Infection VIH et SIDA cours IFSI 291020 Dr

Infection VIH et SIDA cours IFSI 29/10/20 Dr Anne Contis- PHC Service de Médecine Interne et Maladies infectieuses Hôpital Saint André

Agent causal : le VIH • Virus de l’Immunodéficience Humaine • Découvert en 1983 (premiers cas aux Etats-Unis en 1981) • Rétrovirus : intègre son matériel génétique dans celui de la cellule qu’il infecte M A-D VIH 1 N F-H O J-K En France : sous-type B VIH 2 Dans le monde : C

Structure du VIH

1. Attachement au lymphocyte par la fusion de la GP 120, la liaison au récepteur CD 4 et à un co-récepteur (CCR 5 ou CXCR 4) 2. Pénétration dans la cellule 3. Décapsidation : exposition de l’ARN 4. Transformation en ADN par la transcriptase inverse, entrée dans le noyau, intégration à l’ADN cellulaire par l’intégrase 5. Traduction, formation de nouvelles protéines virales par la protéase 6. Assemblage des protéines virales 7. Bourgeonnement à la surface du lymphocyte 8. Libération de nouvelles particules virales

Physiopathologie • Réplication rapide du virus dès l’infection • Diffusion du virus dans des réservoirs : ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central : échappement au système immunitaire et intégration dans le génome des cellules hôtes • Cellules cibles • Lymphocytes CD 4 • Monocytes-macrophages • Microglie cérébrale

Physiopathologie • Destruction directe des CD 4 par le virus + destruction indirecte par activation de certains mécanismes immunitaires • Persistance d’une petite réplication virale malgré les traitements + existence de réservoirs : pas d’éradication complète du virus • Réplication constante du virus : activation constante du système immunitaire : dommages sur cœur, vaisseaux, os, reins… • Conséquence: risque d’évolution vers le stade SIDA (Syndrome d’Immuno. Déficience Acquise) en 10 ans en moyenne

Epidémiologie • En France • 150000 personnes infectées • Entre 6000 -7000 découvertes par an, dont : • environ ¼ sont des infections récentes (<6 mois) • 15% sont au stade SIDA, 20% ont <200 CD 4 • Contamination : • 55% par rapport hétérosexuels • 42% par rapports homosexuels (HSH) • 1% par matériel d’injection de drogue • 80% des patients pris en charge reçoivent un traitement

Epidémiologie • Dans le monde • 37, 9 millions de personnes infectées en 2018 dont : • 25, 7 millions en Afrique subsaharienne • 3, 8 millions en Asie. • 1, 7 millions de nouveaux cas/an dans le monde • Flambée épidémique en Europe de l’Est (toxicomanes+++) • 0, 8 millions de décès imputés au VIH

Transmission • Trois liquides biologiques peuvent contenir de grandes quantités de virus : le sang, le sperme, les sécrétions vaginales • Voie sexuelle (98% cas) • Risque augmenté si • Rapport anal • Lésion génitale • Saignements • Autre IST • Les rapports oro-génitaux sont contaminants

Transmission • Sang et dérivés • Tests de tous les dons du sang (1985), d’organe ou de tout produit humain • Partage de matériel d’injection de drogue IV • AES: risque faible • Transmission mère-enfant (TME) • Surtout période périnatale (3ème trimestre, accouchement, allaitement) • Traitement de la mère + traitement de l’enfant à la naissance + pas d’allaitement si possible • En France, taux de TME < 2%

Histoire naturelle du VIH • Sans traitement évolution quasi-constante vers stade SIDA • Infections opportunistes • Tumeurs • 2 paramètres : • taux de CD 4 : risque majeur d’infections opportunistes si <200/mm 3 • charge virale : quantité de virus dans le sang

Evolution naturelle de la charge virale et du taux de CD 4

Contamination 1 à 6 mois Primo-infection Phase chronique Phase SIDA 3 à 15 ans

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD 4

Diagnostic • Sérologie • Tests immuno-enzymatiques (ELISA) • Anticorps anti-VIH 1 et VIH 2 • Western Blot • Détection d’anticorps contre les différentes protéines du VIH Diagnostic = 2 tests ELISA + Western Blot de confirmation

Diagnostic • Autres outils : • Antigénémie p 24 • Charge virale (détection de l’ARN du virus) • Problèmes de délai : • Les Ac apparaissent entre 3 sem. et 3 mois après la contamination • La charge virale se positive à partir de 8 -10 jours • L’antigénémie p 24 : à 15 jours

Insertion courbes de positivité des tests

Les TROD Test Rapides d’Orientation Diagnostique Prélèvement d’une goutte de sang au bout du doigt Résultat en 2 à 30 min. Pas seulement dans les labos ou CDAG mais aussi via des associations, dans leurs locaux ou dans des lieux fréquentés par des populations à risque. • Confirmation par test classique • •

Diagnostic • Charge virale • • Détection de l’ARN du virus par PCR Quantification en nombre de copies/mm 3 Diagnostic précoce Surveillance • Du patient non traité • Du patient sous anti-rétroviraux : objectif une charge « indétectable » soit < à 20 ou 40 copies/mm 3

Diagnostic • Test de résistance • Recher la résistance du virus aux anti-rétroviraux • Dès le diagnostic • En cas d’échec de traitement (charge virale positive de façon répétée sous traitement)

Clinique • Primo-Infection • 2 à 6 semaines après la contamination • Symptomatique dans 50% des cas • Syndrome pseudo-grippal, pharyngite, éruption cutanée, polyadénopathies, douleurs abdominales • Biologie : neutropénie, lymphopénie ou hyperlymphocytose avec sd mononucléosique, thrombopénie, cytolyse hépatique Passe souvent inaperçue

Clinique • Phase chronique • Biologiquement active (diminution des CD 4 et augmentation de la charge virale) • Peu symptomatique • Adénopathies chroniques • Infections récidivantes témoignant d’une atteinte débutante du système immunitaire par exemple : dermite séborrhéique, folliculite, mycoses génitales ou buccales, condylomes, leucoplasie chevelue, prurigo • Thrombopénie, anémie, leucopénie

Candidose buccale Leucoplasie chevelue Candidose oesophagienne

Clinique • SIDA = Syndrome d’Immuno-Dépression Aquise • Syndrome qui regroupe un ensemble de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales, conséquences de l’immunodépression Catégories cliniques Nombre de CD 4 A Asymptomatique Primo-infection Adénopathies diffuses chroniques B Symptomatique Sans critères A ou C C SIDA >500/mm 3 A 1 B 1 C 1 200 -499/mm 3 A 2 B 2 C 2 <200/mm 3 A 3 B 3 C 3 Définition SIDA aux USA Définition SIDA en France

S I D A Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD 4

Quelques infections opportunistes • • • Pneumocystose Toxoplasmose cérébrale Cytomégalovirus (CMV) Leucoencéphalite multifocale progressive HSV, VZV Cryptococcose Tuberculose Mycobactérioses atypiques Maladie de kaposi Lymphomes

Pneumocystose Infection à Pneumocystis jiroveci Pneumopathie interstitielle Toux, dyspnée, fièvre, Hypoxémie Auscultation pulmonaire normale TTT : Bactrim® (cotrimoxazole) 3 semaines TTT préventif (primaire ou secondaire) tant que CD 4<200/mm 3

Toxoplasmose cérébrale Parasite : Toxoplasma gondii Réactivation d’une infection ancienne Abcès cérébraux multiples Imagerie +++ TTT : Malocide® (pyrimethamine) + Adiazine® (sulfadiazine) Prévention secondaire : ½ dose Prévention primaire : Bactrim®

CMV • Cytomegalovirus • Rétinite : nécrose hémorragique • Parfois atteinte digestive (colite), neuro (encéphalite), hépatique, splénique… • Recherche du virus par PCR • TTT : Cymevan® (ganciclovir) ou Foscavir® (foscarnet) IV • Prévention : Rovalcyte® PO

Leuco-encéphalite multifocale progressive LEMP Infection à virus JC CD 4<50 Troubles neurologiques focaux Altérations cognitives IRM PCR JC sur le LCR Pas de traitement efficace

Infection à HSV, VZV • Lésions cutanéomuqueuses sévères, récidivantes, parfois extensives • Gravité augmente avec l’immunodépression • TTT par Aciclovir

Cryptococcose • Levure : Cryptococcus neoformans • Méningite peu symptomatique • LCR : hyperprotéinorachie et hypoglycorachie coloration à encre de Chine mise en culture antigénémie TTT : Amphotéricine B

Tuberculose • 1/3 des patients VIH dans le monde est coinfecté par le BK • Formes extrapulmonaire et disséminées • Prélèvements pour bactério et anapath. • TTT même associations que immunocompétent • Interactions médicamenteuses avec ARV

Mycobactéries atypiques • Mycobacterium avium complexe ou MAC (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare) • Infections disséminées, fièvre + atteinte foie, rein, poumon, ganglion • Prélèvements pour bactério • Rifabutine + Clarithromycine + Ethambutol

Maladie de Kaposi • Cancer lié au virus HHV 8 • Lésions cutanéomuqueuses puis extension sur la peau et diffusion viscérale (poumon, foie. . ) • Diagnostic histologique • TTT : antirétroviraux voire chimiothérapie

Lymphomes • Lymphome de Burkitt CD 4>200/mm 3 atteinte ganglionnaire • Lymphome immunoblastique • Maladie de Hodgkin • Fièvre, altération de l’état général, adénopathies, LDH et β 2 -microglobuline élevés

Principes de traitement • Principes généraux • But : charge virale indétectable et en conséquence restauration de l’immunité • Traitement à vie, sans interruption • Nécessité d’une observance optimale : éducation thérapeutique si besoin • Risque de résistance si réplication du virus en présence d’antirétroviraux (mutation du virus). • Notion de barrière génétique, selon le nombre de mutations nécessaires pour que le virus soit résistant au médicament

• Indications thérapeutiques: • Tous les patients vivant avec le VIH ont une indication de traitement antirétroviral que soit le taux de lymphocytes T CD 4 • L’instauration d’un traitement anti-rétroviral doit être préparée pour optimiser l’adhésion au traitement : rôle de l’équipe multidisciplinaire d’éducation thérapeutique et d’éducation à la santé • Patients symptomatiques (B ou C) ou asymptomatiques ayant moins de 350 CD 4/mm 3: débuter un traitement sans délai • Patients asymptomatiques avec des CD 4> 350/mm 3 : débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient n’est pas prêt ou CV>100000 copies Baisse rapide des CD 4 Co-infection par VHB ou VHC Age>50 ans

• Classes médicamenteuses • Inhibiteurs de la protéase (IP ou IP/r car toujours boosté par le ritonavir) • Inhibiteurs de la transcriptase inverse : • Inhibiteurs nucléosidiques INTI • Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI • Inhibiteurs de la fusion • Inhibiteurs de l’intégrase • Anti-CCR 5 (tropisme du virus CCR 5 ou CXCR 4)

Inhibiteur de fusion Anti-CCR 5 Inhibiteur de la transcriptase inverse Anti-intégrase antiprotéase

• Stratégies en première intention • 1 IP/r + 2 INTI • Ou 1 INNTI + 2 INTI • OU 1 II + 2 INTI • Lignes suivantes : • Modification si • Désir de simplification • Mauvaise tolérance • Echec car résistances

• Les IP/r • Forte barrière génétique • Effets indésirables métaboliques • Interactions médicamenteuses • Les INNTI • Barrière génétique faible • Effets secondaires neuro-psychologiques • Faible nombre de comprimés

• Exemples de noms de molécules • IP • Toujours boosté par du Norvir® (ritonavir) • Reyataz® (atazanavir) • Prezista® (darunavir) • INTI • Association de 2 molécules (observance++) • Truvada® (Tenofovir + emtricitabine) • INNTI • Sustiva® (efavirenz) • Intelence® (etravirine)

• Evolution des traitements • Efficacités équivalentes • Meilleure tolérance • Association de molécules dans un seul comprimé (STR single tablet regimen) • Atripla® • Eviplera® • Stribild®

• Principaux effets secondaires • Lipodystrophie • Perte de graisse au niveau des joues, des fesses, localisation au niveau abdominal • Dyslipidémies • Atteinte rénale • Tenofovir +++ • Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire • Manifestations cliniques (fièvre, sd inflammatoire…) après l’instauration du traitement chez patients très immunodéprimés avec souvent des infections opportunistes • Guérit spontanément ou corticoïdes

• Traitement et grossesse • La mère est traitée avant la grossesse • Poursuite du traitement • Si besoin changement de molécules pour traitement compatible avec la grossesse • La mère n’est pas traitée avant la grossesse • La mère ne nécessite pas de traitement • Ttt à partir de la 26ème semaine • La mère relève d’un traitement lors de la découverte de la grossesse • Ttt dès que possible

• La Pr. EP (prophylaxie pré-exposition) • • Traitement à la demande, lors des périodes d’activité sexuelle Essai en cours parmi la population homosexuelle (essai IPERGAY) Truvada Avis partagés • Évolution de la protection par préservatifs? • Apparition de résistances?

Prévention • Dépistage • Médecin devant situation à risque • CDAG • Utilisation du préservatif + traitement post-exposition si rapports non protégés, rupture de préservatif … en situation à risque • Matériel à usage unique pour toxicomanie IV • Dépistage des dons de sang et produits biologiques • « Tas. P » treatment as prevention : traiter les malades pour limiter la contagion.

Les AES Accidents d’exposition au sang Peut concerner tout professionnel de santé Ne jamais attendre pour signaler une piqûre, projection de sang…. Procédures standardisées de prise en charge Si patient source connu : test rapide pour statut VIH, traitement si positif • Si patient inconnu : traitement en fonction du risque • • •

• 4 semaines de trithérapie • Déclaration d’accident de travail, suivi par médecine du travail (VIH mais aussi hépatites) • Pas de traitement préventif pour le VHC • Prévention +++ • Respect des mesures de protection • Port de gants systématiques • Bonne utilisation des containers à déchets piquants

Conclusion • Pronostic transformé par les trithérapies : passage de maladie constamment fatale à maladie chronique • Maladies opportunistes dues à l’immunosuppression • Traitement efficace pour contrôler et non éradiquer le virus, à vie, cher. • Suivi régulier des patients car effets secondaires des traitements + population à risque (vieillissement accéléré, plus de cancers, risque cardio-vasculaire accru…) • Défis : prévention, traitements + faciles et mieux tolérés, programmes d’aide aux pays en voie de développement