Tuberculosis diseminada Dr Jorge Pedro Castagnino Jefe de

Tuberculosis diseminada Dr. Jorge Pedro Castagnino Jefe de Unidad. División Neumotisiología Jefe de Trabajos Prácticos de Neumonología. U. B. A.

v 29 años, sexo femenino, argentina v. Tos, expectoración, sudoración nocturna, disnea de 4 meses de evolución. Diarrea v. Sin antecedentes de enfermedades v. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones v. Escolaridad terciario completo. Docente v. Reside en la Pcia. Bs. As. v. Compañero de trabajo tosedor crónico

v. Mal estado general, 52 Kg, IMC: 19 Kg/m 2 v. TA: 90/50 mm Hg v. FR: 35/min v. Síndrome de condensación en base derecha v. Temperatura axilar: 39ºC v. Sp. O 2: 96% (0. 21) v. Dolor abdominal difuso, sin víscero megalias

Exámenes complementarios Eritro: 65 mm G. rojos: 4. 800. 00/dl Hemoglobina: 10. 2 g/dl Hematocrito: 33. 4% Microcitosis e hipocromía Plaquetas: 672. 000/dl Leucocitos: 9. 600/dl Neutrófilos 86. 6% Quick: 84% Test de embarazo: negativo VIH: negativo ECG: normal Creatinina: 0. 50 mg/dl TGO: 21 U/I, TGP: 26 U/I Fosfatasa alcalina: 119 U/I Glucosa: 80 mg/dl Urea: 27 mg/dl Ac. Úrico: 4. 7 mg/dl Colesterol: 132 mg/dl Proteínas totales: 6. 6 g/dl Albúmina: 3. 3 g /dl VDRL: no reactiva Chagas: no reactivo

¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Histoplasmosis diseminada 2. Metástasis 3. Tuberculosis 4. Sarcoidosis 5. Silicosis

v. Baciloscopía de esputo: positiva (++) 3 BAAR/c v. Cultivo: positivo M. tuberculosis v. Sensible a isoniacida, estreptomicina, rifampicina y etambutol

Histoplasmosis diseminada v Patrón idéntico a la TB miliar v Se presenta en inmunodeprimidos (VIH/sida) v. La paciente no tenía inmunodepresión evidente v. Examen micológico de esputo y la serología para hongos fueron negativos Tuberculosis miliar

Metástasis v. Micronódulos de tamaño variable v Más grandes que en la TB miliar predominan en campos inferiores v No había evidencia de tumores primitivos (melanoma, ca de tiroides, ca de riñón, etc. ) Tuberculosis miliar

Silicosis v. Predomina en hombres v. No tenía antecedentes laborales v Habitualmente nódulos con distribución perilinfática Tuberculosis miliar

Sarcoidosis Nódulos con distribución perilinfática con adenopatías hiliomediastínicas Tuberculosis miliar

v. Orina: proteínas (++), GR: 10 a 20/ c leucocitos: 6 a 8/c v. Eco renal: aumento de la ecogenicidad perimedular, ectacia pielocalicial, con engrosamiento de la pared. Descartar TB v. Baciloscopía de orina: negativa, cultivo positivo para M tuberculosis

Evolución v. Inició tratamiento con HREZ con buena tolerancia v 7 días después de comenzado el tratamiento presentó estrabismo convergente ojo izquierdo y diplopía v. Fondo de ojo normal, sin signos de TB en retina v. TAC de cerebro: sin signos de sangrado ni de hipertensión endocraneana v. Paresia del VI par izquierdo

Líquido Cefalorraquídeo v. Incoloro, límpido v. Proteínas: 0. 62 g/l (0. 15 -0. 45) v. Glucosa: 55 mg/dl v. Recuento: 13 cel/ml, mononucleares: 100% v. Baciloscopía: negativa v. Gram: no se observan bacterias v. Tinta china: negativa v. Cultivo: negativo

RNM de cerebro: múltiples imágenes focales bihemisféricas hiperintensas con refuerzo de tipo nodular y anular

¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Cisticercoisis 2. Toxoplasmosis 3. TB cerebral 4. Metástasis cerebrales 5. Abscesos cerebrales piógenos

TB cerebral v. Síntomas de hipertensión endocraneana (cefalea, convulsiones, compromiso de pares craneanos) v. RNM: lesiones esféricas únicas o múltiples con refuerzo en anillo y centro de menor atenuación y edema perilesional v. Mejoró con tratamiento anti TB

Cisticercoisis cerebral v. Parasitosis por Taenia solium v. Convulsiones, trastornos en la visión, ceguera v. Nódulos calcificados en hemisferios cerebrales v En este caso la serología fue negativa

Toxoplasmosis v. Principal infección oportunista del SNC en pacientes con SIDA v Parálisis de nervios craneanos v Zonas más afectadas: tronco encefálico, hipófisis y región córtico medular v La paciente tenía serología negativa

Metástasis cerebrales v. Una o varias lesiones esféricas con refuerzo en anillo v La paciente no tenía manifestaciones de tumor primario: pulmón, mama, melanoma v 30% no se detecta el tumor primario

Abscesos cerebrales v. No había evidencias de un foco infecciosos primario: endocarditis bacteriana, abscesos pulmonares, cardiopatías congénitas

Evolución v. Se agregó corticoides al tratamiento anti TB v. Mejoría del estrabismo y diplopía v. Desapareció la visión borrosa

Evolución v A los 20 días de tratamiento refiere lumbalgia v Ecografía abdominal: Leve hepatomegalia Engrosamiento de la pared del colon Retroperitoneo: imagen hipoecoica con puntillado ecogénico que podría corresponder a abscesos del psoas bilateral. Irregularidad ósea. Descartar Mal de Pott

Interconsulta con neurocirugía v. Continuar con tratamiento anti TB v. Control con RNM de columna en 30 días v. Analgésicos v. Corsé termoplástico dorso lumbar

Mujer joven aparentemente inmunocompetente con: v. TB miliar v. TB renal v. TB intestinal v. TB cerebral v. TB ósea (Mal de Pott)

¿Cuál sería el factor predisponente más probable de TB diseminada en esta mujer joven VIH negativa? 1. Comorbilidades 2. Tratamiento inmunosupresor 3. Factores genéticos, cepas virulentas y/o inmunodeficiencias 4. Desnutrición

Probables factores predisponentes Factores genéticos, cepas virulentas y/o inmunodeficiencias

v. La paciente no tenía comorbilidades v. No recibía corticoides, citostáticos, ni anti TNF v. No fumaba, no consumía alcohol, ni drogas v. No estaba desnutrida

Evaluación inmunológica v. Sin antecedentes de infecciones crónicas, ni datos clínicos personales y familiares para pensar en inmunodeficiencia primaria v. Linfopenia general: 11 %, 900 cel/ul (1. 3 -2. 9) v. Subpoblaciones linfocitarias: v. CD 3 %: 83% (55 -84) 542 cel/ul v. CD 8 %: 22 % (13 -41) 350 cel/ul v. CD 4 %: 66 % (31 -60) 600 cel/ul v. Relación CD 4/CD 8: 2. 00

Evaluación inmunológica v v v Proteinograma Proteínas totales: 7. 80 gr% Albúmina: 3. 80 gr/% Alfa 1: 0. 40 gr/% Alfa 2: 0. 85 gr/% Beta: 0. 85 gr/% Gamma: 1. 90 gr/% Leve aumento de alfa 1. Hipergamma policlonal Ig A: 309 mg% (71 -360) Ig G: 1800 mg% (658 -1837) Test del Látex (AR): 12 UI/ml (0 -14) ANA: negativo

Causas que podrían explicar la TB diseminada v. Deficiencia de citoquinas: IFN γ, FNT-α v. Déficiencia de interleuquinas: 1, 2, 12 v. Disminución de la función de células NK v. Auto anticuerpos anti-IFN γ

Inmunodeficiencias que producen susceptibilidad a infecciones diseminadas por Micobacterias v. Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) v. Síndrome Hiper Ig E v. Enfermedad granulomatosa crónica v. Susceptibilidad Mendeliana a la enfermedad micobacteriana v. Auto anticuerpos anti IFN γ

v. Alta médica a los 60 días de tratamiento con buena evolución clínica, radiológica y bacteriológica (baciloscopía de esputo negativa)

Ingreso 6 meses de tratamiento

v 6 meses después del alta, ingresa por parestesias en miembros inferiores , lumbalgia, cifosis y progresión de lesiones en D 12 - L 1

Indicaciones de la cirugía en el Mal de Pott v. Cifosis progresiva v. Drenaje de abscesos v. Compromiso multivertebral v. Síndromes neurológicos que no se resuelven con quimioterapia

v. Se realiza corporectomía D 12 y L 1, se evacua absceso que afecta disco y cuerpo vertebral, se libera duramadre. Se alinea y se coloca mesh con injerto autólogo y 2 tornillos de titanio en D 11 y L 2 con barra v. Fijación por vía posterior

v. La paciente evolucionó favorablemente v. Desapareció el dolor y las parestesias

Muchas gracias por su atención