 35000 80% 30000 70% 25000 60% 20000 50% 40% 15000 30% 10000 20% 5000 10% 10 20 09 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 19 19 96 0% 95 0

Prévention tertiaire • Prise en charge globale pour l’atténuation de l’impact du sida – Interventions structurelles pour combattre les situations de vulnérabilité – Prise en charge psychologique, sociale et économique des personnes infectées et affectées par le VIH – Prise en charge des orphelins et enfants vulnérables

Mise en œuvre des mesures de prévention • Dispositif de riposte à l’épidémie de VIH par pays : un seul plan stratégique national, un seul plan de suiviévaluation, un seul cadre de coordination, multisectorialité et décentralisation • Engagement politique au plus haut niveau • Mobilisation des ressources : Fonds Mondial, Pef. FAR, Banque Mondiale, etc. • Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien • Nouvelle vision de ONUSIDA = ZERO IDD avec un nouveau cadre d’investissement sur des interventions à fort impact sur l’épidémie de VIH

Changements comportementaux Traitements antirétroviraux Stratégie de contrôle hautement efficace du VIH Interventions biomédicales classiques Interventions structurelles Engagement des communautés Leadership et augmentation d’échelle des efforts de traitements et de prévention Stratégies actuelles de contrôle de l’épidémie de VIH/sida : promotion d’approches combinées Adaptée de Coates TJ, et al. The Lancet 2008

Conclusion • L’épidémie de VIH/sida progresse toujours au niveau mondial • L’Afrique est le continent le plus durement frappé par l’épidémie de VIH • L’hétérogénéité de l’épidémie de VIH est un fait établi (monde, Afrique, pays) • Des signes de stabilisation et de déclin sont enregistrés, surtout en Afrique • Les efforts de lutte fondés sur des interventions efficaces démultipliés par les apports du Fonds Mondial commencent à porter leurs fruits