DIU VIHSIDA des grands lacs 2012 Hpatites DIU

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites DIU Bujumbura 2012 1 Infection par les virus des hépatites B et C / Co -infection VIH Novembre 2012 Médecins Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

2 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites DERNIER COURS AVANT L’EXAMEN…

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Objectifs 3 • Savoir décrire l’évolution naturelle de la maladie liée au VHB et au VHC et l’impact du VIH sur celles-ci • Savoir poser les indications du traitement de l’hépatite B dans le contexte de la co-infection • En cas de décision de mise sous traitement anti-VHC, savoir expliquer au patient les modalités de traitement et de suivi • Savoir donner des conseils d’hygiène de vie à un patient porteur d’une co-infection VIH/VHB ou VIH/VHC

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Quels sont les moyens pour investiguer une hépatite ? 4 • Cliniques – HMG, signes de cirrhose • Biologiques – Détection du virus – Effet inflammatoire sur le foie • Transaminases, bilirubine – Insuffisance hépatocellulaire • TP et facteur V • Morphologiques – Echographie – Fibroscan – …biopsie

5 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Qu’est - ce que le VHB?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites LE VIRUS DE L’HEPATITE B • • • Virus ADN double brin Cible principale: hépatocytes Retrouvé dans le sang et les liquides biologiques Plus « infectant » que le VIH (100 fois +? ) Transmission – Sang, rapports sexuels – Mère-enfant 6

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites TERMINOLOGIE 7 • Antigène HBs: – Antigène de surface du VHB – Indique une infection active • Antigène HBc – Antigène du core du VHB – Détecté seulement dans le foie • Antigène HBe – Si positif, témoigne d’une infection VHB active – Absent ou plus rare chez les patients ayant des mutations précore et du core

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites LE VIRUS DE L’HEPATITE B 8 Génotype Distribution A Europe du Nord, Afrique, USA B et C Asie, USA D Europe du Sud, Moyen Orient, USA E Afrique F et H Amérique centrale et du Sud G Afrique

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 9 Quelles conséquences?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites HISTOIRE NATURELLE DE L ’INFECTION PAR LE VHB Hépatite B aiguë Infection chronique VHB Porteur Ag HBs chronique 10 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) Contamination 3% 10% Hépatite B 7% chronique +/- active 90% Guérison 3 -5%/an Cirrhose CHC

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION PAR LE VHB 11 IMMUNOTOLERANCE IMMUNOACTIVATION REPLICATION NON REPLICATION

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites HISTOIRE NATURELLE très variable 12 • Influencée par: – – – Le degré de réplication virale La présence de mutations L’âge et le genre de l’hôte La réponse immunitaire Les comorbidités • Alcool • Co-infections virales Fattovitch Sem Liv Dis 2003; 23: 47 -58

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites FACTEURS DE GRAVITE • Corrélation réplication virale et cirrhose § Corrélation réplication virale et cancer § Ne pas oublier la co/sur infection delta 13 Iloeje U, Gastroenterology 2006: 678 -686

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 14 Et le VIH dans tout ça? Quelle est, pour vous, l’influence du VIH sur l’évolution de l’hépatite B ?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites FACTEURS DE GRAVITE VHB si VIH 15 • Plus fréquent • Plus grave – Cirrhose – Cancer – Décès • Guérissant spontanément moins souvent • Plus difficile à traiter

HISTOIRE NATURELLE HEPATITE B DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Chez les patients VIH positifs Hépatite B aiguë Contamination Infection chronique VHB >20% 10% Hépatite B chronique -+/- active ++/- fibrosante 16 + 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) + 90% Guérison 3 -5%/an Cirrhose + CHC +

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Hépatite B chronique chez les sujets VIH+ Facteurs prédictifs de sévérité 17 • Facteurs généraux / liés au VHB –Age avancé –ADN VHB et Ag. HBe+ –Génotype VHB G • Cofacteurs liés au VIH –CD 4 bas, ancienneté de l’infection par le VIH • Cofacteurs non liés au VIH –VHC et/ou alcool > 40 g/jour (1 primus) –Hépatite delta –Hépatotoxicité médicamenteuse: Anti-TB

100 90 VIH négatif VIH positif, CD 4 80 % de cirrhoses DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites IMPACT VIH SUR CIRRHOSE VHB 70 Age > 33 ans , RRx 4, 6 CD 4 < 200/mm 3 , RRx 4, 6 Forte AH , RRx 1, 27 Pas de Trt IFN, RRx 2, 63 > 200/mm 3 < 200/mm 3 60 50 40 p=0. 005 30 20 10 0 0 18 1 2 3 4 5 6 Suivi (années) 7 8 9 10 Di Martino V et al. Gastroenterology 2002; 123: 1812 -1822

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 19 Traiter: pour quoi faire?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Réduction charge virale (ADN VHB) et efficacité clinique 20 Copies/m. L <100 000 <1 000 <seuil corrélation clinique → → moins d’inflammation hépatique Réponse durable (perte Ag. HBe) Moindre risque de résistance Clairance du VHB possible

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 21 Traiter: avec quoi?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Traitements anti-VHB Traitements antiviraux Lamivudine Emtricitabine Ténofovir Adefovir Entecavir 22 Traitements immunomodulateurs Interferon

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 23 Traiter: comment faire?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Recommandations de traitement des patients co-infectés VIH et VHB au Burundi 24 Ag HBs + ADN VHB non disponible ADN VHB Disponible > 2000 UI Transaminases normales < 2000 UI Ne pas traiter Traiter Ne pas traiter Surveiller les transaminases Transaminases anormales Traiter

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites En cas de doute • Bithérapie efficace sur VHB en cas d’Ag. HBs positif chez un patient VIH+ – TDF + FTC – TDF + 3 TC – Associé à un 3ème agent pour le VIH • Attention en cas de changement du traitement anti-VIH – Conserver une bithérapie anti-VHB 25

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites CO-INFECTION VIH-VHB 28 Ne pas oublier la vaccination ++++ Aucune contre-indication Immunisation efficace +++ Pas d’effets secondaires spécifiques Espoir Vaccination universelle à la naissance

29 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Le VHC

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites La progression de la maladie hépatique 30 Foie Normal Hepatite minime Hépatite sévère Cirrhose

Co-infection VIH-VHC : DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Histoire naturelle Recidive post TH Délai médian =7 = à 25 Délai médian 38 ans Contage Hépatite aiguë transplantation Hépatite chronique + Cirrhose compliquée F 4 F 0 F 1 F 2 F 3 Guérison spontanée 31 + + Cancer CHC Décès lié à la cirrhose

Prévalence de la cirrhose chez les patients VIH DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Impact des co-infections 70 60 50 (%) 40 30 20 10 0 32 VHB VIH seul VHC VHB-VHD-VHC Castellares et al. , J Viral Hepat 2008; 15: 165 -72

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Elévation des ALT/AST chez les patients VIH+ Hépatites virales HCV- HBV - HDV - HAV Antirétroviraux Reconstitution immunitaire Troubles métaboliques (NASH) Diabètes- Dyslipidémie 33 Infections opportunistes Cholangiopathie OH IVDU Autres ? ? ? Autres médications

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Stéatose et co-infection VIH/VHC – 40 - 67 % des cas ? – Sous-estimée – Sévère = 7 % ? – Multifactorielle – Traitement ? ? – Microvésiculaire – Macrovésiculaire Sulkowsky, AIDS, 2005; Bani. Sadr, AIDS 2006; Castéra et al. , Lemoine et al. , Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004 35

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Traitements anti-VHC 36 Traitements antiviraux • Ribavirine • Antiprotéases • Améliorent les chances de succès • Aggravent la tolérance Traitements immunomodulateurs Interferon

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Le traitement VHC 37 • Objectif = guérison définitive – ≠ VHB et VIH • La réponse initiale est prédictive de la réponse finale – Il faut au moins • - 2 log à S 12 • Indétectable à S 24

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Types de réponses • Non répondeurs – Pas ou peu de diminution CV VHC à S 4 • Arrêt rapide de traitement IFN/RBV • Répondeurs/rechuteurs – Diminution CV à S 4, > 2 log à S 12, indétectable à S 24 – Mais rechute après l’arrêt du traitement • Réponse prolongée – Diminution CV à S 4, > 2 log à S 12, indétectable à S 24 • CV < seuil à S 4 prédictif +++ bonne réponse – En l’absence de rechute 6 mois après l’arrêt = GUERISON 38

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites La difficulté : TRES MAUVAISE TOLERANCE • Quasi systématiques – Asthénie majeure – Anémies parfois sévères – Troubles psychiatriques • Dépression +++ • Irritabilité • Moins souvent – Dysthyroïdies 39

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites En pratique au Burundi en l’absence d’interferon et ribavirine 47 • Dans tous les cas : – Obtenir arrêt de l’alcool – Limiter / éviter les hépatotoxiques • Excès paracetamol • AINS – Traiter la maladie VIH si indication – Vacciner contre HBV en l’absence d’immunisation • Si hépatite B connue – Co-traiter VIH / VHB – Ne pas arrêter brutalement un ARV anti-HBV

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites Dans le futur (proche) au Burundi • Mesure de la CV VHB et VHC – Absolument indispensable au traitement • Nouveaux traitements de l’hépatite C – 100 % guérison en 12 semaines dans 10 ans? – Effets secondaires minimes Difficultés : qui peut attendre et qui doit être traiter aujourd’hui ? 48

49 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Hépatites BON COURAGE !