DIU Bujumbura 2013 Lymphomes cancers et VIH DIU

DIU Bujumbura 2013 Lymphomes, cancers et VIH DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs Juin 2013 – Paramédicaux Guide des paramédicaux – Module 4, chapitre VIII Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Objectifs n Connaître les principaux cancers liés au VIH n n n Cancers « sida » Cancers « non-sida » Savoir énumérer les causes de la plus grande fréquence des cancers quand on est VIH+ Connaître les moyens diagnostiques des cancers dans la région des grands lacs Connaître les « diagnostics différentiels utiles » et savoir mettre en œuvre les moyens de les recher

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Introduction n Les tumeurs/cancers sont plus fréquents dans la population VIH+ n n Tumeurs liées au déficit immunitaire n n Déficit immunitaire Facteurs de risque > dans la population VIH+ n tabac, alcool Virus « IST » : HPV, HHV 8, EBV « classantes » sida (stade IV) Cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV dans les pays industrialisés Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25, 3 Lymphome non hodgkinien X 99, 3 X 24, 2 Rôle des ARVs Kaposi et lymphomes Autres cancers Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425 -32.

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Les cancers « classant » stade IV Sarcome de Kaposi (sera vu avec les manifestations dermatologiques) n Lymphomes malins n Cancer du col de l’utérus n

DIU Bujumbura 2013 Les lymphomes

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Définition n Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. n Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphomes Présentation habituellement de type tumeur solide n Le diagnostic est histologique n n n Il faut faire une BIOPSIE Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique n Le pronostic n Le traitement n

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Diagnostic différentiel dans la région des Grands Lacs ? n. TUBERCULOSE !!

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphomes n 3% des patients VIH+, à un stade avancé n Habituellement tumeurs de « haut grade » n n Développement rapide Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisation digestive, neurologique, cutanée, médullaire Pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Traitement n Polychimiothérapie, plusieurs mois n Pronostic n n Stade d’avancée de l’infection VIH n Etat général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV n si Diagnostic fait et chimio accessible, ça vaut le coup !!

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome malin ganglionnaire cervical

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome malin ganglionnaire axillaire

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome haut grade, uniloculaire

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome hodgkinien du palais

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome cérébral primitif Rare n 2% des patients VIH+, rare depuis ARV n Très mauvais pronostic n

86 100 90 80 70 43 60 50 40 30 20 28 Cérébral -s 1 20 03 -s 2* 20 04 -s 1* 20 04 -s 2* 20 05 -s 1* 2 20 03 -s 1 20 02 -s 20 02 1 -s Période 20 01 20 00 19 99 19 96 19 95 19 94 19 93 19 98 10 0 19 97 10 19 92 Incidence pour 10 000 patient-années DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin en France Autres lymphomes ANRS CO 4, FHDH

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Mode de présentation clinique/symptômes n n n Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%)

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Diagnostic différentiel du lymphome cérébral primitif dans la région des grands lacs ? n LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE!!

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Diagnostic n Les patients en échec d’un traitement antitoxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Lymphome cérébral primitif

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Pronostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce ? n Survie ? n

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Accès généralisé aux ARV : quasiment plus de nouveaux lymphomes/VIH !! Cohorte Euro. SIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Exercice n Existe-t-il un moyen de prévenir le le lymphome ? n OUI n LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN TEMPS UTILE ! n Chez les asymptomatiques : 350 CD 4

DIU Bujumbura 2013 Les cancers

4 000 Taux pour 100 000 personnes-années DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe 3 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 2 000 1 000 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40 -44 ans : 186, 3 H et 267, 3 F (/100. 000 PA) France, 2000, Francim

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Étude des cancers chez les patients VIH+ en France (2005 ? ) 120 100 80 60 40 20 0 LNH Hodgkin Hommes Kaposi Foie Femmes Poumon ORL Anus Sein Cutané NM Col 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Cancer du col

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Cancer du canal

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Au Total… n L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! n n n Anal (x 40 à 100) Hodgkin (x 10 à 30) Vulve et vagin HPV (x 20) n Foie (x 7) n Poumon et ORL (x 2 à 3) Mélanome (x 2) Etc…. (x 2) HPV EBV HPV HCV, HBV Tabac, HPV? soleil Sans oublier n n n LMNH Kaposi Col EBV HHV 8 HPV

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! n Beaucoup de cancers peuvent être prévenus n Arrêt du tabac n Pas trop d’alcool : <3 verres/j H et <2 /j F n n Pas du tout si hépatite associée Vaccin contre l’hépatite B 8 doses : 2 doses M 0 M 1 M 2 M 6 Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies Rôle n Du déficit immunitaire n De l’âge Importance n DU TRAITEMENT ANTIVIRAL n n n

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Conclusion (1) n Maladie de Kaposi Diagnostic facile n Stade IV OMS n ARV impératif : peut être le seul TTT n n lymphome diagnostic difficile n +/- pas de TTT n

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Conclusion (2) n Cancers Plus fréquents n Prévention à développer n Dépistage dysplasie du col tous les ans créer « filière » gynéco n Pas de tabac n Arrêt alcool si hépatite active n Vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB n

DIU des grands Lacs – Juin 2013 – VIH et malignités Atteinte des objectifs = évaluation de l’enseignant ! Quels sont les principaux cancers « classant Sida » ? n Quels sont les diagnostics différentiels utiles : n Lymphome cérébral primitif ? n Lymphome ganglionnaire ? n Quels sont les moyens diagnostiques des cancers ? n Pourquoi voit-on plus de cancers chez les patients VIH + n Comment prévenir certains cancers ? n

DIU Bujumbura 2013 Murakoze !