Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por VIH

Diagnóstico y Tratamiento de la Infección por VIH. Indiana Torres Escobar DM, Msc, Me. P, DLSHTM, Ph. D

Después de más de 33 años n Sabemos: • • Etiología Vías de transmisión Ciclo reproductivo Hx. Natural Diagnóstico Tratamiento Impacto Prevención Dra. Torres-Escobar

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO

Casos acumulados de SIDA por edad y sexo México 2012 18% Dra. Torres-Escobar

TRANSMISION Sin cambios

Y llego el SIDA MIEDO RECHAZO MÁS MIEDO MÁS RECHAZO INDOLENCIA OLVIDO? ? ? Dra. Torres-Escobar

“Una mentira repetida mil veces se convierte en verdad ” Joseph Goebbels, jefe de propaganda Nazi. ITEDra. Torres-Escobar

VIA SANGUINEA SEXUAL PERINATAL • IN UTERO • DURANTE • LACTANCIA Dra. Torres-Escobar

Historia Natural de la infección por VIH Seroconversión Infección Muerte Asintomático SIDA 1000 CD 4+ Cels/ L 500 0 4 -8 SEM Dra. Torres-Escobar Hasta 12 años 2 -3 años

Infectividad asociada Dra. Torres-Escobar

Potencial de transmisión por carga viral Dra. Torres-Escobar

Riesgo por tipo de Exposición Percutáneo (sangre)1 Mucocutáneo (sangre)2 Contacto sexual anal receptivo 3 Contacto sexual anal Insertivo 4 0. 3% 0. 09% 1 - 2% 0. 06% Contacto sexual vaginal receptivo 5 0. 1 – 0. 2% Contacto sexual vaginal Insertivo Sexo oral receptivo (masculino)7 Hembra-hembra orogenital 8 Compartir aguja en drogas IV 9 Vertical (sin profilaxis)10 0. 03 – 0. 14% 0. 06% 4 case reports 0. 67% 24% 1 Am J Med 1997; 2. . Arch Int Med 1993; . 3, 4 Am J Epidemiology 1999; 5. MMWR , 1998; 6. NEJM, 2001; 7. Am J Epidemiology 1999; 8. AIDS 1998; 9. MMWR , 1998; 10. ACTG 076

DIAGNÓSTICO

Tod@s deberíamos saber nuestra situación Dra. Torres-Escobar

Factores identificados en la transmisión VIH Situaciones de alto riesgo Parejas de VIH-infectados. Múltiples parejas. Parejas con enfermedades de transmisión sexual. Coito anal receptivo. Coito vaginal receptivo. Coito anal insertivo. Coito vaginal insertivo. Coito oral receptivo e insertivo. Menor Riesgo: cualquiera de las anteriores + uso de condón de látex. La circuncisión: la incidencia de VIH es menor en sociedades donde se practica la circuncisión de forma sistemática. (Disminución 60%) Uso de drogas IV. Historia personal de enfermedad de transmisión sexual Dra. Torres-Escobar Exposición ocupacional.

Características de las Generaciones de ELISA anti-HIV Antígeno. Abs detectado. Sensibilidad. Especificidad Periodo Ventana VP Positivo VP Negativo Dra. Torres-Escobar 1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación 4ª Generación Lisado. Recombinante. Ig. G e Ig. M Antígeno y Abs monoclonales. Ig. G e Ig. M 96 -98 % 95 -98 % >99. 5 % 8 -10 semanas 4 -6 semanas 2 -3 semanas 2 semanas 16 -33 % 96 -98 % 50% >99. 5% 66. 7% >99. 5 %

Generaciones de ELISA Anti-VIH Depende del kit VIDAS HIV Duo Quick & Ultra Cuarta Generación Tercera Generación Reactividad HIV RNA Segunda Generación. Primera Generación p 24 Ag Ig. M Anti. HIV 0 Dra. Torres-Escobar 1 2 3 4 Ig. G Anti-HIV 5 6 Semanas después de la infección 7 8

Diagnóstico de la infección por VIH. n Periodo de Ventana. • • n Pruebas serológicas: • • n Infección presente, sin anticuerpos detectables. (Falso Negativo). Abs-VIH: aparición en tiempo variable dependiendo de varios factores. Positivas 6 -12 semanas posterior al contagio. Pruebas serológicas 3 ra y 4 ta generación: Positivas 3 -4 semanas posterior a la infección. Detección de Antígenos y Ácidos nucleicos: Positivas 2 -3 semanas posterior a la infección. Dra. Torres-Escobar

Prueba rápida n La versión Ora. Quick Advance puede ser utilizada para la detección de anticuerpos contra VIH 1 y 2 en plasma, sangre total y en fluido de cavidad oral. n La sensibilidad en líquido oral, sangre total o plasma (99. 3%99. 6%), especificidad menor si se utiliza líquido oral (99. 8%) con VPP de 90%. n En poblaciones con baja prevalencia de VIH, la cantidad de falsos positivos es de 2 a 6 veces mayor con prueba de saliva que con sangre total Dra. Torres-Escobar

n n El diagnóstico de infección por VIH requiere de pruebas con alto grado de certeza en sus resultados. La correlación entre los resultados y la clínica, es obligatoria en la interpretación de las pruebas. El pronóstico de los pacientes con VIH ha mejorado, sin embargo, las complicaciones y muertes afectan con alta frecuencia a pacientes diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. Debe hacerse a todas las embarazadas, DM, TB, VHC, VHB Dra. Torres-Escobar

DAR LA INFORMACION EXAMEN VOLUNTARIO CONFIDENCIAL NEGATIVO PRACTICAS SEXUALES POSITIVO TODA LA INFORMACION PARA LA TOMA DE DECISIONES Dra. Torres-Escobar

Tratamiento

Recordemos: Los antirretrovirales SOLO evitan la replicacion viral Dra. Torres-Escobar

Saquinavir Fosamprenavir Lopinavir Tipranavir Darunavir Ritonavir Inhibidores de CCR 5 Maraviroc Raltegravir Elvitegravir Dolutegravir Inhib de integrasa Inhib de Fusión Enfuvirtide Inhibidoresde proteasa Inhibidores de Transcriptasa Reversa nucleósidos y no nucleosidos Etravirina Efavirenz Nevirapina Rilpivirina Zidovudina Lamivudina Tenofovir Emtricitabina Abacavir Dra. Torres-Escobar

MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO Dra. Torres-Escobar

Dra. Torres-Escobar

Todas las infecciones deben ser tratadas No hay porqué referir a los pacientes Dra. Torres-Escobar

Cambio de panorama Dra. Torres-Escobar

El tratamiento como prevención Dra. Torres-Escobar

Dra. Torres-Escobar

PREVENCIÓN

Metas de prevención TS UDI Mu HSH EMBARAZADAS Dra. Torres-Escobar s ne e v o j s jere

La transmisión envuelve relaciones serodiscordantes…. . Negativa Positivo T R A ART reduce CV Reduce infectividad Dra. Torres-Escobar P E r P Profilaxis con ART aborta infecciones potenciales

Sistémica Tópica o microbicidas P E r P Dra. Torres-Escobar

¿Qué nos dice la investigación de Pr. EP? CAPRISA 004 i. Pr. Ex FEM-Pr. EP TDF 2 Participantes Mujeres Heterosexuales HSH y mujeres trans Mujeres Heterosexuales Mujeres y hombres Heterosexuales Tipo de Pr. EP tenofovir gel (vaginal) Coital Truvada diario Reducción del riesgo de VIH TOTAL Uso Consistente Seguridad Dra. Torres-Escobar 39% 44% 0% 63% 54% 73% - 78% • Diarrea • Nausea • Cefalea • Disminución función renal y DMO • Resistencia • Sin problemas • Nausea • Vomito • Mareo www. avac. org 37

FDA approves TRUVADA as Pr. EP in July 2012 Dra. Torres-Escobar

INDICACIONES DEL CDC PARA Pr. EP Evaluación de riesgo real Diagnóstico en cuanto se inicie No darlo por más de 90 dias Valorar seguridad Fortalecer adherencia Monitoreo clínico Dra. Torres-Escobar

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN

¿Uso de la PPE? Beneficios de la PPE Riesgos Tiempo exposición Dra. Torres-Escobar

Evaluar riesgo • • • Tipo de exposición. Factores que aumenten el riesgo Sexo receptivo/insertivo, anal, vaginal, úlceras vaginales • Número de personas compartiendo jeringas • Tipo de accidente, profundidad , fuente Dra. Torres-Escobar

85% Sexual 70% heterosexual Dra. Torres-Escobar

Dra. Torres-Escobar

Carga viral antenatal 1. 2. La carga viral materna antes del nacimiento determina el porcentaje de transmisión vertical, así: Carga viral materna en copias/ml Porcentaje de transmisión vertical Sin Tx ARTV Con Tx ARTV <1000 5% 1% 1000 a 9999 15% 7% >10 000 37% 18% El gradiente de transmisión vertical por carga viral materna se atenua con el tratamiento antirreroviral. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology. 18(2): 126 -135, June 1, 1998 Dra. Torres-Escobar

ACCIDENTES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Dra. Torres-Escobar

Dra. Torres-Escobar

RIESGO DE EXPOSICION VIH EXPOSICIÓN n PERCUTANEA 0. 3% (95% [CI] = 0. 2%--0. 5%) n EXPOSICION A MUCOSAS 0. 09% (95% CI = 0. 006%--0. 5%) n NINGUNO EN MEMBRANAS INTEGRAS Dra. Torres-Escobar Updated U. S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

Rechazo? Atención Especial? • Retardo en la atención • Pruebas innecesarias • Solicitud de materiales y equipos especiales • Referencia • Negación Dra. Torres-Escobar

CONSIDERAR A TODOS LOS PACIENTES COMO POTENCIALMENTE INFECTANTES Y NO DISCRIMINAR A LOS (+)

Dra. Torres-Escobar

Dra. Torres-Escobar

• • • Lavese “Ordeñese” Informe de inmediato (características, Fx de riesgo) Detección basal, 3, 6 y 12 meses PPE si es necesaria TRATAMIENTO EN LAS 24 HORAS SIGUIENTES • PREFERIBLE INICIO 1 -2 HORAS POSTERIOR • 4 SEMANAS Dra. Torres-Escobar

Post exposición ocupacional : n Uso de régimen de 3 drogas q n estado de la fuente, y tipo de exposición Circunstancias especiales q q q Reporte tardio Desconocimiento de las circunstancias /persona fuente Embarazo en la expuesta Resistencia del virus fuente Toxicidad de los regimenes de PPE Dra. Torres-Escobar

Nuevas metas para 2020 en testeo, tratamiento del VIH y supresión viral. La construcción de la cascada del continuo de atención al VIH y tratamiento en América Latina q q q 90 % proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico Incrementar al 90 %aquellas con TAR 90 % en tratamiento tenga carga viral suprimida. Dra. Torres-Escobar

Recordemos que en nuestra manos está el apoyar a las personas que viven con. VIH y así lograr el éxito médico y de vida esperado dratorrese@gmail. com Dra. Torres-Escobar

Gracias por su atención ITE