TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal

TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal GRAAL Mayo 2005

TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000 Tasa por 100 0 -9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 o más No Estimado

Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000 Tasa por 100 000 <5 5 - 9. 9 10 - 99 100 - 999 1000 - 4999 5000 o más No estimado Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).

Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC País %VIH+ (adultos, ‘ 97) China 0, 06 Indonesia 0, 05 Peru 0, 56 India 0, 82 Nigeria 4, 12 RD Congo 4, 35 Ethiopia 9, 31 Tanzania 9, 42 South Africa 12, 91 Uganda 9, 51 Zimbabwe 25, 84 % VIH+/TB (‘ 97) 0 1 2 3 14 25 30 37 45 50 65 Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998. JAMA 1999; 282: 677 -686

450 400 350 300 250 200 Sud Africa Malawi Tanzania 150 100 50 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 0 1980 Casos TBC/100 000 población CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania

Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos económicos

TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

Interacción TBC y VIH • Interacción entre ambas epidemias. • Interacciones clínicas entre ambas enfermedades. • Interacción entre programas – influencia del VIH en los programas de TBC – influencia de la TBC en los programas de VIH

IMPLICACIONES? Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+ • Diagnóstico y tratamiento de IO • Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol • Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

Niveles de integración Un solo programa 2 programas con servicios comunes Mejora de comuniación

TRATAMIENTO TBC • Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente) • Rifampicina durante todo el tratamiento. • Organización (detección de casos, seguimiento pacientes) • Calidad (medicamentos, laboratorios)

TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

Efecto del VIH en la TBC • El VIH acelera la progresion a TBC. • Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5 -15 % • Incrementa la tasa de recurrencia • El VIH incrementa el riesgo de muerte • más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia -

Efectos de la TBC en la infección VIH • Es la infección oportunista más frecuente • En cualquier momento de la infección por VIH • Causa de muerte más frecuente en pacientes VIH+ • Acelera la evolución de la infección por VIH • Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC

TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN: INFILTRADO APICAL BILATERAL

TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR: INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO

INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC. . . (IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)

TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

Métodos diagnósticos • Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 45 -60%. • Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente • Anatomía patológica: granulomas • Rx tórax • Tests serológicos • Concentración con clorine • Fastplaque • Cultivo (MGIT) • Métodos moleculares: PCR.

Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar • Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+ • Alternativas diagnósticas?

Screening activo de la TBC en pacientes seropositivos para el VIH Tos crónica (> 3 semanas) ? ? • VCT • Seguimiento en la clínica • Agentes de salud comunitarios

Screening factible ? Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ? Inconvenientes mayores: • Rx de tórax • PPD

TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC • Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y • Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC • Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+ • La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+

Recurrencia de la TBC después de completar el tratamiento • La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi) • re-infección o recaída ?

Profilaxis con isoniacida (IPT) • Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0. 54, 95% CI 0. 39 -0. 76) • Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte • Descartar TBC activa • Alternativa a la INH: rifampicina + pirazinamida 2 meses? ? • • (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review) Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. Gordin F et al. JAMA 2000; 283: 1445 -1450.

Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC • Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia • El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo • Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH • Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol) • Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de efectos adversos

Profilaxis con Cotrimoxazol • Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire • Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003, 17; 1079 -1081

Tratamiento ARV y TBC • El ARV reduce el riesgo de TBC • Potenciales interacciones entre rifampicina y ciertas clases de ARV • Reacción paradójica con la administración simultánea de ARV y drogas anti-TBC • La reconstitución inmunológica puede conllevar una exacerbación temporal de los síntomas • El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD 4)

¿ Cuando empezar ? • Siempre comenzar con Tuberculosis • ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD 4, clínica) • Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ • Continuar con NVP ?

MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA No confidencial. No educación. No acceso. No calidad del servicio de salud. Costes Estrategia no basada en el paciente Estigma / Tabú (incurable, contagio) Deterioro de la percepción de la enfermedad Círculo vicioso Abandono de tratamiento cuando hay mejoría RECAÍDA MUERTE Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247 -254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.

ESTIGMA Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el SIDA