Antirtroviraux et grossesse DIU de prise en charge

Antirétroviraux et grossesse DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 10 – Session 3 - Médecins - Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

Les grands préalables en 2016 • Une personne infectée par la VIH, sous traitement antirétroviral efficace, ne transmet plus le virus • Etudes multiples, mais notamment PARTNER • Le traitement ARV doit être envisagé chez toute personne séropositive • Recommandations OMS 09 -2015 • Une femme ayant une charge virale indétectable au moment de la conception, qui reste indétectable pendant la grossesse, ne transmet pas le VIH à son enfant 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 2

Taux de TME sous multithérapie selon le moment de début de traitement et la charge virale à l’accouchement, 2000 -2010 EPF % < 50 cp/m. L 50 -400 cp/m. L >400 cp/m. L N=2676 ZE RO TR AN SM ISS IO N ! 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 INSERM CESP 1018 Depuis la conception Effet charge virale 1 er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Effet délai de traitement 10 novembre 2016 ART débuté avant conception et CV <50 : TME = 0% [0. 0 - 0. 1] DIU VIH-Sida des Grands Lacs 3

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant • En l’absence de traitement • 25% des enfants seront contaminés à la naissance • Le plus « contaminant » des modes de transmission Mois après la naissance 6 12 36 semaines d’aménorrhée Ante Natale 0% Travail et accouchement 20% 40% 60% Allaitement 80% 100% La moitié des infections ont lieu au moment de l’accouchement, et au moins 1/3 au moment de l’allaitement 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 4

Transmission du VIH en fonction de la chronologie de la grossesse et de l’allaitement En l’absence complete de PTME, et pour 12 mois d’allaitement : 41% de transmission Nombre à risque Moment d’exposition Nombre d’infections 56 enfants non infectés 100 <14 semaines 1 14 -36 semaines 36 Semaines jusqu’au travail 4 12 Intrapartum 8 Allaitement 16 41 enfants infectés Source: Kourtis AP, et al. JAMA. 2001; 285: 709 -12.

Probability of Perinatal HIV Transmission By Maternal Viral Load Near Delivery Predicted rate of HIV transmission based on a cohort of 94 live births Predicted Rate of HIV Transmission 0. 5 0. 4 40% 0. 3 0. 2 11% 0. 1 0 2%> 2% Not Detected 1, 000 10, 000 HIV RNA PCR (copies/m. L) Source: O’Shea S et al. Journal of Medical Virology. 1998; 54: 113– 117 100, 000

Evolution de l’effet du traitement antiviral en fonction du type de traitement utilisé Taux de transmission 25 20 15 10 5 Zéro !. . . os gr la an t e av ac e ffi c ie ér ap ith Tr DIU VIH-Sida des Grands Lacs se s pi e hé ra Tr it 3 T V+ ZD ZD V+ NV C+ NV Pm Pm d d C 3 T T+ NV T AZ P AZ pa s d e TT T 0

Alexandra • Alexandra vient faire le dépistage car elle est enceinte, en fin de second trimestre. Elle n’a aucun signe clinique anormal à l’interrogatoire et à l’examen. • Le dépistage VIH est positif Comment organisez-vous la prise en charge d’Alexandra ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 8

Quelques rappels de PTME DIU VIH-Sida des Grands Lacs

Traitement de la mère • Pas de modification du traitement préférentiel de 1ère ligne pour la femme enceinte • TDF-3 TC-EFV ou TDF-FTC-EFV • Le traitement doit être débuté LE PLUS TÔT POSSIBLE pendant la grossesse, au mieux AVANT LA CONCEPTION • Protéger le bébé • Protéger le conjoint s’il est séronégatif 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 10

Traitement du nouveau-né Situations PTME -Débutée avant 34 SA 1ère ligne de traitement Monothérapie pendant 6 semaines NVP une prise/j -Débutée après 34 SA, -Débutée pendant le travail Bithérapie pendant 12 semaines ou l’accouchement NVP une prise /j + AZT deux prises/j -Débutée pendant l’allaitement 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 11

ARV et accouchement prématuré • 27 études différentes disponibles (août 2016) • Petit risque d’augmentation du taux d’accouchement prématuré • Plutôt lié aux antiprotéases • Mécanisme : diminution des taux de progestérone ? Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 -Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States http: //aidsinfo. nih. gov/guidelines 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 12

Spécificités des ARV pendant la grossesse 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 13

Ce qui est important • Passage transplacentaire • Tératogenicité/foeto-toxicité • Animale • Humaine • Pharmacocinétique pendant la grossesse • Faut-il adapter les doses ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 14

ABACAVIR - ABC • Passage transplacentaire élevé • Pas d’évidence de tératogénicité • On peut exclure un doublement du risque naturel • Attention au risque d’hypersensibilité chez les blancs • La grossesse ne change pas la pharmacocinétique • Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 15

Emtricitabine/Lamivudine FTC ou 3 TC • Passage transplacentaire élevé • Pas d’évidence de tératogénicité • On peut exclure • un doublement du risque naturel pour la FTC • un facteur 1, 5 pour la 3 TC • La grossesse ne change pas la pharmacocinétique • Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 16

Ténofovir - TDF • Passage transplacentaire élevé • Pas d’évidence de tératogénicité/foetotoxicité • On peut exclure un facteur > 1, 5 • Chez le singe, a dose doublée • Diminution de la croissance fœtale et diminution de la minéralisation osseuse. • Chez l’Homme • Données variables • Diminution très modérée mais significative du périmètre crânien • Diminution modérée de la densité osseuse • Diminution de l’aire sous la courbe en fin de grossesse mais pas de de diminution des résiduelles • Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 17

Zidovudine - AZT • Passage transplacentaire élevé • Pas d’évidence de tératogénicité/foetotoxicité • On peut exclure un facteur > 1, 5 • Impact cardiaque ? • Chez les filles uniquement • Diminution du temps de relaxation myocardique (à un an) • La grossesse ne change pas la pharmacocinétique • Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 18

Efavirenz - EFV • Passage transplacentaire modéré • tératogénicité/foetotoxicité • Singe cynomolgus, 1 er trimestre : 3/20 malformations neurologiques • Pas de mise en évidence de foetoxicité majorée chez l’Homme; 8 cas rapportés de malformation • Données encore controversées • L’aire sous la courbe diminue au dernier trimestre mais les taux cible sont largement atteint • Pas de modification de dose; il faudra être prudent avec l’EFV 400 mg 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 19

Nevirapine - NVP • Passage transplacentaire élevé • Pas d’évidence de tératogénicité/foetotoxicité • On peut exclure un facteur > 1, 5 • Pas d’augmentation du risque d’allergie pendant la grossesse • La grossesse ne change pas la pharmacocinétique • Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 20

Atazanavir - ATV • Passage transplacentaire faible • Pas d’évidence de tératogénicité/foetotoxicité • On peut exclure un facteur > 1, 5 • Hyperbilirubinémie chez le nouveau-né mais sans conséquence clinique • Les concentrations d’ATV diminuent pendant la grossesse, surtout en présence de TDF ou d’anti-acides H 2 • • Ne pas enlever le ritonavir Pas d’anti acides chez les femmes qui reçoivent TDF et ATV/r Prise pendant un repas ++ Augmentation des doses à 400/100 au 2 nd et 3ème trimestre 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 21

Lopinavir - LPV/r • Passage transplacentaire faible • Pas d’évidence de tératogénicité/foetotoxicité • On peut exclure un facteur > 1, 5 • La solution de LPV/r, qui contient 42% d’alcool est déconseillée pendant la grossesse. • Les concentrations plasmatiques diminuent avec la grossesse : • Toujours le donner en 2 fois par jour • Augmenter la dose à 600/150 au 2 nd et 3ème trimestre ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 22

ARV et allaitement • Etudes • Quelle que soit l’étude SIMBA (Tanzanie) MITRA (Ouganda, Rwanda) BAN (Malawi) Ki. BS (Kenya) MITRA-Plus AMATA (Rwanda) KESHO-BORA (Afrique du Sud, Kenya, Burkina) • IMPAACT (multi pays) • • Bénéfice à l’allaitement protégé • Faible toxicité • Rapport bénéfice-risque toujours en faveur du traitement Lynne M Mofenson Antiviral Therapy 2010 15: 537– 553 Antiretroviral drugs to prevent breastfeeding HIV transmission 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 23

Evelyne • Evelyne vient au centre de prise en charge car elle n’est pas en forme. Au premier trimestre de la grossesse, elle perd du poids, elle tousse. • Le bilan montre la présence du VIH et d’une tuberculose pulmonaire • Quel traitement proposer à Evelyne ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 24

Anastasie • Anastasie est suivi depuis longtemps dans votre centre. Elle est sous Atripla®. Ces derniers temps, elle a eu beaucoup de problèmes d’argent, et cela s’est ressenti sur son observance. Elle est enceinte au second trimestre, et ne va pas bien cliniquement. • Le contrôle de la charge virale montre 58 000 cop/m. L. Après renforcement de l’observance, la charge virale est à 29 000 cop/m. L • Le bilan d’Anastasie montre en plus la présence d’une tuberculose Comment organisez-vous la prise en charge d’Anastasie ? Quel traitement, quelles doses, quel suivi pour la mère et l’enfant à venir ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 25

Murakoze ! 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 26